骨关节炎诊疗指南（2024版）

骨关节炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症及关节周围结构受累为核心特征的慢性进展性关节疾病，临床主要表现为关节疼痛、活动受限、畸形，最终可导致关节功能丧失，是全球范围内成年人致残的首要病因之一。2024年全球疾病负担研究数据显示，全球OA患病人数已超过5.9亿，患病率较2010年上升24.7%；我国OA总患病率为13.8%，患者总数超1.9亿，其中40岁以下人群患病率为2.4%，40~59岁为15.5%，60岁及以上人群高达37.2%，女性患病率（15.7%）显著高于男性（11.9%）。关节部位分布中，膝关节OA占比最高（78.3%），其次为髋关节OA（10.2%）、手关节OA（8.7%），脊柱及其他外周关节OA占2.8%。OA的疾病负担呈持续上升趋势，2023年我国OA相关医疗支出达687亿元，占全国卫生总费用的1.2%，其中晚期关节置换费用占比超过60%。二、病因与发病机制2.1危险因素OA的发病是遗传、代谢、biomechanical及环境因素共同作用的结果，可分为不可控与可控两类：不可控因素：年龄增长是最明确的独立危险因素，60岁以上人群发病风险是40岁以下的15.6倍；遗传因素占发病贡献的30%~70%，目前已确认GDF5、LRP5、COL11A1等23个易感基因位点，携带GDF5rs143383风险等位基因的人群膝关节OA发病风险升高1.28倍；女性绝经后雌激素水平下降，发病风险较同年龄段男性升高2.1倍。可控因素：体重指数（BMI）与膝关节OA发病风险呈线性正相关，BMI每升高1kg/m²，膝关节OA发病风险升高11%，BMI≥30kg/m²的人群患病风险是正常体重人群的3.7倍；关节过度负荷（长期重体力劳动、职业性蹲跪、高强度竞技运动）可使发病风险升高2.3~3.1倍；关节创伤（前交叉韧带断裂、半月板损伤、关节内骨折）后10年OA发生率高达40%~50%；此外，2型糖尿病、高尿酸血症、维生素D缺乏也已被证实为OA的独立危险因素，糖尿病患者OA发病风险升高1.42倍。2.2发病机制OA的核心病理机制是关节稳态失衡：机械应力与生物化学信号的交互作用首先导致软骨细胞表型异常，细胞外基质合成与降解失衡，基质金属蛋白酶（MMP-3、MMP-13）、解聚素样金属蛋白酶（ADAMTS-4、ADAMTS-5）过度表达，Ⅱ型胶原、蛋白聚糖降解加速，软骨出现表面皲裂、溃疡、剥脱。软骨损伤释放的损伤相关分子模式（DAMPs）激活滑膜固有免疫反应，诱发低度慢性炎症，滑膜增生释放的炎症因子（IL-1β、TNF-α、IL-6）进一步加重软骨损伤，同时促进软骨下骨成骨与破骨活动失衡，出现骨硬化、囊性变、骨赘形成。关节周围肌肉萎缩、韧带松弛导致的关节不稳定进一步形成恶性循环，最终全关节结构破坏。三、临床表现与诊断3.1临床表现症状：关节疼痛是最主要的首发症状，早期表现为活动后疼痛，休息可缓解，随病情进展可出现静息痛、夜间痛，寒冷、潮湿环境可加重疼痛；关节僵硬以晨起或长时间固定姿势后明显，持续时间通常<30分钟，活动后缓解；可伴随关节肿胀、摩擦感、活动无力，晚期出现关节畸形、行走跛行，甚至生活不能自理。不同部位OA有特异性表现：手OA多累及远端指间关节，可出现Heberden结节；髋关节OA可表现为腹股沟区、臀部疼痛，放射至膝关节前侧；膝关节OA可出现内翻/外翻畸形，下蹲、上下楼梯困难；脊柱OA可伴随神经根受压症状，出现肢体麻木、放射痛。体征：受累关节压痛，以关节线压痛最具特异性；关节肿胀，滑膜炎症明显时可出现关节积液，浮髌试验阳性；关节活动度下降，主动及被动活动均受限，活动时可触及摩擦音或摩擦感；晚期可见关节畸形，如膝关节内翻（O型腿）、外翻（X型腿），手指关节膨大、半脱位等。3.2辅助检查实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白通常正常，合并滑膜炎时血沉、C反应蛋白可轻度升高（通常<30mm/h、<20mg/L）；关节液检查呈草黄色、透明，黏度正常，白细胞计数<2×10^6/L，以单核细胞为主，可排除感染性、晶体性关节炎。不推荐常规检测自身抗体，仅用于鉴别类风湿关节炎、结缔组织病相关关节病变。影像学检查：X线平片是诊断OA的首选影像学方法，典型表现为关节间隙非对称性狭窄、软骨下骨硬化/囊性变、关节边缘骨赘形成，晚期可见关节半脱位、畸形。2024版指南推荐采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级进行影像学严重程度评估：K-L1级为可疑骨赘、关节间隙正常；K-L2级为明确骨赘、关节间隙可疑狭窄；K-L3级为中等量骨赘、关节间隙明确狭窄、软骨下骨轻度硬化；K-L4级为大量骨赘、关节间隙严重狭窄、软骨下骨明显硬化、畸形。磁共振成像（MRI）适用于早期OA诊断，可显示软骨损伤、半月板撕裂、滑膜增生、骨髓水肿等X线无法发现的早期病变，对判断疾病进展风险及制定保守治疗方案有重要价值。CT多用于评估骨赘大小、软骨下骨病变、关节畸形程度，为手术方案设计提供参考。关节镜检查：为有创检查，不推荐作为常规诊断手段，仅适用于同时需要进行关节镜下治疗的患者。3.3诊断标准2024版指南推荐采用美国风湿病学会（ACR）2023年更新的OA诊断标准，不同部位诊断要点如下：膝关节OA：近1个月反复膝关节疼痛，同时满足以下至少2项即可诊断：①年龄≥40岁；②晨僵时间≤30分钟；③活动时有骨摩擦音/摩擦感；④X线显示关节间隙狭窄、骨赘、软骨下骨硬化。该标准的诊断敏感性为89%，特异性为90%。髋关节OA：近1个月反复髋关节疼痛，同时满足以下至少2项即可诊断：①血沉≤20mm/h；②X线显示骨赘、髋臼增生；③MRI显示关节软骨缺损、软骨下骨髓水肿。手OA：近1个月手关节疼痛、僵硬，同时满足以下至少2项即可诊断：①10个指定关节（双手第2、3远端指间关节，第2、3近端指间关节，第1腕掌关节）中至少2个有硬性膨大；②至少2个远端指间关节硬性膨大；③掌指关节肿胀<3个；④上述关节中至少1个出现畸形。3.4鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①类风湿关节炎：多对称性累及小关节，晨僵时间>1小时，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，X线可见骨质疏松、关节侵蚀性破坏；②痛风性关节炎：急性发作时关节红肿热痛明显，血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶，X线可见穿凿样骨破坏；③强直性脊柱炎：多见于青年男性，主要累及中轴关节，HLA-B27阳性，骶髂关节X线可见侵蚀、融合改变；④感染性关节炎：急性起病，关节红肿热痛明显，白细胞、血沉、C反应蛋白显著升高，关节液培养可发现致病菌。四、病情评估2024版指南推荐采用“三维评估体系”对OA患者进行全面评估，为个体化治疗提供依据：1.症状严重程度评估：采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛；采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评估关节功能，包括疼痛、僵硬、日常活动3个维度，总分0~96分，分值越高功能越差；采用30秒坐站试验、6分钟步行试验评估下肢运动能力。2.结构损伤程度评估：基于X线K-L分级、MRI软骨损伤Outerbridge分级（1级为软骨软化、水肿，2级为表面缺损<50%厚度，3级为缺损>50%厚度，4级为全层缺损、软骨下骨暴露）进行结构损伤分期：早期（K-L1~2级，Outerbridge1~2级）、中期（K-L3级，Outerbridge3级）、晚期（K-L4级，Outerbridge4级）。3.进展风险评估：符合以下任意2项及以上判定为高进展风险：①BMI≥28kg/m²；②膝关节内翻/外翻畸形>5°；③MRI显示广泛骨髓水肿、半月板撕裂伴移位；④近1年疼痛VAS评分升高≥2分；⑤合并糖尿病、骨质疏松。高进展风险患者需缩短随访间隔，每6个月复查一次，及时调整治疗方案。五、治疗OA治疗的核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、降低致残率，治疗原则为“阶梯化、个体化”，根据患者病情严重程度、进展风险、基础疾病情况选择合适的治疗方案。5.1基础治疗（所有OA患者的一线治疗，贯穿疾病全周期）5.1.1患者教育告知患者OA是可防可治的慢性疾病，纠正“OA是老年病无需治疗”“吃止疼药就能根治”等错误认知；指导患者避免长期跑跳、蹲跪、爬高层楼梯等加重关节负荷的活动，避免关节受凉、外伤。5.1.2运动治疗运动治疗是OA基础治疗的核心，2024版指南明确其缓解疼痛、改善功能的效果等同于口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），且无药物不良反应，推荐所有患者长期坚持：低强度有氧运动：每周进行150分钟中等强度有氧运动，优先选择游泳、骑自行车、快走、八段锦等对关节负荷小的运动，避免长跑、登山、举重等高强度运动。运动强度以心率达到（220-年龄）×60%~70%，运动后无明显关节疼痛为宜。关节周围肌肉力量训练：膝关节OA患者重点进行股四头肌训练，包括直腿抬高训练（每组15次，每天3组）、静蹲训练（后背靠墙，屈膝30°~45°，每次保持30~60秒，每天3组）；髋关节OA患者重点进行臀中肌、股四头肌训练；手关节OA患者可进行握力球、手指屈伸训练。力量训练每周3次，循序渐进增加强度。关节活动度训练：每日进行受累关节的主动屈伸活动，保持关节最大活动度，避免关节僵硬。5.1.3体重管理BMI≥25kg/m²的患者需减重，减重目标为初始体重的5%~10%，可使膝关节OA患者疼痛评分降低25%~50%，功能评分改善30%。优先通过饮食控制联合运动的方式减重，必要时可寻求临床营养科干预。5.1.4物理治疗适用于疼痛明显的急性期患者，可选择经皮神经电刺激（TENS）、低强度脉冲超声、脉冲电磁场、热疗、冷疗等方式，其中低强度脉冲超声促进软骨修复的循证医学证据最为充分，每周治疗5次，连续8~12周为一个疗程。急性期关节肿胀明显时选择冷疗，缓解期选择热疗。5.1.5行动辅助中重度疼痛、关节不稳的患者可选择佩戴护膝、护腕、手杖、助行器等辅助器具，膝关节内翻畸形患者可佩戴外侧楔形鞋垫，外翻畸形患者佩戴内侧楔形鞋垫，均能有效减轻关节负荷，缓解疼痛。5.2药物治疗（基础治疗效果不佳时使用，根据病情严重程度分层选择）5.2.1局部外用药物对于轻中度疼痛、老年患者、合并胃肠道疾病/心血管疾病的患者，优先选择局部外用药物，不良反应发生率仅为口服药物的1/5~1/3。推荐使用外用NSAIDs制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，每日3~4次外用，疗程2~4周，缓解疼痛的效果与口服NSAIDs相当，无全身不良反应。也可选择外用辣椒碱软膏、中药贴膏等作为辅助用药。5.2.2全身用药非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是OA疼痛治疗的首选口服药物，通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，兼具抗炎、镇痛作用。使用原则为最低有效剂量、短疗程，避免长期使用。优先选择选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低60%；合并心血管疾病的患者需谨慎使用，严重心衰、活动性消化道溃疡/出血患者禁用。用药前需评估胃肠道、心血管风险，用药期间监测肝肾功能、大便潜血。阿片类药物：仅适用于NSAIDs治疗无效、存在NSAIDs使用禁忌的重度疼痛患者，可选择曲马多、羟考酮等弱阿片类药物，不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、成瘾性，需从最低剂量开始使用，避免长期使用，疗程不超过4周。缓解症状的慢作用药物（SYSADOAs）：2024版指南对该类药物的推荐等级更新为“有条件推荐”，包括硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素等。荟萃分析显示，该类药物可轻度缓解疼痛、改善关节功能，对早期OA、高进展风险患者获益更明显，推荐连续使用3个月以上评估疗效，如使用6个月仍无效应停用。其中双醋瑞因可抑制IL-1活性，延缓软骨退变，对于合并滑膜炎的患者疗效更优。抗焦虑抑郁药物：对于长期疼痛伴有焦虑抑郁状态、疼痛中枢敏化的患者，可使用度洛西汀、普瑞巴林等药物，不仅可改善情绪，还能提高疼痛阈值，缓解慢性疼痛，疗程通常3~6个月。5.2.3关节腔注射药物糖皮质激素：适用于OA急性期合并明显滑膜炎、关节积液的患者，可快速缓解疼痛、消除肿胀，关节腔注射1次疗效可维持4~12周，但反复使用会加速软骨退变，因此同一关节每年注射不超过2次，两次间隔至少3个月。常用药物为复方倍他米松、曲安奈德，注射时严格无菌操作，避免关节腔感染。玻璃酸钠：通过补充关节滑液黏弹性、润滑关节、保护软骨、抗炎，适用于轻中度OA患者，每周注射1次，3~5次为一个疗程，疗效可维持6~12个月，不良反应发生率<1%，主要为注射后局部轻微肿胀、疼痛，1~3天可自行缓解。2024版指南推荐对于NSAIDs不耐受、外用药物效果不佳的患者优先选择玻璃酸钠注射。富血小板血浆（PRP）：PRP含有高浓度生长因子，可促进软骨修复、调节局部炎症，适用于早期、中期OA，尤其是年轻患者、高进展风险患者，疗程为每年注射2~3次，每次间隔2~4周，疗效可维持1~2年。目前推荐使用自体离心的白细胞贫化型PRP，治疗有效率为65%~75%，无明显不良反应。不推荐晚期结构破坏明显的患者使用PRP。5.3手术治疗（保守治疗无效、严重影响生活质量的患者适用）5.3.1关节镜手术属于微创手术，适用于中期OA合并明确半月板撕裂、游离体、关节卡锁症状的患者，通过关节镜下清理、半月板修整、游离体摘除缓解症状。不推荐单纯关节镜清理用于无明确关节内结构损伤的晚期OA患者，远期疗效与保守治疗无显著差异。5.3.2截骨矫形术适用于合并明显力线异常的中期膝关节OA患者，包括胫骨高位截骨术（HTO）、股骨远端截骨术，通过矫正膝关节内翻/外翻畸形，将负荷从病变侧间室转移至正常间室，延缓疾病进展，保留患者自身关节，5年优良率为85%~90%，10年优良率为75%~80%，尤其适合活动量较大的中青年患者。5.3.3关节置换术是晚期OA的标准治疗方案，包括单髁置换术（UKA）、全膝关节置换术（TKA）、全髋关节置换术（THA），可有效缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能，术后10年假体生存率超过95%。单髁置换术适用于仅单侧间室受累、无明显力线异常的晚期膝关节OA患者，创伤更小、恢复更快、术后关节活动度更好。关节置换术后需规范进行康复训练，预防深静脉血栓、假体周围感染、假体松动等并发症。5.3.4关节融合术仅适用于关节置换术后感染无法控制、严重关节