亚急性甲状腺炎诊疗指南2024

亚急性甲状腺炎诊疗指南2024一、流行病学与病因发病机制亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis，SAT，简称亚甲炎）是最常见的痛性甲状腺疾病，属于甲状腺炎症性损伤性疾病，临床呈自限性经过。近年全球范围内亚甲炎发病率呈显著上升趋势，2018-2023年中国三级医院内分泌科门诊亚甲炎确诊病例年增长率达12.7%，人群患病率约为4.9/10万，实际发病率因轻症漏诊更高。亚甲炎好发于30~50岁中青年女性，女性发病率为男性的3~6倍，发病高峰集中在夏秋季，与病毒感染流行高峰一致。目前公认亚甲炎的核心病因是病毒感染，已明确的相关病毒包括柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、埃可病毒等；2023年国内一项纳入12万新冠病毒感染人群的多中心队列研究显示，新冠病毒感染后1~12周亚甲炎发生率为0.09%，是感染前发病率的2.6倍，奥密克戎变异株相关亚甲炎病例占同期亚甲炎新发病例的18.2%，已成为近年新发亚甲炎的重要诱因。除病毒感染外，亚甲炎发病存在明确的遗传易感性，携带HLA-B*35等位基因人群亚甲炎发病风险是普通人群的14.8倍，HLA-DRB1*01也与发病风险升高相关。此外，自身免疫异常、药物、创伤等也可诱发亚甲炎，近年免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitor，ICI）、胺碘酮、锂剂等药物相关亚甲炎的报告量逐年增加。亚甲炎的发病机制为：病毒感染后，病毒抗原附着于甲状腺滤泡上皮细胞表面，诱导机体产生针对甲状腺的自身免疫反应，造成滤泡上皮破坏、坏死，储存于滤泡内的甲状腺激素及胶体大量释放进入血液循环，同时甲状腺合成甲状腺激素的能力显著下降，因此临床特征性出现“高甲状腺激素血症、低甲状腺摄碘率”的分离现象。炎症损伤过程通常经历三个阶段：早期为大量滤泡破坏导致的甲状腺毒症期，随后甲状腺内储存的激素耗竭、尚未修复的滤泡无法合成新的激素，进入甲减期，最终炎症消退，滤泡上皮修复再生，甲状腺功能恢复正常，进入恢复期。少数患者甲状腺滤泡破坏范围广泛，无法完全修复，最终发展为永久性甲状腺功能减退症。二、临床表现1.典型临床表现多数亚甲炎患者发病前1~3周存在上呼吸道病毒感染史，典型表现包括：（1）局部症状：甲状腺区疼痛是亚甲炎最具特征性的表现，疼痛可始于单侧甲状腺，逐渐累及对侧或放射至耳后、咽喉部、下颌部、颈前区，吞咽、咳嗽时疼痛明显加重，少数患者可出现吞咽困难、声音嘶哑。体格检查可见甲状腺弥漫性或不对称性肿大，质地偏硬，存在明确触痛，质地硬者可类似恶性肿瘤结节改变，早期甲状腺与周围组织无粘连，活动度良好。（2）全身症状：多数患者存在低至中度发热，体温波动于37.5~38.9℃，少数重症患者体温可达39℃以上，同时伴乏力、肌肉酸痛、畏寒、食欲减退等不适。（3）甲状腺功能分期表现：①甲状腺毒症期：发病后1~3周出现，发生率约70%，因甲状腺激素大量释放，可出现心悸、多汗、手抖、易激动、体重减轻等甲亢症状，此阶段可持续2~8周；②甲减期：甲状腺毒症消退后出现，发生率约50%，表现为乏力、怕冷、水肿、嗜睡、体重增加等甲减症状，可持续数周至6个月；③恢复期：炎症消退，滤泡上皮修复，甲状腺功能逐渐恢复正常，多数患者无残留症状，约5%~10%患者遗留永久性甲减。2.不典型临床表现近年不典型亚甲炎占新发病例的20%~30%，误诊率可达35%，常见不典型表现包括：①无痛性亚甲炎：无甲状腺区疼痛，仅表现为甲状腺肿大或一过性甲状腺功能异常，占亚甲炎的10%~15%，多见于产后或病毒感染后；②以不明原因发热为首发表现：无明显颈部疼痛，仅表现为持续发热，抗生素治疗无效，易误诊为不明原因发热、风湿免疫病、败血症等；③单侧局限性疼痛：疼痛放射至牙齿、咽喉部，易误诊为牙痛、急性扁桃体炎、急性咽炎；④局灶结节性亚甲炎：炎症局限于甲状腺局部，形成质地偏硬的结节，超声表现类似甲状腺癌，易误诊为恶性肿瘤；⑤以甲减首发：少数患者甲状腺毒症期症状轻微，就诊时已进入甲减期，表现为不明原因甲减。3.特殊类型亚甲炎（1）免疫检查点抑制剂相关亚甲炎：发生率为接受ICI治疗恶性肿瘤患者的0.6%~2.1%，多在用药后1~6个月发病，约40%患者发展为永久性甲减；（2）产后亚甲炎：属于产后甲状腺炎的一种特殊类型，占产后甲状腺炎的10%~15%，多在产后1~12个月发病，部分可无疼痛；（3）复发性亚甲炎：症状完全缓解6个月后再次发病，发生率约2%~6%，永久性甲减发生率高于初发患者。三、辅助检查1.实验室检查（1）炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）是亚甲炎早期重要辅助诊断指标，典型活动性亚甲炎患者ESR多>50mm/h，约40%重症患者ESR>100mm/h；CRP升高更早更敏感，病初即可出现显著升高。需注意约10%轻症亚甲炎患者ESR可在正常范围，不能因ESR正常排除诊断。（2）甲状腺功能及相关抗体：不同分期表现不同：毒症期血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低；甲减期FT3、FT4降低，TSH升高；恢复期逐渐恢复正常。亚甲炎患者甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）多为阴性或低滴度阳性，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）多为阴性，可与自身免疫性甲状腺疾病鉴别。（3）血清甲状腺球蛋白（Tg）：甲状腺滤泡破坏后Tg大量释放进入血液，因此亚甲炎患者血清Tg显著升高，对亚甲炎早期诊断尤其是不典型病例诊断价值较高。2022年一项Meta分析显示，血清Tg>300ng/ml诊断亚甲炎的灵敏度为94%，特异度为87%，显著高于ESR和CRP，对于妊娠、哺乳期无法接受放射性检查的患者，Tg检测是重要的诊断依据。（4）甲状腺摄碘率（RAIU）：是传统诊断亚甲炎甲状腺毒症期的核心检查，24小时RAIU<5%是典型表现，配合高甲状腺激素血症，即特征性分离现象，是诊断的核心依据。需注意妊娠、哺乳期女性禁用，检查前2周需禁碘、停用影响甲状腺功能的药物，避免结果假阳性。2.影像学检查（1）甲状腺超声：是目前亚甲炎首选的影像学检查，无创无辐射，可反复检查，诊断灵敏度约85%，特异度约78%。典型亚甲炎超声表现为：甲状腺实质内边界模糊的片状低回声区，形态不规则，病灶区血流信号明显减少，周围正常甲状腺组织血流信号正常；彩色多普勒及弹性超声可进一步提高鉴别诊断价值，亚甲炎病灶弹性评分多为2~3分，低于甲状腺癌的弹性评分。超声造影显示亚甲炎病灶呈低增强或无增强，鉴别亚甲炎与甲状腺癌的灵敏度达92%，特异度达89%，是目前鉴别局灶性亚甲炎与甲状腺癌的首选无创方法。超声可明确病灶累及范围，约70%亚甲炎病灶局限于单侧甲状腺一叶，30%累及双叶或多灶。（2）甲状腺核素显像：毒症期甲状腺核素显像表现为病灶区摄取显像剂明显降低，甚至整个甲状腺不显影，诊断价值与RAIU一致，出结果更快，1天即可得到结果，适合需要快速诊断的患者，同样妊娠哺乳期禁用。（3）CT、MRI：不常规推荐，仅用于怀疑合并甲状腺恶性肿瘤、胸骨后甲状腺病变、需要鉴别颈部其他病变时使用，亚甲炎CT表现为边界不清的低密度灶，增强后不均匀强化，无特异性。3.病理学检查细针穿刺细胞学检查（FNAC）不常规推荐，仅用于超声怀疑恶性、鉴别诊断困难的病例。典型亚甲炎镜下可见特征性改变：肉芽肿形成、大量多核巨细胞浸润、炎性细胞坏死，可明确诊断。四、诊断与鉴别诊断1.诊断标准2024版推荐分层诊断：（1）肯定诊断：满足以下①+②即可确诊：①急性或亚急性起病，存在甲状腺疼痛、触痛或甲状腺肿大；②符合甲状腺毒症期分离现象：血清FT3、FT4升高、TSH降低，24小时甲状腺RAIU<5%，伴ESR或CRP升高；病前1~3周上呼吸道感染史为辅助诊断依据。（2）不典型病例诊断：对于无痛性亚甲炎、妊娠哺乳期无法行RAIU检查者，满足以下所有条件即可确诊：①甲状腺功能符合FT3/FT4升高、TSH降低（毒症期）；②血清Tg显著升高；③超声检查符合亚甲炎典型表现；④排除其他甲状腺疾病；FNAC提示肉芽肿性炎症可确诊。2.鉴别诊断亚甲炎需与以下常见疾病鉴别：（1）急性化脓性甲状腺炎：同样表现为发热、甲状腺疼痛、颈部肿大，但该病为细菌感染所致，血白细胞及中性粒细胞显著升高，甲状腺功能多正常，超声可见甲状腺脓肿形成，FNAC可抽出脓液，细菌培养阳性，可鉴别。（2）Graves病甲亢：同样表现为甲状腺毒症，FT3/FT4升高、TSH降低，但Graves病无甲状腺疼痛及触痛，RAIU升高，TRAb阳性，ESR正常，可鉴别。（3）甲状腺结节囊内出血：表现为甲状腺结节突然增大伴疼痛，但炎症指标ESR、CRP正常，甲状腺功能正常，超声提示囊性结节伴出血，可鉴别。（4）桥本甲状腺炎急性发作：可表现为甲状腺疼痛、肿大，但桥本甲状腺炎TPOAb、TgAb多为高滴度阳性，ESR升高不明显，无典型甲状腺功能分期，最终多遗留持续性甲减，病理为淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，可鉴别。（5）甲状腺恶性肿瘤：局灶性亚甲炎表现为结节样改变伴疼痛，易误诊为甲状腺癌，但亚甲炎炎症指标升高，超声提示低回声边界模糊、血流减少，核素显像提示摄取减低，FNAC可鉴别。（6）颈部淋巴结炎、急性咽炎、牙痛：甲状腺本身无肿大及触痛，甲状腺功能及超声正常，可鉴别。五、分型与分度为指导临床治疗，本指南推荐对亚甲炎进行分型分度：1.分型（1）按临床表型分型：①经典型亚甲炎：存在甲状腺疼痛、发热、炎症指标升高，符合典型甲状腺功能分期；②无痛性亚甲炎：无甲状腺疼痛，仅表现为甲状腺肿大或一过性甲状腺功能异常；③复发性亚甲炎：症状完全缓解6个月后再次发病；（2）按病因分型：①病毒性亚甲炎：病毒感染诱发，占90%以上；②药物相关性亚甲炎：ICI、胺碘酮、锂剂等药物诱发；③其他：特发性亚甲炎。2.分度（按病情严重程度）（1）轻度：甲状腺疼痛轻微，不影响日常活动及睡眠，体温<37.5℃，ESR<50mm/h，无明显全身症状；（2）中度：甲状腺疼痛明显，影响日常活动及睡眠，体温37.5~38.9℃，ESR50~100mm/h，伴轻度乏力、心悸等全身症状；（3）重度：甲状腺疼痛剧烈，难以忍受，体温≥39℃，ESR>100mm/h，伴严重全身症状（明显心动过速、脱水等）。六、治疗亚甲炎为自限性疾病，治疗原则为：控制炎症反应、缓解临床症状、监测甲状腺功能变化，避免过度治疗。1.一般治疗急性期嘱患者注意休息，避免劳累及情绪激动，低碘饮食，减少甲状腺激素合成原料摄入，缓解毒症期症状，避免辛辣刺激性食物，疼痛明显者可给予局部冷敷减轻疼痛。2.分层治疗（1）轻度亚甲炎：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗，不推荐常规使用糖皮质激素。常用药物及剂量：布洛芬0.2~0.4g/次，每日3~4次；阿司匹林0.5~1.0g/次，每日3次；对乙酰氨基酚0.5g/次，每日3~4次；疗程1~2周，症状缓解后即可停药。2022年国内多中心临床研究显示，轻度亚甲炎经NSAIDs治疗后症状缓解率达86.2%，仅不到15%患者需要升级治疗。用药注意事项：有消化性溃疡、胃肠道出血病史者，优先选择对乙酰氨基酚，其胃肠道不良反应显著低于布洛芬及阿司匹林；肾功能不全者需调整剂量。（2）中度亚甲炎：NSAIDs治疗3~5天症状无缓解者，或初发即为中度的患者，推荐糖皮质激素治疗，推荐小剂量起始，不推荐大剂量长期使用。2023年一项多中心随机对照研究显示，泼尼松15mg/天与40mg/天的症状缓解率分别为92.1%和94.3%，差异无统计学意义，但15mg/天组不良反应发生率仅为10.8%，显著低于40mg/天组的27.9%。因此本指南推荐泼尼松起始剂量为10~25mg/天，分2~3次口服，多数患者用药24~48小时即可出现疼痛缓解、体温恢复正常，维持剂量治疗1~2周后开始逐渐减量，每周减量5mg，总疗程6~8周。减量过程中若出现症状反跳，可恢复至上次减量前的剂量，维持1~2周后再缓慢减量，规范减量可将反跳率从15%降至5%以下。对于存在糖皮质激素全身用药禁忌者（如未控制的糖尿病、严重高血压、活动性消化道溃疡），推荐超声引导下病灶局部注射糖皮质激素（泼尼松龙25~50mg/次，每1~2周1次，共1~2次），国内研究显示局部注射治疗的症状缓解率达88%，不良反应发生率仅为3.2%，安全有效。（3）重度亚甲炎：推荐泼尼松起始剂量20~30mg/天，口服，对于高热不退、无法口服药物的患者，可短期给予甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，每日1次，症状缓解后改为口服泼尼松，维持2周后开始减量，每周减量5mg，总疗程8~12周。既往观点认为糖皮质激素会增加永久性甲减的发生风险，近年多项大样本队列研究证实，规范剂量及疗程的糖皮质激素治疗可快速控制炎症，减少甲状腺滤泡的进一步破坏，并不会增加永久性甲减的发生风险，反而可降低永久性甲减发生率约30%，纠正了既往的误区。3.不同甲状腺功能阶段的特殊处理（1）甲状腺毒症期：亚甲炎甲状腺毒症为甲状腺激素漏出所致，并非甲状腺合成激素增加，因此禁用抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）治疗，抗甲状腺药物不仅无效，还会增加甲减发生风险。对于心悸、多汗等症状明显者，给予β受体阻滞剂对症治疗：普萘洛尔10~20mg/次，每日3次，或美托洛尔25~50mg/次，每日2次，症状缓解后即可停药；对于哮喘、二度及以上房室传导阻滞患者，优先选择高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔，减少不良反应。（2）甲减期：亚甲炎甲减多为一过性，90%以上可恢复正常，因此对于TSH<10mIU/L、无明显甲减症状者，不推荐常规左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，定期复查即可；对于TSH>10mIU/L，或存在明显乏力、怕冷等甲减症状者，给予小剂量L-T4替代治疗，起始剂量25~75μg/天，定期复查甲状腺功能，甲状腺功能恢复正常后即可逐渐停药，仅少数永久性甲减患者需要长期维持治疗。4.特殊类型亚甲炎的治疗（1）ICI相关亚甲炎：参照免疫相关不良反应（irAE）分级处理：1级（轻度）给予NSAIDs对症治疗，无需停用ICI；2级（中度）给予糖皮质激素治疗，暂停ICI，症状缓解后可恢复ICI治疗；3~4级（重度）给予甲泼尼龙1~2mg/kg/天治疗，永久停用ICI，多数患者会遗留永久性甲减，需要长期L-T4替代治疗。（2）妊娠期亚甲炎：治疗首选对乙酰氨基酚镇痛退热，妊娠分级为B类，对胎儿安全；禁用NSAIDs（妊娠早期致畸风险，妊娠晚期增加胎儿动脉导管早闭风险）；症状严重必须用糖皮质激素者，选择泼尼松，可被胎盘灭活，对胎儿影响小，使用最小有效剂量；甲状腺毒症期禁用抗甲状腺药物和放射性检查，甲减期及时给予L-T4替代治疗，避免母体甲减影响胎儿神经发育。（3）复发性难治性亚甲炎：反复复发、激