脊柱感染诊疗指南

脊柱感染诊疗指南一、概述脊柱感染是由病原体侵袭脊柱组织（椎体、椎间盘、硬膜外间隙、脊髓等）引起的感染性疾病，占所有骨骼肌肉系统感染的2%~8%，近年来随着脊柱内镜/内固定手术的普及、耐药病原体检出率升高、人口老龄化及免疫缺陷人群增加，其发病率从1990年代的每年0.2/10万升至近年的每年5.8/10万，整体病死率约为2%~17%，截瘫等严重神经并发症发生率可达10%~35%。脊柱感染可明确分为四大类：原发性化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎、真菌性脊柱炎、术后/创伤后脊柱感染，其中结核性脊柱炎占比约50%，化脓性占30%~40%，医源性术后感染占所有脊柱手术后并发症的1%~5%，颈椎感染占比不足10%，胸腰椎占80%以上。二、流行病学与发病机制（一）传播途径1.血源性播散：是原发性脊柱感染最主要的传播途径，占比约70%~80%，病原体多来自皮肤感染、呼吸道感染、泌尿生殖道感染、牙科感染，经动脉血流抵达脊柱。脊柱椎体终板血供丰富，病原体易在此沉积定植，成人椎间盘无直接血供，感染多先累及椎体终板，再破坏椎间盘结构；儿童椎间盘存在血管通道，可直接受累。2.直接侵袭：邻近脏器感染（如纵隔脓肿、腹腔脓肿、肾结核）直接蔓延侵犯脊柱，占比约10%~15%。3.医源性接种：脊柱手术、介入操作、硬膜外麻醉操作中病原体直接植入，是术后脊柱感染的核心病因，占医源性感染的90%以上。（二）高危人群具备以下危险因素者发病率较普通人群升高10~20倍：①免疫功能异常：HIV感染（CD4+T细胞计数<200个/μl时感染风险升高13倍）、恶性肿瘤放化疗、长期使用糖皮质激素（每日剂量≥10mg泼尼松，使用时间超过3个月）、器官移植术后免疫抑制治疗；②基础疾病：糖尿病（血糖控制不佳HbA1c>7%时感染风险升高2.8倍）、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、酒精性肝病；③有创操作史：近1年内接受脊柱手术、脊柱介入操作、关节置换手术、有创泌尿生殖操作；④不良生活习惯：静脉药物滥用、吸烟、营养不良（BMI<18.5kg/m²）；⑤年龄>50岁：老年人群脊柱感染发病率是<50岁人群的4.2倍。（三）常见病原体1.化脓性脊柱感染：80%以上为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比近年升至25%~40%；其次为链球菌属（10%~15%）、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌（8%~12%），布鲁菌性脊柱炎在畜牧地区占化脓性脊柱炎的10%~18%。2.脊柱结核：90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型分枝杆菌，非结核分枝杆菌感染近年在免疫缺陷人群中占比升至5%~8%。3.术后脊柱感染：内固定术后早期感染（术后<3个月）MRSA占比可达40%~50%，晚期感染（术后>12个月）以低毒病原体为主，包括痤疮丙酸杆菌（现称Cutibacteriumacnes，占20%~30%）、凝固酶阴性葡萄球菌（15%~25%）。4.真菌性脊柱炎：少见，占脊柱感染不足2%，主要发生于免疫缺陷人群，以念珠菌、隐球菌、曲霉菌多见。三、临床表现（一）症状1.疼痛：是最常见的首发症状，超过90%的患者存在受累节段持续性腰背/颈肩疼痛，休息不能缓解，夜间疼痛加重是脊柱感染的特征性表现，区别于退行性脊柱疾病的活动后加重、休息后缓解。2.全身感染中毒症状：原发性化脓性脊柱炎约50%~70%患者存在发热，体温多在38℃以上；结核性脊柱炎仅30%~40%患者存在低热、盗汗、乏力、体重下降等慢性结核中毒症状，约60%的患者无明显全身症状；布鲁菌性脊柱炎多存在反复发热、多汗、关节痛的波状热表现；低毒病原体感染（如痤疮丙酸杆菌术后感染）仅15%~30%患者存在发热，常仅表现为持续疼痛不缓解。3.神经功能损伤表现：约15%~40%患者出现神经压迫症状，表现为受累平面以下肢体麻木、肌力下降、大小便功能障碍，严重者出现完全性截瘫，颈椎高位感染可累及呼吸肌导致呼吸衰竭。4.窦道形成：约10%~20%的晚期感染患者会出现皮肤窦道，持续或间断排出脓液，常见于脊柱结核、术后感染破溃患者。（二）体征常见体征包括：①受累脊柱节段棘突叩痛、压痛，叩痛阳性率超过80%；②脊柱活动受限，因疼痛导致腰背肌痉挛，生理曲度变直；③神经功能异常：受压节段以下肌力减退、感觉障碍、腱反射异常，病理征阳性；④合并椎旁脓肿或腰大肌脓肿者可触及腰部/颈部软组织包块，结核性脓肿可沿筋膜间隙流注至腹股沟、腘窝等部位。四、辅助检查（一）实验室检查1.炎症指标：C反应蛋白（CRP）：敏感度高达90%~100%，是筛查脊柱感染最敏感的指标，CRP<10mg/L基本可排除活动性脊柱感染，阴性预测值达98%；治疗期间动态监测CRP可评估疗效，通常治疗后4~6周可降至正常，持续升高提示感染控制不佳。红细胞沉降率（ESR）：敏感度约80%~90%，但特异度较低，通常ESR>25mm/h提示存在活动性炎症，治疗后ESR下降速度慢于CRP，多数患者治疗后3~6个月恢复正常。血清降钙素原（PCT）：对细菌感染的特异度高于CRP和ESR，PCT>0.5ng/ml提示活动性化脓性感染，对菌血症合并脊柱感染的诊断价值更高，结核感染PCT多为正常或轻度升高。血常规：仅40%~60%的化脓性感染患者出现白细胞计数升高，结核、低毒感染患者白细胞多正常，因此不能通过白细胞正常排除感染。2.病原体相关检测：结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验（IGRA）：对结核性脊柱炎的敏感度约80%~85%，特异度约75%~80%，IGRA不受卡介苗接种影响，诊断价值优于PPD，阴性结果可基本排除活动性结核。布鲁菌血清凝集试验：对布鲁菌性脊柱炎的敏感度约85%~90%，滴度≥1:160或病程中滴度升高4倍以上有诊断意义。血培养：原发性化脓性脊柱炎血培养阳性率约50%~70%，布鲁菌阳性率约70%~80%，建议在应用抗菌药物之前采集2~3套双瓶血培养，可提高阳性检出率。3.术前肿瘤标志物筛查：脊柱感染影像学可表现为椎体破坏，易与脊柱肿瘤混淆，建议常规筛查CEA、AFP、PSA等肿瘤标志物，辅助鉴别诊断。（二）影像学检查1.X线平片：是初始筛查手段，敏感度低，发病后2~4周才可出现异常改变，典型表现包括椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、脊柱畸形、韧带钙化，对早期感染诊断价值有限。2.CT检查：对骨质破坏、死骨形成、钙化病灶的显示优于MRI，敏感度约75%~85%，可清晰显示椎体皮质破坏、椎管内骨碎片、椎间孔狭窄，对引导经皮穿刺活检定位也有重要价值。3.MRI检查：是目前诊断脊柱感染的首选影像学手段，敏感度90%~96%，特异度80%~90%，可早期发现病变，清晰显示椎间盘受累、椎体炎症水肿、椎旁脓肿、硬膜外脓肿及脊髓压迫情况。典型脊柱感染MRI表现：①T1加权像（T1WI）受累椎体及椎间盘呈低信号，T2加权像（T2WI）呈不均匀高信号；②椎间盘破坏、椎间隙狭窄，增强扫描可见椎体、椎间盘、脓肿壁明显强化，脓肿中央无强化；③结核性脊柱炎常可见椎体塌陷、椎旁寒性脓肿，脓肿范围常超出病变节段，可存在流注，部分可见钙化。4.核医学检查：⁹⁹ᵐTc标记骨扫描敏感度约90%，对早期感染诊断有一定价值，但特异度低，肿瘤、退行性变也可表现为浓聚；¹⁸F-FDGPET-CT可区分活动性感染与陈旧性病灶，对不明原因发热、隐匿性脊柱感染、假体/内固定周围感染的诊断价值较高，特异度可达85%~90%，但价格较高，不作为常规检查。（三）组织活检与病原体培养对影像学高度怀疑感染、但血清学及血培养未能明确病原体的患者，必须在启动经验性治疗前进行经皮穿刺活检或开放活检，活检标本同时行组织病理学检查、涂片革兰染色、普通细菌培养、分枝杆菌培养、真菌培养，阳性率可达70%~90%，对后续精准抗感染治疗方案的制定有决定性意义。注意事项：①穿刺前停用抗菌药物至少48~72小时，可提高培养阳性率；②低毒病原体感染（如痤疮丙酸杆菌）培养时间需延长至7~14天，避免假阴性；③活检部位优先选择受累椎体，避免仅抽吸脓液，脓液培养阳性率低于病变组织。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准满足以下第1+2项，加第3或第4项可确诊：1.符合脊柱感染的临床表现（疼痛、发热、神经损伤等）；2.炎症指标（CRP、ESR）升高，符合活动性感染改变；3.影像学（CT/MRI）存在典型脊柱感染的表现；4.活检组织或手术标本病理证实感染，或病原体培养阳性。（二）分型分期（根据解剖位置分型）1.椎间盘炎/椎体骨髓炎：感染累及椎体和椎间盘，最常见，占比约70%；2.硬膜外脓肿：感染累及硬膜外间隙，可压迫脊髓，神经损伤风险高；3.椎旁脓肿/腰大肌脓肿：感染突破椎体皮质，累及椎旁软组织；4.脊髓炎：感染直接累及脊髓，少见，预后差。（三）鉴别诊断1.退行性脊柱疾病（腰椎间盘突出症、颈椎病）：多表现为活动后疼痛加重，休息后缓解，夜间无明显疼痛，CRP、ESR多正常，影像学无椎体终板破坏及脓肿形成，可鉴别。2.脊柱原发性/转移性肿瘤：多无发热等感染症状，炎症指标多正常或轻度升高，MRI多表现为椎体破坏、椎间盘间隙保留（感染多早期破坏椎间隙），活检可明确鉴别。3.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）：多为青年男性，表现为炎性腰背痛，HLA-B27多为阳性，影像学表现为韧带骨赘、竹节样改变，无椎体破坏脓肿，可鉴别。4.骨质疏松性椎体压缩骨折：多有外伤史，炎症指标正常，MRI新鲜骨折可见水肿，但椎间盘无破坏，可鉴别。六、治疗（一）治疗原则脊柱感染的治疗目标为：清除感染病灶、控制疼痛、保护/恢复神经功能、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形、预防感染复发。总体治疗原则为：①对于未出现神经压迫、脊柱不稳定、脓肿形成的患者，首选规范保守治疗；②对于存在神经功能损伤、进行性脊柱破坏、脊柱畸形、大脓肿形成、保守治疗无效的患者，及时行手术干预；③抗感染治疗需要足疗程，根据病原体培养结果选择敏感药物，经验性治疗需覆盖常见病原体。（二）非手术治疗1.一般治疗：①制动：累及胸椎、腰椎的感染患者卧床休息，佩戴支具保护3~6个月，避免脊柱负重，防止病理性骨折和畸形进展；②支持治疗：纠正贫血和低蛋白血症，控制血糖，改善全身营养状态，免疫低下患者必要时调整免疫抑制药物剂量；③镇痛：给予非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药控制疼痛，改善生活质量。2.抗感染药物治疗：化脓性脊柱炎：①经验性治疗：未获得培养结果前，社区获得性感染经验性覆盖金黄色葡萄球菌，甲氧西林敏感株首选氯唑西林、苯唑西林，成人剂量为4~6g/d，分4次静脉滴注；怀疑MRSA感染选用万古霉素（15~20mg/kg每12小时1次，静脉滴注，监测血药浓度谷值15~20μg/ml）或利奈唑胺（600mg每12小时1次，口服/静脉滴注）；合并革兰阴性杆菌感染加用三代头孢或喹诺酮类药物。②目标治疗：根据药敏结果调整用药，敏感革兰阳性球菌可选用β-内酰胺类药物，疗效好且不良反应少；MRSA可选择万古霉素、利奈唑胺或达托霉素；布鲁菌性脊柱炎采用多西环素（100mg每日2次口服）+利福平（600~900mg每日1次口服）联合治疗，疗程至少3~6个月。③疗程：对于未手术的原发性化脓性脊柱炎，总疗程为6~12周，静脉用药2~4周，炎症指标下降、疼痛缓解后可改为口服序贯治疗，口服生物利用度高的药物（如利奈唑胺、左氧氟沙星、利福平）。脊柱结核：遵循早期、联合、适量、规律、全程的抗结核原则，标准化疗方案为：强化期：异烟肼（H，300mg每日1次口服）+利福平（R，450~600mg每日1次口服）+吡嗪酰胺（Z，1500mg每日1次口服）+乙胺丁醇（E，750~1000mg每日1次口服），治疗2~3个月；巩固期：异烟肼+利福平，总疗程12~18个月，合并截瘫、大脓肿的患者延长至18~24个月。对于耐药结核，根据药敏结果调整方案，至少包含4种以上敏感药物。治疗期间定期监测肝肾功能、视神经毒性，及时调整药物剂量。术后脊柱感染：早期急性感染，可先经验性抗感染治疗，疗程至少6周，若药物控制不佳及时手术；迟发低毒感染，总疗程需要3~6个月，保留内固定的患者需要长期带药，感染控制后再取出内固定。真菌性脊柱炎：根据病原体选择药物，念珠菌感染选用氟康唑或棘白菌素类，隐球菌感染选用两性霉素B联合氟胞嘧啶，之后氟康唑序贯，总疗程至少6~12个月，免疫缺陷患者需要延长疗程。（三）手术治疗1.手术适应证：①进行性神经功能损害，出现肌力下降、大小便功能障碍，存在脊髓/神经根压迫；②较大脓肿形成（直径>3cm的硬膜外脓肿、椎旁脓肿，保守治疗无法吸收）；③大量骨质破坏，椎体塌陷，出现脊柱不稳定、进行性脊柱后凸畸形；④持续疼痛、炎症指标持续升高，规范保守治疗4~6周感染无控制迹象；⑤明确死骨形成、窦道不愈合；⑥诊断不明确，需要活检明确诊断。2.手术禁忌证：①身体基础条件差，无法耐受手术；②未纠正的严重凝血功能障碍；③结核活动期全身中毒症状未控制，无局部压迫症状，优先选择药物治疗。3.手术方式选择：经皮穿刺引流术：适用于单纯椎旁脓肿、硬膜外脓肿，无明显骨质破坏和神经压迫的患者，可在CT引导下经皮穿刺引流脓液，减轻局部压力，缓解疼痛，同时获取标本明确病原体，手术创伤小，适合高龄基础疾病多无法耐受开放手术的患者，治愈率约70%~80%。前路病灶清除植骨融合术：适用于胸椎、腰椎椎体破坏明显，前方存在大量脓肿、死骨，需要充分清除病灶，同时行植骨重建前方支撑，对脊柱前方结构显露好，病灶清除彻底，缺点为创伤较大，对脊柱后方结构破坏小，不影响后方稳定性。后路病灶清除、减压融合内固定术：是目前临床最常用的手术方式，适用于大部分需要手术的脊柱感染患者，尤其适用于：①病变累及后方结构、存在后方椎管压迫；②需要行后路固定重建脊柱稳定性；③多节段感染合并后凸畸形需要矫形；与前路手术相比，后路手术创伤更小，可同时完成减压、病灶清除、畸形矫正、内固定重建，多数患者可获得满意疗效，对于内固定是否会导致感染残留，目前研究证实，彻底病灶清除后一期放置内固定是安全的，感染复发率约5%~10%，与分期手术无显著差异。前后联合入路手术：适用于椎体破坏严重、前方大块骨缺损、合并严重后凸畸形，单纯后路无法完成彻底病灶清除和重建的患者，可先行前路清除病灶植骨，再后路行矫形固定，手术效果确切，但创伤大，对患者身体条件要求高。清创冲洗保留内固定术：适用于脊柱术后早期急性感染（术后<3个月），内固定位置良好、无松动的患者，彻底清创后持续负压灌洗引流，术后联合敏感抗感染治疗，约60%~70%的患者可保留内固定，控制感染。清创取出内固定术：适用于术后晚期感染、内固定松动、融合已经完成的患者，取出内固定后彻底清创，术后抗感染治疗，可彻底清除感染病灶。（四）康复治疗术后患者佩戴支具保护3~6个月，术后早期进行四肢功能锻炼，预防深静脉血栓、肌肉萎缩，炎症控制后逐步进行脊柱功能锻炼，恢复脊