手足癣基层诊疗指南2021

手足癣基层诊疗指南2021一、定义与流行病学手足癣是皮肤癣菌侵犯掌指、趾间皮肤和趾甲引起的浅部真菌感染性疾病，其中手癣主要累及手掌、指间，足癣主要累及足跖、趾间，皮肤癣菌主要包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等，其中红色毛癣菌占比高达50%~90%，是我国手足癣最主要的致病菌。手足癣是基层医疗机构最常见的皮肤浅部真菌病，流行病学数据显示，我国人群足癣患病率达15%~33%，手癣患病率约2%~17%；全球范围内足癣患病率高达20%~25%，且呈逐年上升趋势。该病存在明显的人群与地域差异：湿热地区、高温季节患病率更高，长期穿不透气鞋袜、手足多汗、糖尿病、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂、免疫缺陷人群、运动员、煤矿工人、军人等特殊职业人群患病率显著高于普通人群，其中糖尿病患者足癣患病率是非糖尿病患者的2.5倍，复发率可达60%以上。手足癣具有传染性，主要通过直接接触患者皮损，或间接接触被污染的鞋袜、毛巾、浴盆、公共浴室地面等传播，足癣是体癣、股癣、手癣、甲癣的原发感染灶，约50%足癣患者会继发甲真菌病，还可因搔抓引发丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎等严重细菌感染，严重影响患者生活质量与健康。二、发病机制皮肤癣菌具有嗜角质特性，可通过释放角蛋白酶水解皮肤角质层的角蛋白，在角质层定植生长，引发炎症反应。当皮肤屏障受损（如足部多汗浸渍、摩擦破损、长期浸泡），或局部环境温度、湿度适宜真菌生长（pH值5~6.5是皮肤癣菌最适生长范围，多汗会导致局部湿度升高、pH值改变），真菌即可侵入角质层大量繁殖。宿主的免疫状态对发病起关键作用：免疫功能正常人群可通过固有免疫识别真菌细胞壁成分，激活炎症反应限制真菌扩散；免疫功能低下人群炎症反应调控失衡，真菌可持续侵袭，导致慢性反复发作、感染扩散。三、临床表现手足癣临床上分为水疱型、鳞屑角化型、浸渍糜烂型三型，手癣多由足癣传染而来，多数患者先有足癣，再累及单侧手部，发展为双侧。（一）足癣1.水疱型：好发于趾间、足跖及足侧缘，皮损表现为成群或散在分布的深在性小水疱，疱壁较厚不易破裂，疱液清亮，瘙痒明显，水疱干涸后可出现领圈状脱屑，水疱可融合形成多房性大疱，搔抓后易继发细菌感染出现脓疱。2.浸渍糜烂型：也称间擦型，好发于趾缝，尤以第3~4、4~5趾间多见，好发于手足多汗、长期穿不透气鞋的人群，表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，剥脱后露出潮红糜烂面甚至裂隙，渗液明显，伴有不同程度瘙痒，继发细菌感染时可伴有恶臭味，容易引发淋巴管炎、丹毒。3.鳞屑角化型：好发于足跟、足跖及足侧缘，表现为弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，纹理加深，冬季易发生皲裂，甚至出血，可伴有疼痛，瘙痒相对轻微，病程慢性，多数患者病史可达数年至数十年，该型是临床最常见的足癣类型，占比可达60%以上。（二）手癣临床表现与足癣类似，多为单侧起病，水疱型手癣好发于掌心及指侧，表现为深在水疱，瘙痒明显，干涸脱屑；鳞屑角化型手癣多见，表现为手掌皮肤增厚、粗糙、脱屑、皲裂，多累及双侧，病程慢性；浸渍糜烂型少见，多继发于足癣搔抓传染或长期浸水后，表现为指缝浸渍发白糜烂。多数手足癣患者瘙痒明显，夏季加重冬季减轻，慢性反复发作。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床诊断：根据典型临床表现结合流行病学史即可做出初步诊断：有手足多汗史、长期穿封闭鞋袜史、与手足癣/甲真菌病患者密切接触史、公共浴室洗浴史，出现上述特征性皮损即可初步诊断。2.实验室确诊：基层医疗机构常用的确诊方法为真菌镜检，该方法操作简便、快速、成本低，适合基层开展：操作方法：取皮损活动性边缘的鳞屑或疱壁，置于载玻片上，滴10%氢氧化钾溶液，盖上盖玻片，酒精灯微加热软化角质后加压镜检；结果判断：镜下发现分隔、分支的透明菌丝即可确诊，阳性率可达70%~80%；对于鳞屑角化型皮损，多次取材可提高阳性率。真菌培养适合基层用于鉴定致病菌种类，或镜检阴性但临床高度怀疑的病例，培养出皮肤癣菌即可确诊，阳性率可达80%~90%，但培养周期需1~2周，不用于快速诊断。不具备真菌检查条件的基层医疗机构，可结合典型临床表现、抗真菌试验性治疗有效做出临床诊断。（二）鉴别诊断1.湿疹：手足湿疹多对称分布，皮损呈多形性，可见红斑、丘疹、渗出、苔藓样变，边界不清，瘙痒剧烈，真菌镜检阴性，抗过敏治疗有效，可与手足癣鉴别。需要注意部分慢性湿疹可合并手足癣，临床需仔细鉴别。2.掌跖脓疱病：皮损好发于掌跖，对称分布，表现为成批出现的无菌性小脓疱，脓疱干涸后脱屑、结痂，反复发作，真菌镜检阴性，病理检查可确诊。3.剥脱性角质松解症：好发于双侧掌跖，表现为点状、片状浅表剥脱，无炎症反应，一般无瘙痒，多可自行缓解，真菌镜检阴性。4.接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后经抗过敏治疗多可痊愈，真菌镜检阴性。5.汗疱疹：好发于手掌、指侧，为深在性小水疱，伴多汗，春秋季多发，多可自行消退，真菌镜检阴性。五、治疗手足癣治疗的目标是清除致病菌、快速缓解症状、清除皮损、防止复发，基层诊疗需根据临床分型、病情严重程度、患者基础情况选择个体化方案。（一）一般治疗告知患者保持手足清洁干燥，穿透气性好的鞋袜，勤换鞋袜，不共用鞋袜、毛巾、浴盆等生活用品，避免搔抓，防止自身传染及继发感染；积极治疗其他部位的真菌病如体股癣、甲真菌病，减少传染源；对于手足多汗患者，可局部使用20%氯化铝溶液、明矾溶液收敛止汗，改善局部微环境。（二）局部药物治疗局部治疗是手足癣的一线治疗方法，适用于绝大多数初发、病灶局限的患者，具有安全性高、不良反应少、患者依从性好的优势，常用药物包括唑类抗真菌药、丙烯胺类抗真菌药，以及角质剥脱剂等，疗程一般需要2~4周，鳞屑角化型需要适当延长疗程至4~6周。1.不同分型的局部治疗方案：水疱型：选择无刺激性的溶液或乳膏剂型，可选择联苯苄唑乳膏/溶液、特比萘芬乳膏、咪康唑乳膏、酮康唑乳膏等，每日1~2次外用；水疱较大者可消毒后抽疱处理，再用抗真菌溶液湿敷。浸渍糜烂型：先给予湿敷收敛，可选用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，待渗出减少、皮损干燥后再给予抗真菌乳膏外用，避免使用刺激性大、剥脱性强的药物，防止加重糜烂。渗出控制后可先用粉剂（如咪康唑粉）干燥皮损，再外用乳膏。鳞屑角化型：无皲裂时可使用抗真菌药物联合角质剥脱剂，可选用特比萘芬乳膏、复方苯甲酸软膏、尿素软膏等，增厚明显者可先用水杨酸软膏（5%~10%）软化角质，再外用抗真菌药物，提高药物渗透性；有皲裂者可加用保湿修复的尿素维E乳膏，疗程需延长至4周以上。2.常用局部抗真菌药物分类及特点：丙烯胺类：包括特比萘芬、布替萘芬，对皮肤癣菌杀菌活性强，起效快，疗程短，治愈率达80%以上，不良反应轻微，少数患者可出现局部刺激、瘙痒、红斑，停药后可缓解。唑类：包括咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、益康唑等，为抑菌剂，疗程一般需要2~4周，耐受性好，适合多数患者，每日用药1次的联苯苄唑患者依从性更高。其他：包括阿莫罗芬、环吡酮胺，阿莫罗芬为广谱抗真菌药，渗透性好，每周1~2次用药即可；环吡酮胺对皮肤癣菌、念珠菌都有良好抗菌活性，适合合并念珠菌感染的患者。3.局部治疗注意事项：需坚持足疗程用药，不可症状缓解后自行停药，降低复发风险；若局部出现刺激反应需停药，待刺激消退后调整用药。（三）系统药物治疗系统药物治疗适用于局部治疗效果欠佳、皮损广泛、反复发作、鳞屑角化型、合并免疫功能低下的患者，基层可根据患者情况选择合适药物。1.常用药物：伊曲康唑：广谱抗真菌，对皮肤癣菌、酵母菌、霉菌都有良好抗菌活性，用法：每日100~200mg，连续服用1~2周，或采用冲击疗法：每次200mg，每日2次，连服1周，停药3周为1个疗程，手足癣一般1~2个疗程即可。伊曲康唑经肝脏细胞色素P450代谢，不良反应轻微，偶有胃肠道不适、一过性转氨酶升高，严重肝功能不全患者避免使用，用药期间需监测肝功能。特比萘芬：丙烯胺类抗真菌药，对皮肤癣菌杀菌活性强，用法：每日250mg，连续服用1~2周，不良反应轻微，主要为胃肠道不适、头痛，偶有肝功能损害，疗程短安全性好。2.系统治疗注意事项：用药前需询问患者肝功能情况，活动性肝病、严重肾功能不全患者禁用，老年患者、合并基础肝病患者需减量并监测肝功能；育龄期女性用药期间需避孕，停药后一段时间方可备孕；联合局部用药可提高治愈率，缩短疗程，减少复发。（四）联合治疗对于鳞屑角化型手足癣、反复发作性手足癣，推荐采用口服联合外用抗真菌药物治疗，口服1~2周加外用2~4周，治愈率可达90%以上，优于单一治疗，可有效降低复发率；也可采用不同作用机制的外用药物联合治疗，提高疗效。（五）继发感染的处理手足癣继发细菌感染时，首先控制细菌感染，可口服抗生素（如青霉素类、头孢类抗生素，无过敏者可选用），局部用1:5000高锰酸钾溶液湿敷，待细菌感染控制后再行抗真菌治疗；引发丹毒、蜂窝织炎者，需按感染性疾病系统治疗，足量足疗程抗生素，一般需要10~14天，同时积极治疗原发足癣，防止复发。六、特殊人群处理（一）糖尿病患者糖尿病患者手足癣患病率高，感染不容易控制，且容易继发严重细菌感染，治疗需积极控制血糖，对于中重度皮损优先选择口服联合外用抗真菌治疗，足疗程用药，治疗后定期随访防止复发，出现皮肤破溃要警惕合并坏疽，及时转诊上级医院处理。（二）妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期优先选择局部治疗，避免系统使用抗真菌药物，选择安全性高的外用药物如克霉唑、咪康唑，小面积短期使用，避免大面积长期用药，症状控制后及时停药。（三）免疫缺陷人群包括HIV感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗患者，这类患者手足癣皮损不典型，容易泛发，治疗难度大，复发率高，推荐口服联合外用抗真菌治疗，适当延长疗程，定期随访，长期维持治疗预防复发，不典型皮损及时转诊明确诊断。七、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况建议转诊上级医疗机构：1.诊断不明确，不典型皮损需要进一步做组织病理、真菌培养鉴定等检查明确诊断；2.继发严重感染如蜂窝织炎、丹毒、脓毒血症，出现全身中毒症状；3.糖尿病患者出现足癣合并皮肤溃疡、坏疽，怀疑糖尿病足；4.免疫缺陷患者合并泛发性、播散性皮肤癣菌感染；5.规范治疗无效，反复发作，需要调整治疗方案。八、预防与健康管理基层医疗机构需加强手足癣防治知识健康宣教，提高患者对疾病的认知，指导患者做好预防：1.养成良好卫生习惯，保持手足清洁干燥，出汗后及时清洁擦干，不与他人共用拖鞋、毛巾、浴巾、脚盆等生活用品，去公共浴室、游泳馆等场所避免赤脚，不使用公共拖鞋；2.穿透气性好的鞋袜，勤换鞋袜，定期对鞋袜进行清洗消毒，可采用阳光暴晒、开水烫洗等方法杀灭真菌，避免长期穿不透气的胶鞋、运动鞋；3.积极治疗自身其他部位的真菌病，如甲真菌病、体股癣，避免自身传染，家庭成员中有手足癣患者要同时治疗，避免交叉传染；4.避免诱发因素，控制手足多汗，糖尿病患者积极控制血糖，免疫病患者合理使用免疫抑制剂，提高自身抵抗力；5.对反复复发的手足癣患者，可定期外用抗真菌药物预防复发，如每周1~2次外用抗真菌药物，或每年夏季预防性用药，降低复发率。九、基层诊疗管理要点基层医疗机构是手足癣诊疗的第一线，需做好以下管理