糖尿病合并血脂异常管理指南2024

糖尿病合并血脂异常管理指南2024一、风险分层我国2024年全国慢性病及营养监测数据显示，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为12.8%，其中糖尿病患者合并血脂异常的比例达67.3%，血脂异常总体治疗率仅33.9%，达标率仅19.6%；糖尿病合并血脂异常可使动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险升高2-4倍，占糖尿病患者全因死亡的46.2%，因此规范分层管理是改善预后的核心。本指南基于2023年ESC/EAS血脂管理指南、2024年ADA糖尿病诊疗标准、《中国2型糖尿病防治指南（2023版）》最新循证证据制定，适用于国内1型、2型糖尿病合并血脂异常患者的临床管理。根据ASCVD发病风险将糖尿病合并血脂异常患者分为4层，分层标准如下：1.超高危：符合以下任一条件即为超高危：①既往确诊ASCVD，包括急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、症状性外周动脉粥样硬化性疾病；②糖尿病合并多血管床病变（即2个及以上部位动脉粥样硬化病变）；③1型糖尿病合并ASCVD或靶器官损害。超高危患者10年ASCVD事件风险≥10%。2.极高危：符合以下任一条件即为极高危：①无确诊ASCVD，但存在靶器官损害（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g、估算肾小球滤过率eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、颈动脉超声提示内膜中层厚度≥1.0mm或存在动脉粥样硬化斑块）；②无确诊ASCVD及靶器官损害，但合并≥3个主要ASCVD危险因素：年龄≥55岁、高血压、当前吸烟、BMI≥28kg/m²、早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁一级亲属发病）、HbA1c≥9%；③1型糖尿病病程≥10年无靶器官损害。极高危患者10年ASCVD事件风险为5%-10%。3.高危：糖尿病无靶器官损害，病程<10年，年龄≥40岁，合并1-2个上述ASCVD危险因素，10年ASCVD事件风险为1%-5%。4.低中危：年龄<40岁，无靶器官损害，无其他ASCVD危险因素，10年ASCVD事件风险<1%。二、血脂筛查与检测推荐1.筛查频率：新诊断的糖尿病患者需立即检测全套血脂谱，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；对于血脂达标且稳定的患者，超高危、极高危患者每6个月筛查1次，低中危患者每年筛查1次；调脂治疗调整阶段每4-8周筛查1次，评估达标情况及不良反应。2.检测要求：推荐空腹或非空腹血脂筛查均可，非空腹血脂不影响LDL-C的临床评估，适合门诊大规模筛查；对于超高危患者推荐同时检测载脂蛋白B（apoB）、脂蛋白a[Lp(a)]，每个糖尿病患者一生至少检测1次Lp(a)，用于评估ASCVD残余风险。apoB可反映循环中致动脉粥样硬化颗粒总数，比LDL-C更准确预测心血管风险，尤其适合高TG、低LDL-C的糖尿病患者。三、血脂控制目标基于最新循证证据，本指南2024版更新分层目标值如下：1.LDL-C（首要干预靶点）：①超高危患者：LDL-C目标值<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若患者基线LDL-C已经<1.4mmol/L，仍需较基线降低≥30%，最终降至<1.0mmol/L；②极高危患者：LDL-C目标值<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%；③高危患者：LDL-C目标值<2.6mmol/L（100mg/dl）；④低中危患者：LDL-C目标值<3.4mmol/L（130mg/dl）。2.非-HDL-C（次要干预靶点）：非-HDL-C=TC-HDL-C，反映所有致动脉粥样硬化脂蛋白总和，目标值较同风险分层LDL-C目标值高0.8mmol/L，即超高危<2.2mmol/L、极高危<2.6mmol/L、高危<3.4mmol/L、低中危<4.2mmol/L，尤其适用于高TG、糖尿病肾病患者。3.apoB（次要干预靶点）：超高危患者apoB<80mg/dl，极高危<100mg/dl，高危<120mg/dl。4.TG：TG正常目标值为<1.7mmol/L；当TG≥5.6mmol/L时，首要干预目标为降低TG至<5.6mmol/L，预防急性胰腺炎。5.HDL-C：目前不推荐将升高HDL-C作为独立干预靶点，男性HDL-C<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L视为ASCVD危险因素，需综合管理其他血脂指标。四、干预时机与生活方式干预1.干预时机：超高危、极高危、高危患者，一经诊断糖尿病合并血脂异常（LDL-C未达标），立即启动生活方式干预联合药物调脂治疗，无需延迟药物治疗；低中危患者可先进行3个月生活方式干预，若仍未达标再启动药物治疗。2.生活方式干预（所有患者的基础干预）：生活方式干预可降低LDL-C5%-15%，同时改善胰岛素抵抗、降低体重、减少炎症反应，可降低ASCVD风险约20%。具体推荐如下：（1）体重管理：超重肥胖患者（BMI≥24kg/m²）3-6个月内减轻体重5%-10%，最终将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；体重减轻10%可使LDL-C降低8%-15%，显著改善血脂谱。（2）膳食干预：推荐每日总热量中饱和脂肪酸占比<7%，反式脂肪酸占比<1%，减少加工红肉、油炸食品、烘焙甜点摄入；每日胆固醇摄入量<300mg，超高危患者<200mg；增加全谷物、新鲜蔬菜水果摄入，每日膳食纤维摄入达到25-30g；每周吃2-3次深海鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸；减少添加糖摄入，每日添加糖<25g；戒烟，完全戒烟可降低ASCVD风险32%，避免吸入二手烟；限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐不饮酒。（3）运动干预：推荐每周至少完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，运动时心率达到（220-年龄）×60%-70%），每周累计运动时间不短于150分钟，每次运动不少于30分钟；每周增加2次抗阻运动（器械训练、深蹲、平板支撑等），改善肌肉量和胰岛素敏感性；血糖>16.7mmol/L、合并增殖性视网膜病变、严重周围神经病变患者需调整运动方案，避免剧烈运动。五、调脂药物治疗（一）LDL-C升高的治疗（他汀类为基础一线用药）1.他汀类药物：他汀类通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，可降低LDL-C25%-50%，同时降低TC、TG，轻度升高HDL-C，可降低糖尿病患者ASCVD事件风险25%-30%，获益明确。用药推荐：中国人群对他汀的敏感性高于欧美人群，大剂量他汀不良反应发生率显著升高，因此推荐多数患者起始中等强度他汀治疗：中等强度他汀指每日剂量可降低LDL-C25%-50%，常用剂量为：阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、匹伐他汀2-4mg/d、辛伐他汀20-40mg/d、普伐他汀40mg/d、氟伐他汀80mg/d；对于基线LDL-C显著升高、能耐受他汀的患者可起始高强度他汀治疗（降低LDL-C≥50%），常用为阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20mg/d。不良反应管理：他汀常见不良反应为肝功能异常、肌病、新发糖尿病，发生率较低：约0.5%-2%患者出现肝酶升高超过3倍正常上限，停药后多可恢复；肌病发生率约0.1%-0.5%，横纹肌溶解发生率<0.01%；他汀可增加新发糖尿病风险约9%，但每治疗255例患者1年仅增加1例新发糖尿病，却可减少至少6例心血管事件，获益远大于风险，因此无需因新发糖尿病停用他汀。处理原则：用药后肝酶升高<3倍正常上限可继续用药，监测肝功能；肝酶升高>3倍正常上限或出现胆红素升高，停药观察；出现肌肉疼痛、乏力，检测肌酸激酶，肌酸激酶升高>5倍正常上限停药；他汀不耐受患者可更换其他种类他汀、小剂量间断给药，或直接换用非他汀类调脂药物。2.依折麦布：依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，可在他汀基础上额外降低LDL-C15%-20%，安全性好，无明显药物相互作用，不良反应发生率与安慰剂相当。推荐：中等强度他汀治疗不达标患者，联合依折麦布10mg/d；超高危患者可起始他汀联合依折麦布治疗，尽早达标。循证证据显示，他汀联合依折麦布可较单药他汀降低糖尿病患者ASCVD事件风险14%。3.PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9蛋白减少LDL受体降解，可在他汀联合依折麦布基础上额外降低LDL-C50%-60%，同时降低Lp(a)20%-30%，心血管获益明确。推荐：超高危、极高危患者，他汀联合依折麦布治疗4-8周后LDL-C仍未达标，立即加用PCSK9抑制剂；对于基线LDL-C≥2.6mmol/L的超高危患者，可起始三药联合治疗。现有药物包括：全人源单克隆抗体（依洛尤单抗：140mg每2周1次皮下注射，或420mg每月1次；阿利西尤单抗：75mg每2周1次，可根据血脂调整剂量）；小干扰RNA药物英克西兰：200mg第0、3个月各注射1次，之后每6个月注射1次，依从性显著优于单抗，适合长期维持治疗。循证证据：FOURIER研究显示，依洛尤单抗可降低超高危糖尿病患者主要不良心血管事件（MACE）风险15%，降低卒中风险25%；ORION研究显示，英克西兰可维持LDL-C降低52%长达1年，安全性与安慰剂相当，中国人群研究显示治疗1年后达标率可达91.7%。4.Lp(a)升高的靶向治疗：糖尿病患者Lp(a)≥180mg/dl（430nmol/L）时，ASCVD风险升高3倍，属于明确的残余风险。推荐对于Lp(a)≥180mg/dl的极高危糖尿病患者，在LDL-C达标后，加用Lp(a)靶向药物pelacarsen（反义寡核苷酸药物），可降低Lp(a)80%以上，显著降低心血管风险，2024年该药已在国内获批上市，为高Lp(a)患者提供了新的干预手段。（二）高甘油三酯血症的治疗1.分层干预：TG1.7-2.3mmol/L：首先生活方式干预；TG2.3-5.6mmol/L：生活方式干预+他汀控制LDL-C达标，LDL-C达标后TG仍≥2.3mmol/L，加用降TG药物；TG≥5.6mmol/L：立即启动降TG药物治疗，优先将TG降至<5.6mmol/L，预防急性胰腺炎。2.药物推荐：（1）高纯度二十碳五烯酸（EPA）：纯度≥90%的EPA，每日剂量4g，可降低TG20%-30%，不增加不良反应。REDUCE-IT研究显示，对于他汀治疗后TG≥2.3mmol/L的糖尿病患者，高纯度EPA可降低MACE风险25%，降低心血管死亡风险20%，获益明确，因此推荐作为他汀治疗后TG升高的极高危糖尿病患者首选用药。（2）贝特类药物：主要降低TG30%-50%，升高HDL-C5%-10%，常用非诺贝特200mg/d。循证研究显示，非诺贝特可降低糖尿病合并高TG低HDL-C患者ASCVD风险12%，降低糖尿病微血管并发症（视网膜病变进展、肾病进展）风险18%，适合合并高TG伴代谢综合征的糖尿病患者，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者禁用，不推荐与大剂量他汀联合使用，可降低肌病发生风险。普通纯度鱼油因降TG效果弱，无明确心血管获益，不推荐常规使用。六、特殊人群管理1.1型糖尿病：1型糖尿病ASCVD风险是普通人群的3倍，病程≥5年的1型糖尿病患者无论血脂基线水平如何，均推荐起始他汀类药物治疗；分层达标：合并ASCVD者LDL-C<1.4mmol/L，无ASCVD合并危险因素者LDL-C<1.8mmol/L；年轻1型糖尿病患者需充分评估风险后启动治疗，避免过度用药。2.老年糖尿病（年龄≥75岁）：对于身体功能状态良好、预期寿命>5年、无严重多器官功能不全的老年患者，仍按风险分层达标，起始从小剂量他汀开始，逐渐滴定剂量，避免大剂量他汀；对于身体衰弱、预期寿命<5年、合并多器官功能不全的患者，可适当放宽目标值，超高危患者可放宽至LDL-C<2.6mmol/L，优先保证用药安全性，避免药物不良反应对生活质量的影响。3.妊娠期糖尿病/妊娠合并糖尿病：妊娠期禁用他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂等调脂药物，避免胎儿致畸风险；备孕期女性糖尿病患者需提前3个月停用他汀类药物；妊娠期间若出现严重高TG血症（TG≥5.6mmol/L），可给予高纯度n-3脂肪酸治疗，必要时血浆置换降低TG，预防胰腺炎；产后6周复查血脂，哺乳期结束后可重启调脂药物治疗。4.糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）：糖尿病合并CKD属于超高危，LDL-C目标<1.4mmol/L；他汀根据eGFR调整剂量，依折麦布、PCSK9抑制剂无需调整剂量，安全性良好；调脂治疗可延缓CKD进展，降低终末期肾病风险15%，降低心血管风险20%，推荐尽早启动治疗。5.糖尿病合并急性胰腺炎：TG≥5.6mmol/L是急性胰腺炎的常见诱因，约12%的急性胰腺炎复发病例与糖尿病合并高TG未控制有关，发作后需立即禁食、补液、胰岛素控制血糖、低分子肝素降低TG，严重者行血浆置换快速降低TG，病情稳定后长期坚持生活方式干预+降TG药物治疗，维持TG<1.7mmol/L，预防复发。七、长期随访与综合管理1.达标监测：调脂治疗后每4-8周复查血脂谱，评估达标情况，调整治疗方案，达标后每6-12个月复查一次；每次随访监测肝肾功能、肌酸激酶，评估不良反应，若出现肌肉不适、乏力等症状及时检测肌酸激酶，排除肌病可能。2.