纤维肌痛综合征诊疗指南2023

纤维肌痛综合征诊疗指南20231定义与流行病学1.1定义纤维肌痛综合征（FibromyalgiaSyndrome,FMS）是一种以慢性弥漫性全身疼痛为核心表现，伴随睡眠障碍、疲劳、认知功能减退及多种躯体不适的中枢敏化性疾病，不属于器质性破坏性病变，也不直接危及生命，可严重影响患者生活质量。目前学界已明确FMS是中枢神经系统痛觉调节异常导致的疾病，而非单纯精神心理疾病，纠正了既往将其归为“躯体化障碍”“神经官能症”的错误认识。1.2流行病学全球范围内FMS患病率为2%~4%，患病人数超过1亿；2021年中华医学会风湿病学分会完成的中国大陆人群流调显示，FMS患病率为1.06%，据此估算国内FMS患者约1400万。患病率存在显著性别差异，女性患病率为2.18%，男性仅为0.28%，女性发病风险是男性的7.8倍，高发年龄段为30~60岁，女性绝经后发病率略有下降。FMS漏诊误诊率极高，国内多中心调研显示整体漏诊率达83.6%，患者从出现症状到确诊的平均时间为2.7年，约40%患者曾被误诊为“关节炎”“神经官能症”“骨质疏松”等疾病，延误规范治疗。FMS常与其他慢性疾病共病，约15%~30%的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等风湿免疫病患者会合并FMS，共病患者疼痛程度更重，生活质量更差。2病因与发病机制目前FMS发病机制尚未完全阐明，核心病理生理改变为中枢敏化，多种因素共同参与发病：2.1遗传与易感因素FMS具有明显遗传倾向，遗传度约为50%，全基因组关联研究显示，与痛觉调节、神经递质合成相关的基因位点存在易感多态性，包括5-羟色胺转运体基因（5-HTTLPR）、儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）基因、多巴胺受体基因等，携带易感基因的人群在外界诱因刺激下发病风险显著升高。2.2中枢敏化与神经递质异常中枢敏化是FMS发病的核心机制：脊髓背角痛觉传导神经元兴奋性异常升高，大脑痛觉加工区域（如岛叶、前扣带回皮层）活性增强，同时脑干下行痛抑制通路功能减弱，导致痛觉阈值降低，对轻微刺激即可产生强烈痛觉感受，即“痛觉过敏”。神经递质异常是中枢敏化的基础：中枢神经系统内5-羟色胺、去甲肾上腺素、内啡肽等抑制痛觉的递质水平降低，P物质、谷氨酸等促痛递质水平升高，打破了痛觉调节的平衡。2019年以来的功能影像学研究进一步证实，FMS患者默认模式网络功能连接异常，与认知症状、情绪障碍的发生直接相关。2.3外周触发因素约70%患者发病前存在明确诱发因素，包括：①感染：EB病毒、巨细胞病毒、伯氏疏螺旋体（莱姆病）等感染可诱发免疫激活，触发中枢敏化；②创伤与手术：躯干、四肢创伤或手术后，长期疼痛刺激可导致中枢重塑，诱发FMS；③精神应激：重大生活事件、长期焦虑压力、情感创伤是常见诱因，约30%患者发病与长期心理压力相关；④其他：长期睡眠不足、内分泌紊乱（如甲状腺疾病、更年期雌激素波动）均可增加发病风险。2.4其他新兴机制近年研究显示，FMS患者存在肠道菌群失调，表现为肠道菌群多样性下降，产短链脂肪酸的有益菌丰度降低，肠道屏障功能受损，慢性低度炎症参与发病；此外，自主神经功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常也在FMS发生发展中发挥作用。3临床表现FMS临床表现具有高度异质性，核心表现与伴随症状如下：3.1核心表现：慢性弥漫性疼痛疼痛是FMS的首发及核心症状，符合以下特点：①疼痛范围广泛：通常累及全身多个部位，以颈部、肩背部、腰臀部、四肢近端最为常见，符合2016ACR诊断标准的5个疼痛分区（轴向区域、左上肢、右上肢、左下肢、右下肢）；②疼痛持续时间长：症状持续超过3个月，呈慢性波动性，可因天气变化、劳累、情绪应激加重，休息后不能明显缓解；③疼痛性质多样：多为酸痛、胀痛、刺痛或僵硬感，很多患者主诉“全身到处痛”“说不出来的不舒服”，疼痛程度与情绪、睡眠明显相关，夜间或阴雨天加重；④痛觉异常：多数患者存在痛觉过敏，轻轻触摸即可产生明显疼痛，对温度、压力变化异常敏感。3.2核心伴随症状3.2.1睡眠障碍约90%的FMS患者存在不同程度的睡眠障碍，特征性表现为“非恢复性睡眠”：即患者即使睡了7~8小时，醒后仍感觉疲惫，没有休息感，多数患者同时存在入睡困难、夜间易醒、多梦、早醒等表现，睡眠障碍会进一步加重中枢敏化，形成“疼痛-失眠-更痛”的恶性循环。3.2.2疲劳约80%~90%的患者存在疲劳感，特点是轻度活动即可诱发明显疲劳，休息后也不能完全缓解，严重者甚至无法完成日常家务工作，与慢性疲劳综合征不同的是，FMS疲劳继发于疼痛与睡眠障碍，疼痛控制后疲劳可明显缓解。3.2.3情绪障碍约60%~70%的患者合并焦虑，30%~50%合并抑郁，表现为烦躁、易怒、紧张、情绪低落、兴趣减退，部分患者因长期疼痛产生自杀念头，需要临床重点筛查。需要注意的是，情绪障碍既可以是FMS的诱因，也可以是FMS的结果，多数患者情绪障碍继发于长期慢性疼痛。3.2.4认知功能障碍约30%~50%的FMS患者存在认知功能异常，临床上称为“纤维雾（FibroFog）”，表现为记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝、语言流畅性下降，患者常主诉“脑子像蒙了一层雾”“记不住事，刚才想做的事转头就忘”，严重影响工作与社交。3.3其他躯体不适与共病FMS患者常伴随多种自主神经功能紊乱表现，包括头晕、头痛、心悸、多汗、怕冷、手足麻木、便秘与腹泻交替、腹胀；约20%~30%患者合并肠易激综合征、偏头痛、颞下颌关节紊乱综合征、慢性盆腔痛、膀胱过度活动症、原发性雷诺现象等，这些共病进一步加重患者的不适体验。4辅助检查与病情评估4.1辅助检查FMS无特异性实验室及影像学检查，辅助检查的核心目的是排除其他可引起慢性疼痛的器质性疾病，推荐完善以下检查：①常规实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、抗核抗体（ANA）、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），FMS患者上述检查结果均正常，若存在异常需首先考虑其他疾病；②肿瘤标志物筛查：对于年龄≥40岁、近期体重下降、疼痛进行性加重的患者，需完善肿瘤标志物及相关影像学检查排除恶性肿瘤相关性疼痛；③影像学检查：根据患者疼痛部位完善X线、CT、MRI等检查，排查结构性病变如椎间盘突出、骨关节炎、脊柱肿瘤等，FMS患者即使合并轻微结构性病变，其疼痛程度与病变程度不匹配；④特殊检查：压痛点检查可作为辅助诊断参考，传统方法检查18个对称的压痛点，若18个点中压痛≥11个可支持诊断，目前已不作为诊断必需条件，但仍有临床参考价值；功能磁共振（fMRI）、脑磁图等仅用于研究，不推荐临床常规应用。4.2病情评估工具规范的病情评估是诊断与治疗监测的基础，推荐临床常规使用以下评估工具：①广泛疼痛指数（WidespreadPainIndex,WPI）：记录过去1周内19个部位（左上肢：肩、上臂、前臂、手；右上肢：肩、上臂、前臂、手；左下肢：髋、大腿、小腿、脚；右下肢：髋、大腿、小腿、脚；轴向：颈、胸、腰、上背、下背）的疼痛数量，总分0~19分，分数越高疼痛范围越广；②症状严重程度评分（SymptomSeverityScale,SSS）：分为两部分，第一部分评估过去1周乏力、睡眠障碍、认知障碍3个症状的严重程度，每个症状0~3分（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）；第二部分评估过去6个月内存在的躯体症状数量（如头痛、胸痛、眩晕等），0=无，1=1~10种，2=11~24种，3≥25种，总分0~12分，分数越高症状越重；③疼痛数字评分（NRS）：0分无痛，10分最痛，评估疼痛程度，治疗后NRS降低≥30%为有效，降低≥50%为显效；④纤维肌痛影响问卷修订版（FIQ-R）：评估FMS对患者日常功能、生活质量的影响，总分0~100分，分数越高影响越大；⑤情绪与睡眠评估：推荐用9项患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁，7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估焦虑，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，适合临床快速筛查。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准目前国际通用的诊断标准为2016年美国风湿病学会（ACR）修订的FMS诊断标准，具体如下：（1）疼痛范围符合：过去1周内，全身5个疼痛区域（轴向区域、左上肢、右上肢、左下肢、右下肢）中至少4个区域存在疼痛（颌部、胸部、腹部疼痛不纳入区域计数）；（2）评分符合：满足以下任意一项即可：①WPI≥7分且SSS≥5分；②WPI为4~6分且SSS≥8分；（3）症状持续时间：症状持续至少3个月；（4）排除其他可解释疼痛的器质性疾病，FMS可与其他疾病共存，诊断其他疾病不能排除FMS共病。对于基层医疗机构，推荐采用2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的简易疑诊标准：慢性广泛疼痛持续超过3个月，伴随乏力、睡眠障碍，排除其他器质性疾病，即可疑诊FMS，转诊上级医院明确诊断。5.2诊断流程推荐遵循以下诊断流程：①对慢性全身疼痛持续3个月以上，伴随乏力、睡眠障碍、情绪异常的患者，首先考虑FMS可能；②完善上述辅助检查，排除风湿免疫病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、结构性神经病变等器质性疾病；③采用WPI、SSS评分，符合诊断标准即可确诊；④评估共病与症状严重程度，制定个体化治疗方案。5.3鉴别诊断（1）类风湿关节炎（RA）：RA以对称性关节肿痛为核心表现，伴随ESR、CRP升高，RF、抗CCP阳性，影像学可见关节骨破坏，疼痛与炎症活动程度一致；FMS无关节炎症，实验室检查无活动性炎症表现，疼痛为全身弥漫性，与炎症指标不匹配，RA患者炎症控制后仍存在广泛疼痛需考虑合并FMS。（2）肌筋膜炎：肌筋膜炎疼痛多局限，常与特定部位劳损相关，压痛点局限，局部封闭治疗可明显缓解，无广泛全身伴随症状，可鉴别。（3）慢性疲劳综合征（CFS）：CFS以持续6个月以上的难治性疲劳为核心表现，疼痛不是主要症状，FMS以慢性广泛疼痛为核心表现，二者可重叠，根据核心症状区分。（4）甲状腺功能减退症：亚临床甲减或临床甲减均可表现为全身酸痛、乏力，通过甲状腺功能检查即可明确鉴别，补充甲状腺素后症状可完全缓解。（5）多发性肌炎：多发性肌炎以对称性近端肌无力为核心表现，伴随肌酶升高，肌电图提示肌源性损害，肌肉活检可见炎症改变，FMS肌力正常，肌酶正常，可鉴别。（6）躯体化障碍：躯体化障碍疼痛部位多变，不符合解剖分布，精神心理因素对疼痛影响极大，属于精神心理疾病，FMS是明确的中枢敏化性疾病，存在明确的病理生理改变，二者可共病，不能将FMS直接归为精神疾病。6治疗FMS治疗需遵循以下原则：以改善症状、提高生活质量、回归社会为目标，无需追求“根治”；非药物治疗为一线基础治疗，药物治疗为辅，推荐多模式个体化联合治疗。6.1非药物治疗非药物治疗无不良反应，适合所有FMS患者，是指南推荐的一线治疗，2023年EULAR更新的FMS推荐将非药物治疗放在首位。6.1.1患者教育患者教育是所有治疗的基础，核心内容包括：①告知患者FMS的疾病性质，明确FMS不会致残、不会危及生命，消除患者的恐惧焦虑情绪，纠正“FMS是不治之症”“FMS是精神病”的错误认知；②指导患者避免诱因：避免寒冷潮湿、过度劳累、长期熬夜、精神应激，戒烟限酒，不喝浓茶咖啡；③鼓励患者主动参与疾病管理，建立治疗信心。研究显示，规范的患者教育可使约30%的轻症患者症状得到明显缓解。6.1.2运动疗法运动疗法是A级推荐的一线治疗，有明确的高级别循证医学证据，规律运动可降低中枢敏化，改善疼痛、睡眠与情绪，可使NRS疼痛评分降低20%~30%，有效率达50%以上。推荐选择：①中等强度有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车，每周3~5次，每次30~45分钟，运动心率控制在（170-年龄）次/分；②低强度核心肌群力量训练：针对颈肩腰背部核心肌群进行训练，可改善肌肉僵硬，减轻疼痛；③正念运动：如瑜伽、普拉提、八段锦，可同时改善情绪与疼痛，适合中老年患者。需要强调的是，运动需从小剂量开始，循序渐进，避免突然大量运动导致疼痛加重，打破“疼痛-不敢动-疼痛加重”的恶性循环，长期坚持才能获得稳定效果。6.1.3认知行为疗法（CBT）与正念减压疗法（MBSR）CBT是A级推荐的一线治疗，通过纠正患者对疼痛的不良认知，教授疼痛应对技巧，改善情绪，研究显示CBT可使40%~60%的患者症状改善，尤其适合伴随严重情绪障碍、认知症状的患者。正念减压疗法通过正念呼吸、身体扫描等训练，降低中枢对疼痛的关注度，改善焦虑，近年研究显示其效果与CBT相当，适合慢性长期疼痛患者。6.1.4物理因子治疗作为辅助治疗，适合不能耐受药物治疗的患者，常用方法包括经皮神经电刺激（TENS）、红外线疗法、超声波疗法、推拿按摩、针灸等，可短期减轻局部疼痛，改善肌肉僵硬，提高整体治疗效果。6.2药物治疗对于非药物治疗4~8周效果不佳，症状中重度的患者，加用药物治疗，药物治疗需从小剂量起始，逐渐加量，根据治疗反应与不良反应个体化调整，足疗程观察疗效。6.2.1一线推荐药物（1）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：是目前证据最充分的一线用药，代表药物为度洛西汀、米那普仑，可同时改善疼痛、抑郁焦虑与认知症状。度洛西汀推荐起始剂量30mg/d，早餐后服用，1周后加至60mg/d，最大剂量不超过120mg/d，整体有效率约55%，可使NRS疼痛评分降低30%以上；常见不良反应为恶心、头晕、口干，多数患者用药1周后可耐受，高血压患者用药期间需监测血压。米那普仑推荐起始剂量12.5mg/d，逐渐加至100mg/d，分2次服用，最大剂量不超过200mg/d，不良反应较度洛西汀轻，对认知症状改善更优。（2）α2δ配体类：代表药物为普瑞巴林、加巴喷丁，通过结合中枢电压依赖性钙通道，减少兴奋性神经递质释放，可改善疼痛与睡眠，尤其适合伴随严重睡眠障碍、痛觉过敏的患者。普瑞巴林是首个被FDA批准用于FMS治疗的药物，推荐起始剂量75mg/d，分2次服用，1周后加至150~300mg/d，最大剂量不超过600mg/d，有效率约50%；常见不良反应为头晕、嗜睡、体重增加、周围水肿，老年患者需从小剂量起始。加巴喷丁价格低廉，起始剂量300mg/d，逐渐加至1200~2400mg/d，疗效与普瑞巴林相当，适合经济条件有限的患者。对于症状较重的患者，可联合使用SNRIs与α2δ配体，联合用药的疗效优于单药，不良反应无明显叠加。6.2.2二线推荐药物（1）三环类抗抑郁药：代表药物为阿米替林，可改善疼痛与失眠，因不良反应较多，列为二线用药，推荐起始剂量10~25mg，睡前服用，逐渐加至25~50mg，最大剂量不超过75mg/d；常见不良反应为抗胆碱能反应：口干、便秘、排尿困难、直立性低血压，心脏传导异常、老年患者不推荐使用。（2）非苯二氮䓬类镇静催眠药：代表药物为唑吡坦、佐匹克隆，适合以严重睡眠障碍为核心表现的患者，短期（2~4周）应用可改善睡眠，打破疼痛-失眠恶性循环，不推荐长期连续使用，避免依赖。（3）曲马多：弱阿片类镇痛药，同时可抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，用于难治性疼痛患者，二线使用，推荐起始剂量50mg/d，逐渐加至100~300mg/d，分2次服用，常见不良反应为恶心、头晕、便秘，长期使用存在依赖风险，不推荐长期连续使用。6.2.3不推荐常规使用的药物①非甾体抗炎药（NSAI