2024年卫生院医院感染管理制度

2024年卫生院医院感染管理制度为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》及《医务人员手卫生规范》等最新法律法规及相关行业标准，结合本院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于全院各科室，全体医务人员必须严格遵守。第一章组织管理与职责一、医院感染管理委员会卫生院应设立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，业务副院长任副主任委员，护理部、医务科、临床科室、检验科、药剂科、后勤科等部门负责人为委员。委员会每季度至少召开一次会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重要问题。其主要职责包括：1.依据有关政策法规，制定全院医院感染管理工作规划及管理制度。2.根据医院感染管理相关法律法规及技术规范，对全院建筑布局、重点科室的改建、扩建和新建提出审核意见。3.对医院感染发生情况及监测数据进行定期分析、反馈和通报，针对存在问题提出控制措施并监督实施。4.建立会议制度，定期检查、督导和评估全院医院感染管理制度的执行情况。二、医院感染管理科（专职人员）配备专职医院感染管理人员，负责全院医院感染日常管理工作。专职人员应具备相关专业资质，并定期参加上级部门组织的业务培训。其主要职责包括：1.对医院感染发病情况进行监测，定期对环境卫生学、消毒灭菌效果及重点部门进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题及时报告并采取整改措施。2.协助组织全院医务人员进行医院感染管理知识、消毒隔离技术、职业安全防护等内容的培训与考核。3.监督全院抗菌药物的使用，督促临床科室严格执行抗菌药物临床应用指导原则。4.对医疗废物的分类、收集、运送、暂存及处置工作进行全过程监督管理。5.发生医院感染暴发时，负责流行病学调查分析，提出控制措施并组织实施。三、科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室应设立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，配备一名监控医师和一名监控护士。其主要职责包括：1.负责本科室医院感染管理制度的落实，根据本科室特点制定医院感染控制措施。2.监督本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和职业安全防护。3.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，发现医院感染病例及时填报并送交感染管理科，发现流行苗头立即报告。4.组织本科室人员参加医院感染相关知识培训，并做好记录。第二章医院感染监测与报告一、医院感染病例监测1.建立全院综合性监测制度。临床医师必须熟练掌握医院感染的定义，诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准（试行）》。2.实行医院感染病例报告制度。确诊或疑似医院感染病例，由经治医师于24小时内通过医院感染监测系统填报《医院感染病例报告卡》，并在病程记录中及时记录。3.对住院患者进行前瞻性监测，结合回顾性调查，掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素及病原体特点。4.开展目标性监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测及呼吸机相关性肺炎监测等。监测周期应不少于6个月，并定期总结、反馈。二、消毒灭菌效果监测1.严格执行《医疗机构消毒技术规范》。对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。2.压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。生物监测应每周进行，植入物器械每批次必须进行生物监测，合格后方可放行。3.紫外线灯管强度监测：每半年进行一次强度监测，使用中灯管强度不得低于70μW/cm²，新灯管不得低于90μW/cm²。4.内镜消毒灭菌效果监测：各种内镜（如胃镜、肠镜、支气管镜等）在使用前必须达到高水平消毒，灭菌内镜必须达到灭菌标准。应每月进行生物学监测。5.环境卫生学监测：重点部门（如手术室、产房、ICU、供应室、内镜室、口腔科等）每月进行空气、物体表面及医务人员手卫生监测。当怀疑医院感染暴发与环境、物品或医务人员手有关时，应及时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。三、医院感染暴发报告与处置1.医院感染暴发报告遵循“属地管理、分级报告”的原则。2.出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室应立即报告感染管理科，感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，并指导临床科室采取隔离、消毒等有效控制措施。3.经调查证实发生医院感染暴发（5例以上疑似病例或3例以上确诊病例）时，医院应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制中心报告。4.发生特殊病原体或新发病原体医院感染，或可能造成重大公共影响的医院感染时，应按要求立即报告。5.发生医院感染暴发时，应采取积极有效的控制措施，包括隔离患者、加强手卫生、加强环境清洁消毒、暂停收治新患者、分组护理等，并追踪调查结果，总结经验教训。第三章手卫生管理一、手卫生设施1.诊疗区域均应配备非手触式水龙头（如脚踏式、感应式或肘碰式）。重点科室如手术室、产房、ICU、新生儿室等必须配备非手触式水龙头。2.配备洗手液（应使用一次性包装），禁止使用固体肥皂（除特殊干燥环境外）。手卫生设施的配备应方便医务人员使用。3.配备速干手消毒剂。在治疗车、换药车、病房床头、诊室、检验科等处配备速干手消毒剂，以提高手卫生依从性。4.干手用品应使用一次性干手纸巾，防止二次污染。二、手卫生指征与方法1.医务人员在下列情况下应执行手卫生（洗手或使用速干手消毒剂）：直接接触患者前后。从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。接触患者周围环境及物品后。穿脱隔离衣前后，脱手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。处理药物或配餐前。2.卫生手消毒遵循“六步洗手法”揉搓步骤，揉搓时间至少15秒。3.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。4.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。5.严禁戴手套代替手卫生。戴手套不能替代洗手，摘手套后应进行手卫生。第四章消毒与灭菌管理一、消毒药械的管理1.医院感染管理科负责对全院使用的消毒药械进行监督管理。2.采购部门必须从持有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进消毒药械，并索取相关证件复印件备案。3.使用科室应掌握消毒剂的性能、使用方法、有效期及储存条件。4.自配消毒液应注明配制日期、有效期、配制人姓名及浓度，并建立登记本。连续使用的消毒液（如浸泡器械的消毒液）应定期监测浓度，并在使用前进行浓度监测。二、物品的消毒与灭菌1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到高水平消毒。3.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。清洗是消毒灭菌的前提，必须彻底去除器械上的有机物。4.被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照WS/T367的规定执行严格的双层封闭包装，并标明“特殊感染”，送供应室先消毒后清洗，再灭菌。三、环境清洁与消毒1.各科室应保持环境整洁，地面湿式清扫，每日2次。有血液、体液、分泌物等污染时，应立即用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）覆盖作用30分钟后清理。2.拖把、抹布等清洁工具应分区使用，标记清楚，使用后清洗消毒，悬挂晾干。3.治疗室、换药室、病房、诊室、物表面及地面每日清洁消毒，遇污染时随时消毒。4.拖把（头）分区域使用：治疗室、换药室、病房、走廊、卫生间应各有专用的拖把，并有明显颜色区分。以下为常用消毒剂配制及适用范围表：消毒剂名称有效浓度配制比例（原液:水）消毒对象作用时间注意事项含氯消毒剂500mg/L1:100一般物体表面、地面30分钟现配现用，对金属有腐蚀性含氯消毒剂1000mg/L1:50被血液、体液污染的表面30分钟同上含氯消毒剂2000mg/L1:25肝炎病毒、结核杆菌污染60分钟同上75%乙醇75%/皮肤、体温计、精密仪器自然挥发易燃，避光保存碘伏0.5%/黏膜、伤口冲洗、皮肤1-5分钟稀释后不稳定，现配现用第五章隔离防护与职业暴露一、标准预防1.认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。2.预计接触血液、体液等污染物时，应戴手套；接触不同患者之间应更换手套，脱手套后应洗手。3.进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗操作时，应戴防护眼镜、面罩或口罩，穿防渗透隔离衣。4.医务人员手部皮肤发生破损时，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。二、隔离措施1.根据疾病传播途径（接触、飞沫、空气），在标准预防的基础上实施相应的隔离预防措施。2.对多重耐药菌感染或定植患者，应在床头卡、病历夹上设立接触隔离标识（蓝色）。尽量单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一病室，并床边挂隔离标识。3.接触隔离患者的医疗器械、器具及物品应专人专用，或一用一消毒。不能专用的物品应在每次使用后进行高水平消毒。4.对患者实施诊疗护理操作时，应将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。接触患者伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，应及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。5.传染病患者或疑似传染病患者，应按《中华人民共和国传染病防治法》规定进行隔离和报告。在标准预防的基础上，根据传播途径采取相应的隔离措施。三、医务人员职业暴露防护与处置1.遵循“一挤二冲三消毒四报告”的原则进行锐器伤处置。2.预防措施：禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽。必须使用时，应使用单手或辅助装置，避免双手操作。锐器使用后应立即放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，锐器盒装满3/4时应及时封口运送。3.发生职业暴露后，局部处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.登记与报告：发生职业暴露后，当事人应立即报告科室负责人和感染管理科，填写《职业暴露登记表》，并进行风险评估、预防性用药及定期追踪随访。第六章重点部门医院感染管理一、手术室1.布局合理，分区明确（限制区、半限制区、非限制区），标志清楚。2.手术器械及物品必须一用一灭菌。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌。3.接触皮肤的一般手术器械如缝合线、刀片等应使用一次性物品。4.术前严格进行外科手卫生，正确穿戴无菌手术衣、手套。5.连台手术之间，必须对手术间环境进行清洁消毒，并自净30分钟以上；接台手术人员应重新进行外科手卫生，更换手术衣、手套。6.手术室医疗废物应分类收集，密闭运送。二、产房、母婴同室1.产房布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区。2.严格执行无菌技术操作规程，所有接生器械必须达到灭菌水平。3.对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按传染病隔离技术要求护理，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。4.母婴同室应保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟。物体表面每日擦拭消毒，遇污染随时消毒。5.婴儿用品如奶瓶、奶嘴应一婴一用一消毒。提倡使用一次性奶嘴。三、口腔科1.布局合理，诊室、治疗室、清洗消毒室分开。2.凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等），使用前必须达到灭菌。3.接触黏膜或皮肤的诊疗器械（如口镜、探针、镊子等）使用前必须达到高水平消毒。4.综合治疗台、操作面板等物体表面，每位患者治疗后应进行中水平消毒。5.修复、正畸模型等印模，应在送技工室前进行消毒处理。四、内镜室1.内镜室应设立清洗消毒区、诊疗区，保持通风良好。2.内镜及附件的数量应与诊疗工作量相匹配，避免因清洗消毒时间不足导致交叉感染。3.内镜清洗消毒必须遵循“清洗-漂洗-消毒（或灭菌）-终末漂洗”的流程。使用流动水清洗，使用酶洗剂分解有机物。4.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并遵循手术部（室）的管理要求。5.每日诊疗工作结束，必须对内镜室的环境、吸引瓶、管路等进行清洗消毒。五、检验科1.布局合理，清洁区、污染区划分明确。2.工作人员必须穿工作服，必要时穿隔离衣、戴防护眼镜、口罩、手套。3.严格执行无菌操作技术，掌握自我防护知识。4.所有标本均应视为有传染性，处理标本时应防止飞沫和气溶胶产生。5.检验器材、容器、废弃标本应按照医疗废物分类处理。6.报告单应尽量采用无纸化（电子报告单），如需打印报告单，应保持清洁，避免污染。第七章抗菌药物合理应用管理1.严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》。2.医院感染管理科应参与抗菌药物临床应用的管理，协助制定抗菌药物分级管理制度。3.临床医师应根据病原学检查及药敏结果，按照抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物。4.严格控制围手术期预防性使用抗菌药物。I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用时，应在切开皮肤前30分钟至2小时内给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml可追加一剂，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。5.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。6.医院感染管理科应定期检查抗菌药物使用情况，并将检查结果纳入医疗质量考核。第八章医疗废物管理1.严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。2.医疗废物分类收集：感染性废物（黄色）、病理性废物（黄色）、损伤性废物（黄色）、药物性废物（黄色）、化学性废物（黄色）。严禁将医疗废物混入生活垃圾或其他废物。3.包装容器：医疗废物必须放入专用的包装袋或锐器盒中。包装袋应无渗漏、无破损，有警示标识和中文标签。标签内容应包括：产生科室、日期、类别及特别说明。4.暂存设施：医院应设立专用的医疗废物暂时贮存设施（间），不得露天存放，贮存时间不得超过48小时。设施应有明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触。5.运送与交接：医疗废物由专人负责收集、运送，运送路线应避开人流高峰区。运送人员应做好个人防护。产生科室与运送人员、运送人员与暂存处、暂存处与医疗废物集中处置单位均应进行交接登记，内容包