院感管理工作制度

院感管理工作制度第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等相关卫生法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。第二条医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程，全院各部门、各科室必须将医院感染预防与控制纳入科室日常管理工作。第三条本制度适用于全院临床、医技、行政、后勤等部门及其工作人员。所有在院工作人员（包括医务人员、规培生、实习生、进修人员、保洁员、护工等）均必须遵守本制度。第四条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、全员参与、科学防控”的原则，建立全员培训、分级管理、网络监测、持续改进的长效工作机制。第二章组织架构与职责第五条建立健全医院感染管理组织体系，实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络。第六条医院感染管理委员会由医院主要负责人、分管院长、医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、医技科室、药学部、后勤保障部等相关部门负责人组成，主任委员由院长担任。第七条医院感染管理委员会职责：（一）依据国家有关法律、法规，制定全院医院感染预防与控制规划、管理制度及实施细则；（二）定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面存在的问题；（三）根据医院感染发病趋势及监测数据，制定并落实医院感染控制的各项措施；（四）对医院感染管理科的工作进行指导和考评；（五）建立紧急情况下的医院感染应急管理预案，并组织演练；（六）审议全院抗菌药物临床应用管理和细菌耐药监测机制；（七）其他有关医院感染管理的重大决策。第八条医院感染管理科是负责全院医院感染预防与控制工作的职能部门，在分管院长及医院感染管理委员会的领导下开展工作。其主要职责包括：（一）对全院医院感染预防与控制工作进行监督、指导、检查和考评；（二）制定和完善医院感染管理的各项技术标准和操作规程；（三）开展全院医院感染及其相关危险因素的监测，包括综合性监测和目标性监测，分析监测资料，及时反馈监测信息，提出控制措施并指导实施；（四）对医院感染暴发事件进行流行病学调查，提出控制措施，并监督实施；（五）负责全院医务人员消毒、隔离、职业防护等知识与技能的培训、考核；（六）参与全院抗菌药物临床应用的管理，参与多重耐药菌（MDRO）医院感染控制的监督与指导；（七）对消毒药械、一次性使用无菌医疗器械和器具的相关证明进行审核；（八）对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及处置工作进行监督管理；（九）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。第九条各科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科主任是本科室医院感染管理的第一责任人。第十条科室医院感染管理小组职责：（一）负责本科室医院感染管理制度的落实；（二）督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、职业防护制度；（三）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，发现医院感染病例及时送检病原学，并按规定填报医院感染病例登记表；（四）发现医院感染暴发苗头时，立即报告医院感染管理科，并协助调查；（五）监督检查本科室抗菌药物使用情况；（六）组织本科室人员进行医院感染预防与控制知识的培训；（七）负责本科室医疗废物的分类管理。第三章医院感染监测与报告第十一条执行全院综合性监测，建立医院感染病例监测系统。临床医师必须掌握医院感染的定义，熟悉医院感染诊断标准。第十二条医院感染诊断实行临床报告与病原学报告相结合的原则。临床医师一旦发现医院感染病例或疑似病例，应认真填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时内上报医院感染管理科。第十三条对于确诊的医院感染病例，主管医师应及时送检病原学标本，力争标本送检率不低于规定标准，并根据药敏结果合理使用抗菌药物。第十四条开展目标性监测，重点监测重症监护病房（ICU）、新生儿病房、器官移植病房、血液透析室、手术室、导管室等重点部门，以及呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）及手术部位感染（SSI）等重点部位。第十五条建立医院感染暴发报告及处置预案。医院感染管理科应定期进行风险评估，及时发现医院感染暴发隐患。第十六条出现下列情形之一时，应立即启动暴发报告流程：（一）经证实出现3例及以上同类医院感染病例；（二）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第十七条发生医院感染暴发时，临床科室必须立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，指导临床采取有效隔离控制措施，并按规定上报卫生行政部门。第四章消毒灭菌与隔离第十八条医疗机构必须严格执行《消毒技术规范》，建立并落实消毒灭菌制度。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。第十九条重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。首选机械清洗方法，精密器械和有机物污染较重的器械可手工清洗。清洗后的器械应进行检查、包装，并根据其材质和耐受性选择合适的灭菌方法。第二十条消毒药械和一次性使用无菌医疗器械的管理：（一）消毒药械必须由医院统一采购，科室不得自选自购。采购时应查验《消毒产品生产企业卫生许可证》及《消毒产品卫生安全评价报告》等证件；（二）一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一采购，使用前应查验包装标识、有效期及失效日期等，禁止重复使用；（三）科室建立消毒药械和一次性使用无菌医疗用品的出入库登记制度，专人管理。第二十一条环境与物体表面的清洁与消毒：（一）地面和物体表面应保持清洁，当受到明显污染时，应及时去污、消毒；（二）不同风险等级的区域（如洁净区、清洁区、污染区）应采用不同的清洁消毒方法和频次；（三）拖布、抹布等清洁工具应分区使用，实行颜色标记管理，使用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。第二十二条严格执行隔离防护制度。根据疾病传播途径，在标准预防的基础上，实施接触隔离、飞沫隔离和空气隔离措施。第二十三条标准预防是认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和粘膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。第二十四条经空气传播疾病（如肺结核、水痘等）的预防措施：（一）确诊或疑似病人应收治在负压病房或具备空气隔离条件的病房；（二）医务人员应戴医用防护口罩，必要时穿防护服；（三）限制病人活动范围，严格空气消毒。第二十五条经飞沫传播疾病（如流感、百日咳等）的预防措施：（一）病人应安置在单人病房或病室相同且床间距大于1米的病房；（二）医务人员应戴外科口罩，近距离接触（1米内）时戴防护口罩；（三）病人病情允许时应佩戴外科口罩。第二十六条经接触传播疾病（如多重耐药菌感染等）的预防措施：（一）病人应安置在单人病房，无条件时可将同类耐药菌感染或定植者安置在同一房间，床旁悬挂接触隔离标识；（二）限制病人的活动范围，减少不必要的转运；（三）医务人员接触病人时，应穿隔离衣，戴手套，严格执行手卫生；（四）诊疗用品专人专用，不能专用的物品每次使用后应彻底消毒。第五章手卫生管理第二十七条全院必须严格执行《医务人员手卫生规范》。手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。第二十八条手卫生设施配置要求：（一）诊疗区域均应配备非手触式流动水洗手设施；（二）洗手液应使用一次性包装，容器定期清洁消毒；（三）手术室、ICU、新生儿室等重点部门应配备洗手液和速干手消毒剂；（四）速干手消毒剂应放置在医务人员触手可及的位置，且不得影响无菌操作。第二十九条洗手与卫生手消毒指征：（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（五）接触患者周围环境及物品后；（六）处理药物或配餐前。第三十条医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一）接触患者的血液、体液等分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。第三十一条外科手消毒应遵循以下原则：（一）外科洗手前应先摘除手部饰物，修剪指甲；（二）使用外科洗手液清洗双手、前臂至上臂下1/3；（三）冲洗后使用无菌擦手巾擦干双手及前臂；（四）使用外科手消毒剂进行涂抹消毒，遵循从指尖到手腕、从手腕到肘部、从肘部到上臂下1/3的顺序。第三十二条医院感染管理科及科室感控小组应定期对手卫生依从性进行监测，监测方法包括直接观察法和隐蔽观察法，并将监测结果纳入科室绩效考核。第六章重点部门医院感染管理第三十三条重症监护病房（ICU）管理：（一）ICU应合理布局，划分清洁区、潜在污染区和污染区；（二）严格限制人员进入，实行探视制度，探视者应穿专用探视服；（三）对多重耐药菌感染或定植患者实施隔离；（四）严格执行呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）及导尿管相关尿路感染（CAUTI）的预防集束化策略。第三十四条手术室管理：（一）洁净手术室应定期进行空气净化系统维护与监测，确保洁净度符合要求；（二）手术人员应严格执行外科手卫生，穿无菌手术衣，戴无菌手套；（三）无菌物品存放区应由专人管理，物品存放离地、离墙，定期检查有效期；（四）手术器械应遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，外来器械必须经过消毒供应中心（CSSD）处理；（五）手术废弃物按医疗废物分类处理，手术切除的病理组织必须送检。第三十五条产房、新生儿室管理：（一）产房应严格划分非限制区、半限制区和限制区，区域之间有实际屏障；（二）患有传染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩，所用物品严格按照消毒灭菌要求处理；（三）新生儿室工作人员应严格执行手卫生，患有上呼吸道感染或皮肤感染的工作人员应暂时调离岗位；（四）新生儿使用的奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒，配奶间应保持洁净。第三十六条血液透析中心管理：（一）透析患者应在首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病标志物检测，长期透析患者每半年复查一次；（二）乙肝、丙肝阳性患者应分区分机进行透析，机器专用，并有明确标识；（三）严格执行透析机内部管路消毒程序，定期监测消毒液浓度；（四）透析耗材应一次性使用，禁止重复使用。第三十七条内镜中心管理：（一）内镜诊疗必须分室进行，若条件受限应分时段进行；（二）软式内镜及附件必须达到高水平消毒，进入人体无菌器官或经外科切口进入人体的内镜必须灭菌；（三）内镜清洗消毒必须遵循“测漏-预处理-清洗-漂洗-消毒（灭菌）-终末漂洗-干燥”的流程，使用多酶洗液和流动水；（四）消毒后的内镜应储存于洁净柜内，每周进行一次环境消毒。第三十八条消毒供应中心（CSSD）管理：（一）CSSD应遵循医院消毒供应中心管理规范，实行集中管理，全院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品均由CSSD统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应；（二）去污区、检查包装区、无菌物品存放区之间应设实际屏障，人流、物流分开，采取由污到洁的单向流程；（三）灭菌过程应严格遵循物理、化学、生物监测标准，植入物器械每批次必须进行生物监测，合格后方可放行。第七章抗菌药物合理应用管理第三十九条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。第四十条临床医师应根据感染部位、细菌培养和药敏结果、病理生理状态、抗菌药物药效学/药动学特点等，合理选用抗菌药物。第四十一条严格控制预防性使用抗菌药物。I类切口手术预防使用抗菌药物比例原则上不超过30%，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml可追加一剂。原则上不联合预防使用抗菌药物。第四十二条接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。第四十三条医院感染管理科应会同药学部、检验科定期开展细菌耐药监测，每半年发布一次细菌耐药监测分析报告，向临床提供主要目标细菌耐药率信息。第四十四条根据细菌耐药监测结果，采取以下干预措施：（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员；（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第四十五条严格执行多重耐药菌（MDRO）医院感染控制制度。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等实施目标性监测。第四十六条临床科室一旦检出多重耐药菌，应立即下达接触隔离医嘱，并在床头卡、病历夹上张贴接触隔离标识。科室感控小组应督促落实隔离措施，包括专用物品、分组护理、环境消毒等。第八章医疗废物与污水处理第四十七条严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物实行分类收集、专人管理、双向交接、统一转运。第四十八条医疗废物分类标准：（一）感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等；（二）病理性废物：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等；（三）损伤性废物：医用针头、缝合针、手术刀、备皮刀、玻璃安瓿等；（四）药物性废物：废弃的药品、疫苗、血液制品等；（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品。第四十九条医疗废物包装要求：（一）感染性废物、病理性废物使用黄色垃圾袋，损伤性废物使用利器盒，药物性废物及化学性废物按照相关规定处理；（二）垃圾袋必须标有“医疗废物”警示标识，在盛装医疗废物前应进行认真检查，确保无破损、无渗漏；（三）医疗废物达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密。第五十条医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。第五十一条建立医疗废物交接登记制度。科室与专职收集人员交接时，应如实填写医疗废物交接记录本，内容包括废物来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等，保存资料至少3年。第五十二条医院污水处理设施必须正常运行，并定期监测污水排放指标（如粪大肠菌群数、总余氯等），确保符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466）要求。第九章医务人员职业暴露防护与处置第五十三条建立健全医务人员职业暴露防护及处置预案。医院感染管理科负责职业暴露的预防、监测、登记、报告及处置指导工作。第五十四条医务人员在诊疗活动中必须遵循标准预防原则，根据预期可能暴露的风险，正确选择和佩戴个人防护用品（PPE），包括手套、口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服等。第五十五条发生职业暴露后，局部紧急处理措施如下：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；（二）如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口。第五十六条局部处理后，当事人应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，尽快报告医院感染管理科。第五十七条医院感染管理科接到报告后，应立即评估暴露源及暴露者情况，根据暴露类型（如针刺伤、粘膜接触等）和暴露源病毒载量情况，制定暴露后预防方案。第五十八条对于暴露于乙肝病毒（HBV）者，若暴露者抗-HBs阴性或滴度不足，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗；对于暴露于丙肝病毒（HCV）者，目前尚无推荐的暴露后预防用药，应进行追踪监测；对于暴露于艾滋病病毒（HIV）者，应尽快（4小时内）开始暴露后预防用药，最长不超过24小时，并连续服用28天。第五十九条医院感染管理科应对发生职业暴露的医务人员进行随访检测。暴露于HBV者应在暴露后1个月、3个月、6个月复查乙肝两对半及肝功能；暴露于HCV者应在暴露后4周、6周、3个月、6个月复查丙肝抗体及HCV-RNA；暴露于HIV者应在暴露后4周、8周、12周、6个月复查HIV抗体。第十章医院感染教育与培训第六十条医院感染管理科负责制定全院医院感染培训计划，并组织实施。培训对象包括全院各级各类人员。第六十一条新入职人员（包括医生、护士、医技、后勤、保洁等）必须接受医院感染基础知识、手卫生、消毒隔离、职业防护等岗前培训，考核合格后方可上岗。第六十二条在职医务人员每年应至少参加一次医院感染知识继续教育培训。重点部门（ICU、手术室、内镜室等）人员应增加培训频次和深度。第六十三条工勤人员、保洁员、护工等工勤人员的培训重点应包括手卫生、清洁消毒方法、医疗废物分类收集、职业防护基础知识等。第六十四条培训内容应包括：医院感染相关法律法规、