新生儿低温损伤诊疗指南2023

新生儿低温损伤诊疗指南2023一、概述新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjurysyndrome）简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，故又称新生儿硬肿症（neonatalscleredema），是由于寒冷或/和多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。本指南基于2020-2023年国内外新生儿领域循证医学证据，结合我国新生儿救治实际制定，旨在规范临床诊疗行为，降低病死率及远期后遗症发生率。流行病学根据2022年全国新生儿重症监护室（NICU）多中心回顾性调查数据，我国新生儿冷伤发病率为0.68‰，其中早产儿占72.3%，低出生体重儿占65.7%；寒冷季节（11月至次年2月）发病率占全年的68.2%；病死率为8.9%，合并多器官功能衰竭者病死率高达34.6%。基层医疗机构新生儿冷伤占新生儿死亡原因的4.2%，早期规范干预可使病死率降低40%以上。二、病因与高危因素2.1生理易感因素1.体温调节中枢发育不完善：早产儿下丘脑体温调节中枢成熟度低，胎龄<32周早产儿产热储备不足，核心温度波动范围可达±1.5℃，对寒冷刺激的反应阈值较足月儿高0.8-1.2℃。2.体表面积/体重比高：足月新生儿体表面积/体重比是成人的3倍，早产儿可达成人的4-5倍，经皮肤失热量是成人的4倍，胎龄<28周极早产儿经表皮不显性失水每小时可达2-3ml/kg，伴随大量热量丢失。3.棕色脂肪储备少：棕色脂肪是新生儿寒冷时产热的主要组织，占足月儿体重的2-6%，仅分布于肩胛间区、颈部、腋窝、腹股沟及肾周；早产儿棕色脂肪含量仅为足月儿的10-30%，胎龄<30周早产儿棕色脂肪几乎无储备，寒冷刺激下无法通过非寒战产热维持体温。4.皮下脂肪特点：新生儿皮下饱和脂肪酸含量是不饱和脂肪酸的3倍，熔点高，当体温降至35℃以下时易发生凝固，出现皮肤硬肿。2.2环境因素1.环境温度过低：产房温度<24℃、出生后未及时擦干包裹、转运过程中无保温措施、暖箱温度低于中性温度是住院新生儿低体温的最常见原因，2023年中国妇幼保健协会数据显示，基层医疗机构产房新生儿出生后即刻低体温发生率高达41.7%。2.湿度过低：暖箱相对湿度<40%时，极早产儿经皮肤失热量可增加30%以上。2.3疾病因素1.摄入不足：喂养不耐受、低血糖、能量供给不足时，新生儿产热底物缺乏，即使环境温度正常也可发生低体温，合并低血糖的低体温患儿病死率是血糖正常者的2.7倍。2.缺氧/酸中毒：缺氧、酸中毒时棕色脂肪产热过程受抑制，合并呼吸窘迫综合征的早产儿低体温发生率较无呼吸系统疾病者高2.8倍。3.感染/炎症反应：重症感染、败血症时，炎症介质（TNF-α、IL-6等）可下调体温调定点，同时抑制棕色脂肪功能，感染合并冷伤者病死率高达42.1%。4.神经/内分泌疾病：中枢神经系统损伤、先天性甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全等疾病可影响体温调节通路，导致持续性低体温。2.4医源性因素手术中皮肤暴露时间过长、使用未加温的液体/血液制品输注、未加温的呼吸机湿化气体、反复冷盐水洗胃/灌肠、皮肤消毒时酒精挥发带走大量热量等，均是医源性低体温的常见原因，新生儿外科手术中低体温发生率可达57.3%。三、病理生理3.1体温调节失代偿当新生儿核心温度降至35℃以下时，体温调节进入失代偿期：①皮肤血管持续性收缩，外周灌注减少，出现皮肤发凉、花纹；②棕色脂肪动员产热增加，当核心温度<33℃时棕色脂肪完全耗竭，产热停止；③心率、呼吸频率随体温降低逐渐减慢，核心温度每降低1℃，心输出量减少10-15%。3.2皮肤硬肿形成低体温导致皮下饱和脂肪酸凝固，同时局部血管通透性增加，血浆外渗至组织间隙，出现皮肤水肿、变硬，硬肿部位局部血流量减少50%以上，进一步加重组织缺氧。硬肿发生顺序依次为：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身，硬肿面积估算方法：头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%、双下肢26%。3.3多器官功能损伤1.循环系统：低体温时窦房结功能受抑制，出现心动过缓、心律失常；外周血管阻力增加，毛细血管通透性升高，有效循环血量减少，发生冷休克；核心温度<32℃时可出现心室颤动、心搏骤停。2.呼吸系统：呼吸中枢抑制，呼吸频率减慢、呼吸不规则甚至呼吸暂停；肺血管收缩，肺动脉压力升高，持续胎儿循环加重缺氧；核心温度<30℃时可出现呼吸衰竭。3.泌尿系统：肾血管收缩，肾小球滤过率降低，出现少尿、无尿，低温导致肾小管上皮细胞损伤，发生肾功能不全，低体温合并肾功能损伤者病死率升高3.2倍。4.血液系统：血流速度减慢，血液黏滞度增加，核心温度每降低1℃，血液黏滞度升高10%；血小板聚集功能受抑制，凝血因子活性降低，易发生出血倾向，重症者可出现弥漫性血管内凝血（DIC）。5.消化系统：胃肠蠕动减慢，消化酶活性降低，出现喂养不耐受、腹胀；胃肠黏膜屏障功能受损，易发生坏死性小肠结肠炎（NEC）；肝脏代谢功能下降，药物代谢半衰期延长，易发生药物蓄积中毒。6.中枢神经系统：脑血管收缩，脑血流量减少，核心温度<33℃时出现反应低下、嗜睡，<30℃时出现昏迷、瞳孔对光反射消失，甚至惊厥、颅内出血。7.代谢紊乱：糖原消耗增加，易发生低血糖；胰岛素活性受抑制，血糖利用障碍，可出现应激性高血糖；低体温时组织缺氧，乳酸堆积，出现代谢性酸中毒；细胞膜钠钾ATP酶功能障碍，出现高钾血症、低钙血症。四、临床诊断4.1临床表现1.低体温：核心温度（直肠/食管/鼓膜温度）<35℃，根据低体温程度分为：①轻度：核心温度34-35℃；②中度：核心温度32-33.9℃；③重度：核心温度<32℃。腋温-肛温差可作为判断产热状态的指标：正常情况下腋温-肛温差为-0.5~0℃，产热良好时腋温-肛温差≥0℃，产热衰竭时腋温-肛温差<-0.5℃。2.皮肤硬肿：皮肤紧贴皮下组织，不易提起，触之如橡皮样，可伴凹陷性水肿，颜色呈暗红色或青紫色，严重者肢体僵硬、活动受限。3.器官功能障碍：轻症者仅表现为反应差、哭声弱、吸吮无力；重症者出现休克（皮肤花纹、肢端凉、毛细血管再充盈时间>3秒、血压下降）、DIC（皮肤瘀斑、穿刺点出血不止、消化道出血、肺出血）、急性肾损伤（少尿<1ml/kg·h、无尿<0.5ml/kg·h、血肌酐升高）、呼吸衰竭（呼吸不规则、呼吸暂停、血氧饱和度下降）、心功能不全（心率减慢<100次/分、心音低钝、心脏扩大）、NEC（腹胀、呕吐、便血、肠鸣音消失）等表现。4.2辅助检查1.常规检查血气分析：提示代谢性酸中毒，pH值降低，BE负值增大，可伴低氧血症、高碳酸血症。血常规：白细胞计数可升高或降低，合并感染时中性粒细胞比例升高，血小板减少（<100×10^9/L）提示病情严重。凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（FIB）降低，D-二聚体升高，提示DIC倾向。血生化：血糖可降低或升高，血尿素氮、肌酐升高提示肾损伤，转氨酶、心肌酶升高提示肝、心肌损伤，电解质可出现高钾、低钠、低钙。心电图：表现为窦性心动过缓，QRS波增宽，QT间期延长，ST段压低，T波低平或倒置，重症者可出现心律失常。胸部X线：可出现肺纹理增多、肺水肿、肺出血改变，合并感染时可见斑片状阴影。2.特殊检查血培养+药敏：怀疑合并感染时完善，明确病原菌指导抗生素使用。甲状腺功能、皮质醇：怀疑内分泌疾病导致低体温时完善，排除先天性甲减、肾上腺皮质功能不全。头颅超声/CT：出现神经系统症状时完善，排除颅内出血、中枢神经系统感染。腹部超声：怀疑NEC时完善，观察肠壁回声、有无门静脉积气、腹腔积液。4.3病情分度根据核心温度、硬肿范围、器官功能损伤程度分为三度：分度核心温度（℃）硬肿范围器官功能损伤轻度34-35<20%无或轻度功能低下（反应差、吸吮无力）中度32-33.920-50%明显功能低下（心率减慢、心音低钝、少尿）重度<32>50%多器官功能衰竭（休克、DIC、肺出血、急性肾损伤、呼吸衰竭）1.新生儿水肿：可由先天性心脏病、心力衰竭、低蛋白血症、肾功能不全、新生儿溶血病等引起，多无低体温，硬肿不明显，结合原发病表现可鉴别。2.新生儿皮下坏疽：多发生于受压部位（骶尾部、臀部），局部皮肤红、肿、热、痛，可出现波动感，伴发热、感染中毒症状，血常规白细胞明显升高，可鉴别。3.皮脂硬化症：多见于足月小样儿，生后数周内出现，无低体温，硬肿主要累及面颊、四肢近端，无器官功能损伤，预后好。五、治疗措施治疗原则：立即复温，补充热量和液体，纠正器官功能紊乱，积极治疗原发病。5.1复温治疗复温是治疗新生儿冷伤的关键措施，原则是逐步复温、循序渐进，避免快速复温导致的低血压、脑血流波动、肺出血等并发症。5.1.1复温方法选择1.轻度低体温（核心温度34-35℃，产热良好，腋温-肛温差≥0℃）可采用缓慢复温法：将患儿置于预热至30℃的暖箱中，根据体温恢复情况逐步调整暖箱温度至30-34℃，力争6-12小时内恢复正常核心温度。基层无暖箱时可使用热水袋（水温50-60℃，用毛巾包裹，置于患儿身体两侧、足底，避免直接接触皮肤）、电热毯（温度调至低档，铺垫在被褥下）、母体怀抱等方式复温，每30分钟测量一次体温，避免烫伤。2.中度低体温（核心温度32-33.9℃，产热衰竭，腋温-肛温差<-0.5℃）采用中性温度复温法：将患儿置于预热至比核心温度高1-2℃的暖箱中，每小时升高暖箱温度0.5-1℃，暖箱最高温度不超过34℃，力争12-24小时内恢复正常核心温度。可同时使用远红外辐射台复温：设置辐射台温度比核心温度高1℃，每30分钟测量一次体温，体温每升高0.5℃，上调辐射台温度0.5℃，恢复正常体温后转换至暖箱保温。3.重度低体温（核心温度<32℃）采用快速复温联合主动保温措施：将患儿置于预热至34℃的暖箱中，每小时升高暖箱温度1℃，待核心温度升至34℃后减慢复温速度，每2小时升高暖箱温度0.5℃，力争24-48小时内恢复正常核心温度。合并循环衰竭者可采用体外复温措施：使用加温输液装置（液体温度37-38℃）、加温湿化呼吸机气体（温度37℃，相对湿度100%）、温盐水灌肠（37-38℃生理盐水，每次10-15ml/kg）、腹膜透析（透析液温度37-38℃）等方式加快复温速度。复温过程中核心温度升高速度控制在每小时0.5-1℃为宜，避免超过每小时1.5℃。5.1.2复温监测复温过程中每30分钟测量一次核心温度、腋温，记录体温变化；持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度；每6小时监测血气分析、血糖、电解质，及时调整治疗方案。恢复正常体温后每2-4小时测量一次体温，维持核心温度在36.5-37.5℃，暖箱相对湿度保持在55-65%，胎龄<32周早产儿暖箱相对湿度维持在70-80%，减少不显性失水。5.2能量及液体管理1.能量供给：尽早开始肠内营养，无法经口喂养者给予鼻饲或静脉营养，保证热量供给。复温初期按每日50kcal/kg供给，体温恢复正常后逐步增加至每日100-120kcal/kg，早产儿根据胎龄及体重调整至每日120-150kcal/kg。存在喂养不耐受者给予静脉营养，葡萄糖输注速度维持在6-8mg/kg·min，监测血糖，避免低血糖及高血糖。2.液体供给：冷伤患儿液体需要量较正常新生儿减少，复温初期按每日60-80ml/kg供给，体温恢复正常后逐步增加至每日100-150ml/kg，根据尿量、皮肤弹性、血气分析调整液体速度及量。合并休克、循环不足者首先给予生理盐水10-20ml/kg快速扩容，30-60分钟内输入，扩容后循环仍不稳定者可给予白蛋白1g/kg输注，避免使用低分子右旋糖酐，减少出血风险。3.纠正酸中毒：代谢性酸中毒pH<7.25时给予5%碳酸氢钠3-5ml/kg，稀释成等张液体后缓慢静脉输注，根据血气分析结果调整用量，避免纠酸过度导致代谢性碱中毒。5.3器官功能支持1.循环支持休克纠正：扩容后血压仍低者给予多巴胺5-10μg/kg·min静脉输注，合并心功能不全者加用多巴酚丁胺5-10μg/kg·min，肾上腺素0.01-0.1μg/kg·min用于难治性休克，维持收缩压在：足月儿>50mmHg，早产儿>40mmHg，毛细血管再充盈时间<3秒。心动过缓处理：心率<100次/分者给予静脉输注阿托品0.01-0.03mg/kg，无效者使用异丙肾上腺素0.05-0.5μg/kg·min，维持心率在120-160次/分。2.呼吸支持保持呼吸道通畅，存在低氧血症者给予鼻导管、面罩或无创通气支持，维持血氧饱和度在90-95%。合并呼吸衰竭、呼吸暂停者给予气管插管有创机械通气，根据血气分析调整呼吸机参数，避免高氧及通气过度。肺出血是重症冷伤的常见致死并发症，一旦出现肺出血表现（气管插管内涌出血性液体、血氧饱和度骤降、肺部湿啰音增多），立即给予呼气末正压（PEEP）6-8cmH2O，吸气峰压15-25cmH2O，必要时给予气管内滴入1:10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，同时限制液体入量，给予呋塞米1mg/kg静脉注射，出血严重者输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg、血小板1U/5kg。3.肾功能支持维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，少尿时给予呋塞米1-2mg/kg静脉注射，无效者按急性肾损伤处理，严格限制液体入量，纠正高钾血症，必要时给予腹膜透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。4.血液系统支持血小板<50×10^9/L者预防性输注血小板，PT、APTT延长伴出血倾向者输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，补充凝血因子。明确DIC者在高凝期给予肝素25-50U/kg，每6-8小时皮下注射一次，监测凝血功能，调整肝素用量，低凝期以补充凝血因子为主，避免大量使用肝素加重出血。5.消化系统支持腹胀、喂养不耐受者给予禁食、胃肠减压，待胃肠功能恢复后逐步开奶，避免过早喂养诱发NEC。合并NEC者按NEC诊疗规范处理，给予禁食、抗感染、静脉营养支持，出现肠穿孔、腹膜炎者及时外科干预。5.4原发病治疗1.感染：合并感染者根据血培养及药敏结果选择敏感抗生素，未明确病原菌者给予广谱抗生素覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌，如青霉素类联合第三代头孢菌素，避免使用肾毒性、耳毒性抗生素。2.低血糖：血糖<2.6mmol/L者立即给予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注，之后以6-8mg/kg·min的速度维持输注，监测血糖，维持血糖在3.3-6.1mmol/L。3.甲状腺功能减退症：明确先天性甲减者给予左旋甲状腺素10-15μg/kg·d口服，定期监测甲状腺功能，调整剂量。4.肾上腺皮质功能不全：合并顽固性休克、皮质醇降低者给予氢化可的松1-2mg/kg·d静脉输注，分2-3次给药，连用3-5天，避免长期大剂量使用激素。六、预防策略6.1产房预防1.产房温度维持在26-28℃，相对湿度50-60%，新生儿出生前预热复苏台、毛巾、被服。2.新生儿出生后立即用预热的干毛巾擦干全身，去除湿毛巾，置于预热的辐射台上，胎龄<32周早产儿出生后不擦干，立即放入聚乙烯塑料袋中（包裹至颈部，露出头部），置于辐射台下，减少热量丢失。3.复苏过程中使用加温湿化的氧气，输注的液体预热至37℃，尽量缩短皮肤暴露时间。4.足月新生儿出生后尽早进行皮肤接触，抱入母亲怀中保暖，早开奶，补充能量。6.2转运预防1.转运前评估新生儿体温，低体温者先复温至35℃以上再转运，危重患儿转运过程中使用转运暖箱，维持暖箱温度32-34℃，相对湿度60%。2.转运过程中持续监测核心温度、心率、血氧饱和度，每30分钟记录一次体温，避免转运途中低体温。3.基层医疗机构转运危重新生儿时提前与上级医院NICU沟通，做好接收准备。6.3住院预防1.根据新生儿胎龄、体重、日龄设置暖箱中性温度，不同胎龄新生儿中性温度参考：胎龄<28周：出生第1周34-35℃，第2周33-34℃，之后逐步降低。胎龄28-32周：出生第1周33-34℃，之后逐步调整至32-33℃。胎龄32-37周：出生第1周32-33℃，之后逐步调整至30-32℃。足月儿：出生第1周30-32℃，之后可调整至28-30℃。2.所有静脉输注的液体、血液制品、肠内