压疮（压力性损伤）诊疗指南2023

压疮（压力性损伤）诊疗指南2023一、定义与分期压力性损伤（原称压疮）是指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或医疗器械接触部位，主要由压力或压力联合剪切力导致。2023年指南基于最新临床证据，沿用美国国家压疮咨询委员会（NPIAP）2016年分期框架并补充临床特征更新，具体分期如下：1.1期压力性损伤：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常位于骨隆突处。深色皮肤可能无明显肤色变化，但局部温度、硬度、疼痛感觉与周围组织存在差异。流行病学数据显示，1期压力性损伤占院外新发压力性损伤的32.7%，及时干预后90%以上可在1~2周内完全愈合。2.2期压力性损伤：部分皮层缺损，表现为开放性浅表创面，创面基底呈粉红色或红色，也可表现为完整或破裂的血清性水疱。此期未累及皮下脂肪，深度约0.5~1mm，占所有院内获得性压力性损伤的26.1%。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，骨、肌腱、肌肉未暴露，创面可存在腐肉，但不掩盖组织缺损深度，可出现皮下窦道。深度通常在1mm以上，个体差异受解剖部位影响明显，如鼻梁、耳廓等脂肪菲薄部位即使暴露骨膜，仍属于3期损伤。4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损，暴露或可直接触及骨、肌腱、肌肉，创面常存在腐肉或焦痂，多数合并窦道或潜行，92%以上的4期损伤伴随不同程度的骨暴露。5.不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损，创面被腐肉（黄色、棕褐色或黑色）或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度，去除腐肉或焦痂后可明确为3期或4期。但需要注意：骶尾部稳定的干性焦痂（无红肿、渗液、感染）不建议过早去除。6.深部组织压力性损伤：皮肤完整但出现持续的指压不褪色的紫褐或暗红色改变，或出现水疱样改变，通常伴随局部疼痛、硬结、温度变化，损伤实际深度可达肌肉、筋膜层，3~7天内常快速进展为全层组织坏死，占骨科卧床患者新发压力性损伤的18.2%，漏诊率可达41.3%。二、风险评估（一）评估时机1.住院患者：入院24小时内完成首次压力性损伤风险评估，高危患者（ICU、脊髓损伤、大手术、老年患者）每24小时复评1次，中危患者每周复评1次，低危患者每2周复评1次。2.居家照护患者：初次评估后，中高危人群每1~2周复评1次，发生病情变化（如活动能力下降、低蛋白血症加重）时随时评估。3.手术患者：术前1天、术后返回病房即刻完成评估，手术时长>2小时的患者，术后每12小时复评1次，连续复评3天。据2022年国内多中心研究数据，手术时长>4小时的患者压力性损伤发生率是<2小时患者的6.2倍。（二）评估工具推荐首选Braden评分量表，适用于成人住院患者，评分范围6~23分，风险分层为：评分≤9分提示极高危，10~12分提示高危，13~14分提示中危，15~18分提示低危，19~23分提示无风险。Meta分析显示，Braden量表预测院内压力性损伤的灵敏度为0.78（95%CI：0.74~0.81），特异度为0.83（95%CI：0.79~0.86），准确性优于其他量表。对于老年ICU患者，推荐在Braden评分基础上补充血清白蛋白、血红蛋白检测：血清白蛋白<30g/L时，压力性损伤发生风险升高4.1倍；血红蛋白<100g/L时，风险升高2.8倍。（三）高危人群识别以下人群为压力性损伤极高危人群，需重点防控：①活动能力完全丧失的卧床/轮椅依赖人群；②脊髓损伤导致感觉障碍人群；③严重低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、贫血（血红蛋白<90g/L）人群；④ICU血流动力学不稳定需要被动体位人群；⑤手术时长>3小时的麻醉患者；⑥皮肤潮湿（大小便失禁、大汗）人群；⑦70岁以上老年人群；⑧植入医疗器械（如气管插管、吸氧面罩、导尿管、石膏夹板）压迫部位人群。三、预防（一）皮肤护理1.常规检查：高危人群每日至少检查全身皮肤1次，重点检查骨隆突部位（骶尾、足跟、髂骨、肩胛骨、枕部、耳廓）和医疗器械压迫部位，观察皮肤颜色、温度、硬度变化，深色皮肤人群需结合触摸判断。数据显示，每日规范皮肤检查可降低26%的1期压力性损伤进展率。2.皮肤清洁：使用温水（36~38℃）温和清洁皮肤，避免用力摩擦，清洁后使用润肤剂保持皮肤湿润，避免皮肤干燥开裂；大小便失禁患者，排便后立即清洁肛周皮肤，使用皮肤保护剂（含氧化锌的软膏）隔离刺激，避免使用烈性消毒剂刺激完整皮肤，不推荐对完整皮肤常规使用酒精消毒。3.潮湿管理：多汗患者及时更换衣物床单位，使用吸湿性好的棉垫吸收汗液；大小便失禁患者优先选择吸收性好的失禁垫，严重失禁患者可短期留置尿管减少皮肤浸渍，研究显示，浸渍可使压力性损伤发生风险升高3.2倍。（二）压力再分布1.体位变换：卧床患者无论使用何种支撑面，均需定时变换体位，一般患者每2小时翻身1次，极高危患者可每1~1.5小时翻身1次，建议采用30°侧卧位，避免90°侧卧位压迫髂骨隆突，翻身时避免拖、拉、拽等剪切力动作，床头抬高角度不超过30°，减少骶尾部剪切力，仅在进食、治疗时抬高床头超过30°。轮椅患者每15分钟撑起身体减压1次，每次持续至少15秒，每1小时站立或变换体位1次。2023年随机对照研究显示，30°侧卧位比传统90°侧卧位可降低骶尾部压力31.2%，压力性损伤发生率降低24.7%。2.支撑面选择：①极高危卧床患者：推荐使用交替式充气减压床垫，可降低40%以上的全层压力性损伤发生率；②中危卧床患者：可选择高密度海绵减压床垫，不推荐使用普通泡沫床垫、橡胶气圈；③足跟减压：1期风险或损伤患者，可使用足跟垫将足跟完全抬离床面，避免足跟直接受压，研究显示，足跟悬空减压可使足跟压力性损伤发生率降低58%；④轮椅使用者：推荐使用凝胶减压坐垫，不推荐普通海绵坐垫。（三）医疗器械相关压力性损伤预防所有医疗器械需要固定妥当，选择尺寸合适、软材质的器械，每天至少松开检查器械压迫部位皮肤2次，受压部位使用薄型泡沫敷料缓冲压力，据国内三甲医院数据，规范的医疗器械减压可降低47%的医疗器械相关压力性损伤发生率，其中气管插管固定部位损伤下降最为显著。（四）营养支持对所有风险人群常规进行营养筛查，NRS2002评分≥3分的患者，推荐营养干预：①每天摄入蛋白质1.2~1.5g/kg，严重损伤患者增加至1.5~2.0g/kg；②血清白蛋白<30g/L的患者，在饮食补充基础上补充肠内营养制剂，合并胃肠道功能障碍者可短期补充白蛋白，研究显示，纠正低蛋白血症可使压力性损伤愈合率提高32%；③每日摄入热量30~35kcal/kg，保持水电解质平衡，补充维生素C、锌等促进皮肤修复的营养素。四、创面处理（一）创面评估首次处理创面时需完成全面评估：①位置：准确记录损伤解剖部位，如骶尾部、右侧足跟等；②大小：用厘米为单位测量创面长度（头-脚方向）、宽度（左-右方向）、深度，潜行/窦道记录位置和深度，采用时钟定位法记录（12点钟方向为头侧）；③创面组织类型：记录腐肉比例、肉芽组织比例、焦痂情况；④渗液：分为少量（渗液<5ml/24小时，敷料无浸湿）、中量（渗液5~10ml/24小时，敷料浸湿小于1/2）、大量（渗液>10ml/24小时，敷料浸湿超过1/2）；⑤周围皮肤：记录是否存在浸渍、红斑、水肿、色素沉着；⑥感染评估：创面出现脓性分泌物、周围组织红肿、疼痛加剧、异味、创面停止生长超过2周，提示临床感染，怀疑深部感染或骨髓炎时完善磁共振和血清C反应蛋白检测，C反应蛋白>10mg/L提示感染风险升高。（二）分期处理原则1.1期压力性损伤：核心为解除压迫，避免进展。局部使用透明贴或薄型泡沫敷料保护皮肤，改善局部微循环，禁止按摩受压红斑部位，研究显示，按摩会加重局部软组织损伤，使进展为2期的风险升高2.1倍。2.2期压力性损伤：①完整水疱：直径<1cm的水疱保持完整，使用透明敷料保护，让其自行吸收；直径>1cm的水疱，消毒后用无菌注射器抽出疱液，保留疱皮，使用泡沫敷料覆盖，每日更换敷料观察；②开放创面：渗液少量选用水胶体敷料，渗液中量选用泡沫敷料，每3~5天更换1次，愈合时间通常为2~4周。3.3期/4期可分期压力性损伤：①清创：存在腐肉或坏死组织的创面优先进行清创，保守性锐性清创为首选，即逐步分次清除坏死组织，保留活性组织，对于全身情况差、不能耐受外科清创的患者，可选用自溶性清创（使用水胶体或水凝胶敷料封闭创面，依靠自身酶溶解坏死组织）；②渗液管理：中大量渗液选用高吸收性泡沫敷料或藻酸盐敷料，每2~3天更换1次，渗液减少后改为每3~5天更换；③填充：存在窦道或潜行的创面，使用藻酸盐敷料或纱布条疏松填充，避免填充过紧压迫创面组织，引流不畅时可使用负压封闭引流（VSD）；④骨暴露处理：4期损伤暴露的活性骨不需要去除，充分清创引流后用敷料覆盖，合并死骨或骨髓炎时需要外科手术清除死骨。4.不可分期压力性损伤：①稳定的干性焦痂（无感染、渗液，边缘紧贴皮肤），不建议清创，保持干燥，使用干纱布覆盖，待焦痂软化后再清创处理，骶尾部足跟部位稳定焦痂过早清创会增加感染风险；②感染或渗液的焦痂，立即进行清创，逐步去除坏死组织，明确深度后按对应分期处理。5.深部组织压力性损伤：皮肤完整的损伤，禁止切开减张，使用薄型泡沫敷料保护，密切观察创面变化，若出现皮肤破溃、组织坏死，按全层压力性损伤处理，合并深部脓肿时需要外科切开引流，数据显示，早期保守保护可使41%的深部组织压力性损伤避免进展为全层坏死。（三）清创方式选择根据患者全身情况、创面坏死组织情况选择合适清创方式：1.保守性锐性清创：适用于大多数有坏死组织的创面，安全性高，并发症发生率<3%，可在床旁操作，逐步清除坏死组织，避免一次性清除过多活性组织。2.自溶性清创：适用于创面坏死组织少、全身情况差不能耐受锐性清创的患者，无疼痛，对正常组织无损伤，清创时间为3~7天。3.外科清创：适用于大面积坏死组织、感染坏死累及深部组织的创面，需要在手术室进行，一次性清除所有坏死组织，清创后可结合负压引流促进肉芽生长。4.机械清创：不推荐常规使用生理盐水冲洗高压清创（水压>15psi），会损伤新生肉芽组织，推荐使用低压冲洗（8~12psi），即冲洗时注射器针头距离创面1~2cm，压力适宜，避免损伤。（四）感染处理1.局部创面感染：先彻底清创去除坏死组织，局部使用含碘敷料（聚维酮碘）或银离子敷料抗感染，疗程不超过2周，感染控制后立即停用，避免银离子蓄积毒性。2.全身感染：合并发热、白细胞升高、C反应蛋白升高等全身感染征象，或合并骨髓炎，根据细菌培养药敏结果选用全身抗生素，骨髓炎疗程通常需要4~6周。3.生物膜感染：创面超过2周不愈合、渗液增多、肉芽水肿苍白，提示生物膜形成，推荐通过清创去除生物膜，联合负压引流或银离子敷料处理，可使愈合率提高28%。（五）负压封闭引流（VSD）应用指征VSD适用于：①有大量渗液的3期/4期压力性损伤；②清创后创面肉芽生长缓慢；③存在腔隙或窦道的创面；④准备手术植皮或皮瓣转移的术前创面准备。Meta分析显示，VSD可使慢性压力性损伤肉芽生长时间缩短30%，植皮成活率提高18%，不推荐用于有暴露血管神经、坏死组织未彻底清创的创面。（六）手术治疗指征符合以下情况推荐手术治疗：①4期压力性损伤累及骨、肌腱，保守治疗3个月无愈合倾向；②合并骨髓炎、死骨形成；③大面积全层缺损，创面直径>5cm，保守治疗难以愈合；④反复破溃的慢性压力性损伤。手术方式根据创面大小深度选择，常用方式为皮片移植、皮瓣转移、肌皮瓣转移，其中肌皮瓣转移修复深部缺损的术后1年复发率约18%，远低于保守治疗的47%。五、特殊人群压力性损伤处理1.脊髓损伤患者：脊髓损伤患者感觉障碍，压力性损伤发生率高达25%~40%，复发率可达60%以上，核心防控为规律减压，卧床每2小时翻身，轮椅每15分钟减压，定期皮肤检查，合并大小便失禁时规范管理会阴部皮肤，损伤愈合后长期使用减压支撑面，降低复发风险。2.老年ICU患者：ICU患者压力性损伤发生率为10%~25%，其中高龄、低血压、血管活性药物使用为高危因素，推荐入院后立即使用交替减压床垫，每2小时翻身，血流动力学不稳定无法翻身时，使用悬浮式减压床，每日评估皮肤变化，早期识别深部组织损伤。3.终末期姑息治疗患者：终末期患者压力性损伤预防以减轻疼痛、提高生活质量为核心，根据患者意愿调整减压频率，优先选择镇痛、控制渗液、减少异味的处理，不推荐进行有创清创或手术治疗，选用吸收性好的敷料，保持创面干燥，减轻患者不适。4.儿童压力性损伤：儿童压力性损伤多发生于医疗器械压迫部位，占比可达70%以上，预防核心为选择尺寸合适的医疗器械，受压部位贴薄型泡沫敷料减压，新生儿皮肤薄，不推荐使用含碘消毒剂，选用温和的聚六亚甲基胍消毒剂清洁创面。六、疗效评价与随访推荐每1~2周对创面进行一次疗效评价，采用PUSH评分评价创面愈合情况，PUSH评分范围0~17分，评分下降提示创面好转，评分升高提示创面进展。创面完全上皮化后判断为愈合，愈合后仍需要继续随访，每3个月随访一次，持续1年，数据显示，压力性损伤愈