湿疹规范化诊疗指南2025

湿疹规范化诊疗指南2025一、术语与定义1.湿疹（eczema）：由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，瘙痒剧烈，易反复发作。本指南所指湿疹包含特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）中符合湿疹表现的亚型，不包括接触性皮炎症候群的特殊类型湿疹。2.Dryskin（干性湿疹）：又称乏脂性湿疹，主要因皮肤水分脱失、皮脂分泌减少、干燥，表皮及角质层出现细裂纹，皮肤呈淡红色，裂纹处红色更明显，多见于老年皮肤干燥者，好发于冬季小腿伸侧。3.钱币状湿疹：边界清楚，呈圆形或类圆形钱币状斑片，直径1~3cm，急性期红肿渗出明显，慢性期肥厚苔藓化，好发于四肢、背部，瘙痒显著。4.特应性湿疹：即特应性皮炎，属于湿疹的特殊亚型，具有家族特应性病史，伴血清IgE升高、外周血嗜酸性粒细胞升高，临床以反复发作的湿疹样皮损、剧烈瘙痒为核心表现。根据2024年中国皮肤病性病流行病学调查数据，我国18岁以下人群湿疹患病率为18.02%，成人患病率为7.42%，约40%的患者存在诊疗不规范问题，包括过度使用糖皮质激素、未坚持基础保湿、错误停用药物等，显著增加慢性复发风险，因此制定本规范化诊疗指南。二、诊断与分类（一）临床诊断核心依据湿疹诊断需结合病史、临床表现、皮肤体格检查三项核心内容，辅助检查用于排除鉴别诊断，不作为确诊必需条件：1.病史采集：需明确①瘙痒程度（采用数字疼痛评分法NRS，0~10分，≥4分提示中度瘙痒）；②发作时间（急性<4周，亚急性4~12周，慢性≥12周）；③诱发因素（如干燥、接触过敏原、感染、精神压力、饮食刺激等）；④既往特应性病史（过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎）及家族特应性病史；⑤既往治疗史及疗效。2.体格检查：重点观察皮损分布、形态、渗出情况、苔藓样变程度：急性期表现为红斑基础上的密集针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时出现水疱，融合成片，边界不清，搔抓后出现糜烂、明显渗出；亚急性期红肿渗出减轻，皮损以小丘疹、鳞屑、结痂为主，仅见少量丘疱疹及糜烂；慢性期皮损增厚、粗糙，呈苔藓样变，伴色素沉着或色素减退，周围散在少数丘疹、丘疱疹。3.辅助检查指征与结果判读：变应原检测：仅用于怀疑存在明确外源性诱因、常规治疗控制不佳的患者，不推荐作为常规筛查项目。皮肤点刺试验阳性预测值为35%~40%，血清特异性IgE检测阳性预测值为40%~50%，检测结果需结合临床暴露史判读，单纯检测阳性不能确诊过敏原。2024年欧洲变应性反应与临床免疫学会（EAACI）指南指出，湿疹患者对尘螨过敏的阳性率约为28%，对花粉过敏为16%，对食物过敏在儿童患者中约为18%，成人仅为5.2%。真菌镜检/培养：用于鉴别手足部位的体癣，体癣多呈单侧环状分布，边缘隆起有鳞屑，真菌镜检阳性率可达85%以上，湿疹真菌检查阴性。皮肤斑贴试验：用于鉴别接触性皮炎，怀疑手部湿疹、肛周湿疹等与接触物相关时进行，阳性结果提示对对应物质接触致敏，需结合临床接触史确认。国内多中心研究显示，慢性手部湿疹患者斑贴试验阳性率为62.3%，最常见致敏原为镍、铬、防腐剂、香料。皮肤活检：仅用于临床表现不典型、怀疑皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样肉芽肿）等疾病、长期治疗无效的患者，湿疹病理表现为表皮海绵水肿、棘层肥厚、真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，慢性期可见表皮角化过度、角化不全。（二）严重程度分级临床推荐采用EASI评分（湿疹面积和严重程度指数）结合瘙痒NRS评分进行分级，适合临床操作：1.轻度：EASI评分<3分，瘙痒NRS<4分，皮损局限，不影响日常活动与睡眠；2.中度：EASI评分3~16分，瘙痒NRS4~7分，皮损泛发，轻度影响日常活动与睡眠；3.重度：EASI评分>16分，瘙痒NRS>7分，皮损广泛，严重影响日常活动与睡眠。（三）临床分类1.按病程分类：急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹；2.按发病部位分类：手部湿疹、乳房湿疹、外阴肛周湿疹、小腿湿疹等；3.按特殊临床形态分类：乏脂性湿疹、钱币状湿疹、皲裂性湿疹、自身敏感性湿疹、感染性湿疹等。三、鉴别诊断1.接触性皮炎：急性接触性皮炎多有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后多在1~2周内痊愈，斑贴试验可明确致敏原；湿疹多无明确单一接触史，边界不清，易反复发作。2.体癣：皮损多呈环状，边缘有丘疹、鳞屑，中央趋于消退，真菌镜检阳性可明确鉴别。3.银屑病：典型皮损为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血，组织病理可见表皮角化过度伴角化不全，Munro微脓肿，可资鉴别。4.蕈样肉芽肿：慢性顽固性湿疹样皮损，对常规治疗反应差，可伴发热、淋巴结肿大，组织病理可见亲表皮现象、Pautrier微脓肿，免疫组化可见克隆性T细胞，可明确鉴别。5.疥疮：好发于皮肤薄嫩部位（指缝、腕部、下腹部、外阴），瘙痒夜间加重，可找到疥虫隧道，镜检可查到疥螨或虫卵，同居者多有相同病史，可鉴别。四、基础治疗基础治疗是所有湿疹治疗的核心，贯穿疾病全程，其重要性高于药物治疗，约30%轻度湿疹患者仅通过基础治疗即可获得完全缓解。1.皮肤屏障修复与保湿：原则：每日坚持使用保湿剂，推荐使用不含香料、防腐剂、酒精的医学护肤品，避免刺激性成分加重皮肤损伤。正常皮肤角质层含水量为10%~20%，湿疹患者角质层含水量多<10%，经皮水分丢失（TEWL）较健康人升高2~3倍，长期规律保湿可使TEWL下降40%以上，显著降低复发频率。使用方法：每日使用1~2次，洗浴后3分钟内使用效果最佳，涂抹时轻轻按摩至完全吸收，用量足够：成人每周保湿剂用量推荐≥100g，儿童每周≥50g，面部单次用量约1元硬币大小，躯干四肢单次用量约5个一元硬币大小。选择建议：干性皮肤选择软膏、乳膏剂型，油性皮肤选择凝胶、乳液剂型，乏脂性湿疹冬季优先选择封闭性好的软膏剂型。2.诱发因素规避：环境因素：规避高温、干燥环境，冬季室内湿度维持在40%~60%，夏季避免长时间出汗刺激皮损，避免接触尘螨、花粉等明确致敏原，定期清洗床上用品，避免接触毛绒玩具、地毯等积尘物品。生活习惯：避免过度洗浴，急性期每日1次温水洗浴即可，水温控制在32~37℃，每次洗浴时间5~10分钟，避免使用肥皂、沐浴露等碱性清洁产品，推荐使用弱酸性温和清洁剂；避免搔抓、摩擦皮损，修剪指甲，瘙痒发作时可通过拍打、冷敷缓解；穿着宽松纯棉衣物，避免羊毛、化纤材质直接接触皮肤。饮食与精神：仅对明确经食物激发试验确认的食物进行规避，不推荐盲目忌口，盲目忌口可导致儿童患者营养不良发生率升高15%；避免饮酒、辛辣刺激食物；精神压力是湿疹加重的重要诱因，约62%的慢性湿疹患者存在焦虑抑郁状态，需注意情绪调节，严重者可联合心理干预。感染防控：金黄色葡萄球菌定植是湿疹加重、复发的独立危险因素，湿疹患者皮损金黄色葡萄球菌定植率可达70%~90%，健康人仅为5%~10%，日常需注意皮肤清洁，避免皮肤破损，对于反复感染的患者，可定期使用葡萄糖酸氯己定溶液洗浴，减少细菌定植。五、药物治疗（一）外用药物治疗外用药物是湿疹治疗的一线方案，遵循“干对干、湿对湿”的用药原则：急性期渗出明显优先选择溶液湿敷，亚急性/慢性期选择乳膏、软膏。1.外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids,TCS）：地位：仍是目前湿疹控制的一线首选药物，规范使用安全性良好，严重全身不良反应发生率<0.1%，避免滥用和过度恐惧不规范停药两个极端。分级与选择：根据效力分为弱效、中效、强效、超强效四级，遵循从低到高选择原则，根据部位、严重程度调整：弱效：氢化可的松乳膏（1%）、地奈德乳膏（0.05%），适用于面部、颈部、外阴等薄嫩部位，轻度湿疹，以及儿童患者，疗程连续不超过4周；中效：糠酸莫米松乳膏（0.1%）、丙酸氟替卡松乳膏（0.05%），适用于躯干四肢的中度湿疹，疗程连续不超过8周；强效：卤米松乳膏（0.05%）、哈西奈德乳膏（0.1%），适用于慢性肥厚性皮损、掌跖部位湿疹，疗程连续不超过12周，缓解后可改为间歇维持；超强效：丙酸氯倍他索乳膏（0.05%），仅用于重度肥厚性局限性皮损，连续使用不超过2周，避免大面积使用。给药方法：渗透性与涂抹厚度无关，均匀覆盖皮损即可，过量使用不会增加疗效，反而增加全身吸收风险；推荐“阶梯减量方案”：控制阶段每日1次，皮损完全消退后改为隔日1次维持2周，再改为每周2次维持4周，可减少复发率，较突然停药复发率降低35%左右。2.外用钙调磷酸酶抑制剂（topicalcalcineurininhibitors,TCI）：代表药物：他克莫司软膏（0.03%、0.1%）、吡美莫司乳膏（1%），此类药物无糖皮质激素的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，适合长期维持治疗。适用范围：①薄嫩部位（面部、颈部、腋下、外阴、腹股沟）湿疹；②对激素治疗抵抗的慢性湿疹；③长期使用激素出现不良反应的患者；④间歇性维持治疗减少复发。0.03%他克莫司适用于2岁以上儿童，0.1%适用于成人，吡美莫司适用于轻中度皮损。不良反应：用药初期约20%~40%患者会出现局部轻度烧灼感、瘙痒、红斑，多在1~2周后逐渐耐受，可从小面积开始使用，逐渐增加范围，或用药前先冷敷缓解不适。维持方案：慢性反复发作性湿疹，控制症状后每周2次外用他克莫司软膏维持6个月，可使1年复发率从68%降至32%，优于安慰剂。3.外用磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：代表药物：克立硼罗软膏（2%），2022年获批用于3月龄以上儿童及成人湿疹，属于非激素外用药物，安全性良好，不良反应以轻度局部刺激为主，发生率约10%。适用范围：轻中度湿疹，尤其适合儿童患者、薄嫩部位皮损的长期维持治疗，临床研究显示，2%克立硼罗软膏治疗轻中度湿疹，总体有效率为58%，优于安慰剂的32%。4.其他外用药物：氧化锌软膏：收敛保护皮肤，适用于急性期轻度渗出的亚急性湿疹、婴儿湿疹，安全性高，无明显不良反应；外用抗菌药物：莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，仅用于明确有细菌感染的湿疹，不推荐常规预防性使用；止痒剂：1%薄荷脑软膏、1%樟脑软膏，可缓解轻度瘙痒，适合辅助治疗。湿敷用药：3%硼酸溶液、0.9%氯化钠溶液，用于急性期渗出明显的皮损，每日2~3次，每次15~20分钟，渗出减少后停用。（二）系统药物治疗系统药物用于中度以上湿疹、外用药物控制不佳的患者，以控制瘙痒、控制炎症、减少复发为目标。1.抗组胺药物：作用：拮抗组胺介导的瘙痒炎症反应，改善瘙痒，减少搔抓对皮肤屏障的进一步破坏，第一代抗组胺药物有镇静作用，可帮助改善夜间瘙痒影响睡眠的情况，第二代抗组胺药物镇静作用弱，适合白天使用。使用推荐：对于瘙痒明显影响生活睡眠的患者，常规使用抗组胺药物，优先选择第二代非镇静抗组胺药物（氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd、依巴斯汀10mgqd等），夜间瘙痒严重者可联合第一代抗组胺药物（氯苯那敏4mgqn、酮替芬1mgqn），疗程根据瘙痒控制情况调整，症状缓解后即可停药，慢性反复发作患者可维持用药至病情稳定。注意事项：2岁以下儿童不推荐常规使用第一代抗组胺药物，驾驶员、高空作业人员避免使用镇静类抗组胺药物。2.糖皮质激素：使用原则：严格限制使用指征，不推荐常规长期系统使用糖皮质激素，仅用于①重度湿疹急性期泛发性发作、其他药物控制不佳；②严重水肿、渗出明显，短期使用快速控制症状。用法用量：推荐醋酸泼尼松0.5mg/(kg·d)，晨起顿服，使用1~2周症状控制后逐渐减量停药，总疗程不超过3周，避免长期使用导致的不良反应，减停过程中需配合外用药物、免疫抑制剂衔接，避免反跳。禁忌症：感染活动期、严重糖尿病高血压、消化道溃疡等患者禁用。3.免疫抑制剂：适用范围：重度难治性慢性湿疹，常规治疗无效、糖皮质激素不能耐受或减量反跳的患者，需在严密监测不良反应下使用。常用药物：环孢素：剂量3~5mg/(kg·d)，分2次口服，起效快，一般1~2周即可起效，症状控制后逐渐减量至最低维持剂量，疗程不超过1年，用药期间需监测血压、肾功能、肌酐，不良反应发生率约为20%，主要为高血压、肾毒性、多毛，停药后多可恢复，Meta分析显示，环孢素治疗重度难治性湿疹，有效率可达75%以上。甲氨蝶呤：每周7.5~15mg，口服或静脉给药，疗程可持续数月，用药期间需监测血常规、肝功能，不良反应主要为骨髓抑制、肝损伤，补充叶酸可减少不良反应发生。硫唑嘌呤：剂量1~2mg/(kg·d)，分2次口服，起效较慢，一般需要4~6周起效，用药前建议检测TPMT酶活性，预测骨髓抑制风险，监测血常规、肝功能。4.生物制剂：目前国内获批用于中重度特应性湿疹（特应性皮炎）的生物制剂包括度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13单抗）、达必妥、特诺雅（抗IL-23单抗）等，其中度普利尤单抗临床证据最充分，2024年中国III期临床研究显示，治疗16周后，EASI-75应答率可达78.1%，显著高于安慰剂的27.5%，瘙痒缓解率达65%以上。适用范围：中重度慢性湿疹，尤其是特应性湿疹，常规外用药物、系统免疫抑制剂控制不佳，或不能耐受免疫抑制剂治疗的患者，长期使用安全性良好，严重不良反应发生率<2%，常见不良反应为注射部位反应、结膜炎，多为轻度可耐受。用法：成人初始剂量600mg皮下注射，之后每2周300mg维持，儿童根据体重调整剂量，症状控制稳定后可延长给药间隔至每3~4周一次维持治疗，减少复发。5.抗菌药物：仅用于明确有细菌感染的湿疹，表现为脓疱、脓性渗出、发热、外周血白细胞升高，可根据细菌培养药敏结果选择口服或静脉抗菌药物，不推荐常规全身使用抗菌药物预防感染。6.中医中药：中医认为湿疹病因以湿热内蕴、血虚风燥为主，急性期以清热利湿为主，可选用龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤加减，慢性期以养血祛风、润燥止痒为主，可选用当归饮子、四物消风散加减，需正规中医医疗机构辨证施治；中成药如消风止痒颗粒、润燥止痒胶囊可用于慢性湿疹辅助治疗；中药外用需避免刺激性强的药物，避免加重皮肤损伤。六、物理治疗物理治疗是湿疹治疗的重要辅助手段，适合慢性顽固性湿疹：1.窄谱中波紫外线（NB-UVB，311~313nm）：是目前治疗慢性湿疹的首选物理疗法，通过抑制皮肤炎症反应、调节免疫发挥作用，每周治疗2~3次，10~20次为一个疗程，治疗后EASI评分平均下降50%~60%，有效率约70%，不良反应轻微，主要为局部红斑、瘙痒、干燥，保湿后可缓解，长期治疗需注意皮肤光老化风险。2.UVA1：适用于急性发作的重度湿疹，尤其是水肿性渗出性皮损，穿透力强，抗炎效果好，剂量分为高剂量（100~130J/cm²）、中剂量（50~80J/cm²）、低剂量（10~20J/cm²），每周3~5次，总疗程10~15次，有效率可达80%左右。3.其他：淀粉浴、矿泉浴可缓解慢性湿疹瘙痒，改善皮肤干燥，适合辅助治疗；脉冲染料激光用于慢性湿疹增生性苔藓样皮损，可改善症状。七、特殊人群湿疹诊疗要点（一）儿童湿疹1.患病率：我国1~7岁儿童湿疹患病率约为12.9%，婴儿期（<1岁）患病率可达18.6%，儿童皮肤屏障更薄，经皮水分丢失更多，保湿为核心基础治疗。2.用药原则：优先选择弱效、中效外用糖皮质激素，避免强效、超强效激素，面部连续使用不超过2周，躯干四肢不超过4周，2岁以上可使用0.03%他克莫司软膏，3月龄以上可使用2%克立硼罗软膏，系统用药优先选择抗组胺药物，中重度患者可使用度普利尤单抗，目前已获批用于6月龄以上儿童。3.喂养指导：不推荐盲目延迟辅食添加，对怀疑食物过敏的儿童，需完善过敏原检测及食物激发试验，明确后再规避，盲目规避可导致生长发育迟缓风险升高2倍。（二）老年湿疹1.临床特点：老年湿疹多为乏脂性湿疹，好发于小腿伸侧，皮肤干燥明显，瘙痒剧烈，常因搔抓导致苔藓样变，部分患者合并糖尿病、肾病等基础疾病，瘙痒更顽固。2.诊疗要点：加强保湿，每日使用保湿剂2次，每周用量不少于150g，避免过度烫洗，外用药物可选择中效糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂，系统用药选择非镇静抗组胺药物，避免第一代抗组胺药物导致的嗜睡、跌倒风险，合并基础疾病的患者使用免疫抑制剂需更密切监测不良反应，合并皮肤干燥瘙痒可加用阿片受体拮抗剂（如纳曲酮）缓解顽固性瘙痒。（三）妊娠期/哺乳期湿疹1.基础治疗优先，