乳腺超声规范化诊疗指南2025

乳腺超声规范化诊疗指南2025一、乳腺超声检查适应证与筛查推荐（一）适应证1.乳腺相关症状评估：乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳腺皮肤异常、可触及乳腺肿块/腋窝肿块的定性与定位诊断。2.高危人群筛查：BRCA1/BRCA2基因突变携带者、一级亲属乳腺癌家族史（发病年龄≤50岁）、既往乳腺不典型增生/小叶原位癌病史、胸部放疗史（放疗年龄＜30岁），建议每年1次乳腺超声筛查，联合乳腺X线检查可提高检出率。3.一般人群筛查：中国女性乳腺密度普遍高于欧美女性，40~44岁一般风险人群推荐每年1次乳腺超声联合乳腺X线检查；45~69岁推荐每1~2年1次联合筛查；＞70岁推荐每2年1次筛查，单独乳腺超声适用于乳腺密度＞BI-RADS3级（致密型乳腺）人群的补充筛查，检出敏感度可达85%~92%，显著高于单独乳腺X线检查的68%~74%。4.术前分期与定位：已确诊乳腺癌患者术前评估肿瘤大小、多灶性/多中心性病变、腋窝淋巴结状态，引导穿刺活检定位。5.治疗后随访：新辅助化疗疗效评估、保乳/全切术后随访、假体植入术后评估，每6~12个月1次常规超声检查。6.孕期/哺乳期乳腺评估：避免电离辐射，为首选影像学检查方法。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括乳腺皮肤急性破损、感染性病灶（需消毒后操作）。二、乳腺超声检查操作规范化要求（一）设备条件1.探头选择：采用线阵高频探头，中心频率≥10MHz，对于乳腺体积较大、位置较深（距皮肤＞3cm）的病变，可联合5~8MHz凸阵探头评估深部病灶范围，避免漏诊。2.预设条件：采用乳腺专用预设，深度调整为病变完全显示且不超过屏幕2/3，焦点置于病变深度位置，动态范围40~60dB，增益调整至脂肪组织呈均匀低回声，纤维组织呈线状高回声。3.彩色多普勒设置：脉冲重复频率（PRF）设置为500~1000Hz，壁滤波≤50Hz，避免伪像干扰微小血流显示。（二）患者体位与扫查顺序1.体位：常规取仰卧位，双臂上举外展，充分暴露双侧乳腺及腋窝，乳腺外侧病变可加用侧卧位辅助扫查，避免乳腺组织移位遮挡。2.扫查顺序：推荐采用放射状扫查联合反放射状扫查，从乳腺外周向乳头方向逐区扫查，覆盖所有象限（外上、外下、内上、内下）、乳晕区、乳腺尾叶及同侧腋窝，扫查重叠范围≥1/3探头宽度，避免漏扫；对于可触及肿块，需沿纵横轴交叉扫查确认大小与位置。（三）报告书写规范报告必须包含以下核心内容：双侧乳腺分型（根据乳腺腺体与脂肪比例分为：脂肪型＜25%腺体、散在纤维腺体型25%~50%腺体、不均匀致密型50%~75%腺体、极度致密型＞75%腺体）、病灶的位置（象限+时钟定位+距乳头距离）、大小（三维径线：长×宽×厚）、声像图特征描述、BI-RADS分类、诊断建议。三、乳腺病变超声征象评估规范（一）病灶基本特征评估1.形状：分为椭圆形、圆形、不规则形，研究显示不规则形诊断乳腺癌的特异度为88%，阳性预测值（PPV）为79%。2.方位：分为平行于皮肤（宽＞高）、不平行于皮肤（高＞宽），不平行方位诊断乳腺癌的敏感度为66%，特异度为94%。3.边缘：分为清晰、模糊、成角、微小分叶、毛刺，成角/毛刺征诊断乳腺癌的特异度可达96%。4.边界：分为光整、不光整，边界不光整提示恶性风险显著升高。5.内部回声：分为无回声、低回声、等回声、高回声、混合回声，不均匀低回声是恶性病变最常见的回声表现，占比约78%。6.后方回声特征：分为增强、不变、衰减，后方回声衰减诊断恶性的特异度为95%。7.钙化：分为微钙化（≤1mm）、粗钙化（＞1mm），病灶内微钙化是乳腺癌的特征性表现，PPV可达72%，分布类型分为簇状、线样、段样、散在，簇状/段样微钙化恶性风险＞60%。8.血流特征：Adler半定量分级：0级（无血流）、Ⅰ级（1~2个点状血流）、Ⅱ级（3~4个点状血流或1条较长血管）、Ⅲ级（≥5个点状血流或2条以上较长血管），恶性病灶Ⅱ~Ⅲ级血流占比约75%，良性病灶仅为18%。9.周围组织改变：包括Cooper韧带牵拉、皮肤增厚/凹陷、胸壁浸润，胸壁浸润提示肿瘤分期≥T4，诊断准确率约90%。（二）特殊病变评估要点1.乳头溢液：超声需重点观察乳腺导管扩张程度、导管内有无实性占位，乳头状瘤是病理性溢液最常见的良性病变，占比45%，导管内癌占比约8%，超声对导管内病变的检出敏感度可达82%。2.腋窝淋巴结：正常淋巴结结构为皮髓质分界清晰，门部回声居中，淋巴结评估要点：长短径比（L/S）＜2、皮质增厚＞3mm、门部回声消失/变形、内部微钙化/坏死，上述征象提示转移风险，L/S＜2联合皮质增厚＞3mm诊断转移的敏感度为85%，特异度为92%。3.假体植入术后：需完整评估假体包膜、假体内部、乳腺实质，明确是否存在包膜挛缩、假体破裂、硅胶肉芽肿，硅胶肉芽肿表现为不规则低回声伴后方回声衰减，超声检出假体破裂的敏感度可达93%。4.新辅助化疗后：需在化疗前、每2周期化疗后、手术前分别测量肿瘤最大径，评估疗效，采用实体瘤疗效评价标准（RECIST），超声评估肿瘤大小的一致性与MRI相当，组内相关系数（ICC）为0.92。四、乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类规范本指南采用美国放射学会（ACR）BI-RADS5版结合中国女性乳腺病变流行病学调整分类标准，具体如下：1.BI-RADS0：评估不完全，需要进一步影像学检查，包括：致密型乳腺遮挡病灶、术后瘢痕改变需结合其他检查、初次检查发现可疑病变需对比旧片，占临床报告比例约3%~5%。2.BI-RADS1：阴性，超声未见异常病变，恶性概率≈0%，推荐常规筛查间隔。3.BI-RADS2：良性病变，恶性概率≈0%，包括：单纯囊肿、脂肪瘤、乳腺积乳囊肿、稳定的术后改变、假体、明确诊断的纤维腺瘤，推荐1~2年随访。4.BI-RADS3：可能良性病变，恶性概率≤2%，包括：不可触及的直径＜1cm的复杂囊肿、直径＜1cm的可疑纤维腺瘤、首次发现的不对称性局灶性腺体增厚，推荐6个月随访，随访2年无进展可downgrade为BI-RADS2，随访增大升级分类。5.BI-RADS4：可疑恶性病变，恶性概率2%~95%，进一步细分：4A：低度可疑恶性，恶性概率2%~10%，包括：直径1~2cm的不典型纤维腺瘤、可疑脓肿、复杂肿块，建议组织学活检。4B：中度可疑恶性，恶性概率11%~50%，包括：边缘部分浸润的实性肿块、纤维腺瘤伴部分征象不典型，建议组织学活检。4C：高度可疑恶性，恶性概率51%~94%，包括：形态不规则、边缘毛刺的实性肿块、簇状微钙化，建议组织学活检。6.BI-RADS5：高度提示恶性，恶性概率≥95%，包括：符合恶性征象的典型乳腺癌表现，建议积极临床干预。7.BI-RADS6：已活检证实为恶性，用于活检确诊后、治疗前的评估记录。五、不同乳腺病变的诊断与处理建议（一）良性病变1.纤维腺瘤：声像图表现：椭圆形、平行方位、边缘清晰、包膜完整、内部回声均匀、后方回声无改变，可有侧方声影，血流多为0~Ⅰ级。处理：BI-RADS3、直径＜1cm者随访观察；直径＞2cm、生长速度每年增大＞20%、患者有手术意愿者行手术切除或微创旋切，术后病理确诊。2.乳腺囊肿：单纯囊肿：声像图表现无回声、后方回声增强、边缘清晰，BI-RADS2，恶性概率0，无需处理，定期随访；复杂囊肿（囊壁增厚＜1mm、内部均匀低回声无分隔）BI-RADS3，恶性概率＜1%，可穿刺抽液或随访；混合囊肿（囊内实性成分、分隔增厚＞1mm）BI-RADS4A，需活检排除恶性。3.乳腺导管内乳头状瘤：声像图表现：乳晕区导管扩张，导管内低回声结节，形态规则，血流多为Ⅰ~Ⅱ级，约10%~15%合并恶变，处理推荐手术切除病变导管，病理确诊。4.乳腺增生症：声像图表现：双侧腺体结构紊乱，回声不均匀，可伴多发囊肿，BI-RADS2，处理：对症治疗，每年随访1次，合并局限性不对称增厚需活检排除癌变。（二）恶性病变1.原位癌：导管原位癌（DCIS）声像图表现：导管内微钙化、不规则低回声区、局部导管扩张，约15%~20%DCIS仅表现为微钙化，超声检出敏感度约78%，处理：手术切除，根据分期选择保乳或全切，前哨淋巴结活检。小叶原位癌（LCIS）多无典型超声征象，常为活检偶然发现，处理：临床随访或预防性切除。2.浸润性癌：典型声像图表现：形状不规则、方位不平行、边缘毛刺/成角、内部不均匀低回声、后方回声衰减、内部微钙化，血流多为Ⅱ~Ⅲ级，腋窝可伴转移淋巴结，超声诊断浸润性乳腺癌的准确率可达88%~95%。处理：根据TNM分期选择新辅助化疗+手术+辅助治疗，术前超声评估肿瘤大小、淋巴结状态指导分期。3.特殊类型乳腺癌：黏液癌：声像图表现：椭圆形、边界清晰、高回声/混合回声、后方回声增强，易误诊为良性，恶性概率约90%以上，需穿刺活检确诊，预后较好。炎性乳腺癌：声像图表现：皮肤弥漫性增厚＞2mm、腺体回声弥漫性紊乱、皮肤淋巴管扩张，可无明确肿块，临床结合皮肤红肿胀痛诊断，属于T4d，预后差。乳头Paget病：早期超声可无异常，晚期伴乳腺肿块时可见对应恶性征象，处理需结合乳头病理活检确诊。六、乳腺超声引导下操作规范化（一）超声引导下穿刺活检适应证：BI-RADS4~5类病变、BI-RADS3类病变患者要求活检、随访增大的BI-RADS3类病变。禁忌证：严重凝血功能障碍（INR＞3.0、血小板＜50×10^9/L）、无法耐受操作、乳腺急性感染未控制。操作规范：1.术前常规行凝血功能、血常规检查，签署知情同意书。2.患者取仰卧位，消毒铺巾，局部浸润麻醉，采用14~16G自动活检枪，进针路径避开血管、乳头，获取≥3条合格组织样本，样本固定后送检病理。3.术后压迫止血15~30分钟，观察无出血后嘱患者24小时避免剧烈活动。诊断准确率：超声引导下空芯针穿刺活检诊断乳腺病变的准确率可达94%~98%，灵敏度97%，特异度99%，并发症发生率＜1%，主要为出血、血肿。（二）术前定位适应证：不可触及的乳腺病变、保乳术前病灶定位、前哨淋巴结定位。操作规范：超声引导下将定位针置于病灶边缘，或注入亚甲蓝标记，定位后立即手术，定位准确率可达99%，避免切除范围不足或过度切除。（三）囊肿抽吸治疗适应证：有症状的大囊肿（直径＞3cm）、疼痛明显的囊肿，操作：超声引导下抽吸囊液，囊液浑浊血性需送细胞学检查，复发者可重复抽吸。七、乳腺超声新技术临床应用规范（一）彩色多普勒超声常规用于评估病灶血流，鉴别良恶性，对于直径＜1cm的病灶，血流特征的诊断价值有限，需结合形态学征象。（二）弹性成像包括应变式弹性成像与剪切波弹性成像，应变式弹性成像采用5分法评分：1分（病灶整体软，变形大）、2分（病灶大部分软，部分硬）、3分（病灶中心硬，周边软）、4分（病灶整体硬，无变形）、5分（病灶及周边组织硬），≥4分提示恶性，诊断敏感度85%，特异度88%；剪切波弹性成像以病灶最大弹性模量值＞60kPa为恶性临界值，诊断准确率可达91%，可用于BI-RADS3~4A类病变的再分层，减少不必要活检。（三）超声造影经静脉注入微泡造影剂，评估病灶微血管灌注特征，恶性病灶多表现为快进快出、不均匀增强、周围放射状增强，良性病灶多表现为慢进慢出、均匀增强，对于鉴别囊实性病变、评估新辅助化疗疗效、前哨淋巴结显影具有较高价值，诊断隐匿性乳腺癌的敏感度可达89%，适用于常规超声性质不明确的病变。（四）人工智能（AI）辅助诊断基于深度学习的AI辅助诊断系统对乳腺超声病变良恶性鉴别准确率可达90%~92%，与高年资医师诊断准确率相当，可辅助低年资医师提高诊断一致性，降低漏诊率，目前推荐作为辅助工具，不替代医师诊断。（五）自动全乳容积超声（ABUS）适用于大规模群体筛查，可获得全乳容积图像，标准化扫查减少漏诊，对于致密型乳腺筛查，检出乳腺癌的敏感度比手动超声高6%，缺点是检查时间较长，成本较高，推荐用于高危人群批量筛查。八、质量控制与随访要求（一）质量控制1.设备质控：探头每6个月进行一次性能检测，频率分辨率、穿透力符合要求，图像存储清晰，可调取复查。2.医师资质：从事乳腺超声检查医师需经过至少3个月专科培训，完成≥100例乳腺病变诊断学习，每年完成不少于50例乳腺穿刺操作，定期参加阅片培训，提高诊断一致性。3.诊断一致性质控：要求乳腺病变BI-RADS分类的组内一致性Kappa值≥0.75，组间一致性Kappa值≥0.7，不合格者需重新培训。（二）随访要求1.BI-RADS3：第6、12、24个月随访，无变化改为BI-RADS2，病灶最大径增大＞20%或出现新的恶性征象，升级分类并行活检。2.BI-RADS4~5：活检后良性病变，6个月随访，确认稳定可延长随访间隔；活检恶性病变转临床治疗。3.乳腺癌术后：2年内每6个月随访1次，2~5年每年随访1次，5年以上每2年随访1次，随访内容包括双侧乳腺、腋窝超声，必要时联合其他检查。九、特殊人群诊疗推荐1.育龄期女性：妊娠、哺乳