2026年第一季度护理文书书写考核试题及答案

2026年第一季度护理文书书写考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，护理记录的书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.主观、概括、简明、有效C.重点突出、字迹工整、格式统一D.描述生动、语言优美、逻辑清晰答案：A2.首次护理记录单应在患者入院后多长时间内完成？（）。A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C3.体温单上，物理降温后体温的绘制方法是（）。A.用红“○”表示，以红虚线与降温前体温相连B.用蓝“×”表示，以蓝虚线与降温前体温相连C.用红“○”表示，以红实线与降温前体温相连D.用蓝“×”表示，以蓝实线与降温前体温相连答案：A4.患者住院期间，护理记录中“病情观察及护理措施”记录的重点不包括（）。A.患者的主诉及症状、体征变化B.医嘱执行情况及效果C.患者家属的探视情况D.实施的护理措施及效果评价答案：C5.关于护理记录中的时间书写，正确的是（）。A.可采用“am”、“pm”表示B.采用24小时制，精确到分钟C.采用12小时制，需注明上下午D.年-月-日的书写顺序可以任意答案：B6.手术护理记录单应在何时完成？（）。A.手术开始前B.手术结束后即刻C.患者返回病房后2小时内D.手术结束后，由巡回护士和器械护士共同核对后即时完成答案：D7.护理记录中，对于患者“疼痛”的描述，最恰当的是（）。A.患者诉疼痛难忍B.患者表情痛苦，诉伤口持续性锐痛，NRS评分6分C.患者很痛D.患者主诉疼痛，已通知医生答案：B8.临时备用医嘱（sos）的有效时间是（）。A.12小时内B.24小时内C.医生注明的时段内D.仅限于当班时间内答案：A9.病危患者护理记录应根据病情变化随时记录，至少每班记录（）。A.4小时一次B.一次C.两次D.三次答案：B10.在体温单40-42℃之间的相应时间栏内，纵向填写的内容不包括（）。A.入院B.手术C.分娩D.请假答案：D11.护理记录书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）。A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，就近书写正确内容并签名、注明时间D.重新抄写整页记录答案：C12.关于医嘱的处理，错误的是（）。A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱只执行一次C.执行医嘱后，执行者只需在医嘱单上签名即可D.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行答案：C13.患者转科时，应由（）书写转科护理记录。A.转出科室护士B.转入科室护士C.双方科室护士共同D.主管医生答案：A14.下列哪项不属于护理文书书写的基本要求？（）。A.使用医学术语，文字工整，字迹清晰B.记录者必须是执行者本人C.记录内容应与其他病历资料相一致D.为保护患者隐私，可适当隐瞒部分病情答案：D15.“皮试”结果记录在（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.医嘱单和体温单答案：D16.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？（）。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C17.关于护理记录中药品使用的记录，错误的是（）。A.记录药品名称、剂量、用法B.记录用药时间及途径C.只需记录药名，剂量可忽略D.记录用药后患者的反应答案：C18.患者出院后，病历中护理文书的排列顺序（由前至后）通常为（）。A.体温单、医嘱单、护理记录单B.医嘱单、体温单、护理记录单C.护理记录单、体温单、医嘱单D.医嘱单、护理记录单、体温单答案：A19.在护理记录中，记录患者意识状态为“嗜睡”，其含义是（）。A.持续处于睡眠状态，可被唤醒，唤醒后能正确回答问题，但停止刺激后又入睡B.较重的睡眠状态，需强烈刺激方能唤醒，醒后答非所问，停止刺激后立即入睡C.意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有防御反应D.意识完全丧失，任何刺激均不能唤醒答案：A20.交接班报告书写要求中，对于当日手术患者应重点交接（）。A.手术名称、麻醉方式、生命体征、伤口及引流情况、镇痛效果等B.患者家庭经济状况C.患者饮食偏好D.患者社会关系答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于护理文书的法律意义？（）A.是医疗事故鉴定的重要依据B.是评价医疗护理质量的原始资料C.是医保付费的凭证之一D.是患者病情变化的客观记录E.是医护之间沟通的唯一方式答案：A,B,C,D2.体温单底栏项目包括（）。A.大便次数B.尿量C.血压D.体重E.药物过敏史答案：A,B,C,D3.关于医嘱执行制度，正确的有（）。A.一般情况下，护士不执行口头医嘱B.抢救时，医生下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，双方确认无误后方可执行C.临时备用医嘱过期未执行，应由护士用红笔注明“未用”D.凡需下一班执行的临时医嘱要交班E.对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行答案：A,B,D,E4.护理记录中，关于患者出入量的记录，正确的有（）。A.入量包括饮水、食物、输液、输血等B.出量包括尿量、粪便、呕吐物、引流液、汗液等C.记录应准确，单位统一（如ml）D.每日总结一次，记录在体温单相应栏内E.只需记录24小时总出入量，不必记录具体项目答案：A,B,C,D5.下列哪些情况需要书写护理记录？（）A.患者病情变化B.特殊检查、治疗前后C.执行特殊医嘱D.患者请假离院E.发生护理不良事件答案：A,B,C,D,E6.手术护理记录单中，需要核对并记录的项目有（）。A.患者姓名、性别、年龄、住院号B.手术名称、手术部位标识C.术前诊断、术中诊断D.植入物标识、器械敷料清点情况E.患者家属联系方式答案：A,B,C,D7.书写交接班报告时，对于危重患者应重点报告（）。A.生命体征B.神志、瞳孔C.特殊治疗、护理措施及效果D.现存的主要护理问题E.患者情绪状态答案：A,B,C,D,E8.护理记录中，关于“患者主诉”的记录要求，正确的是（）。A.应记录患者最主要的不适或感受B.尽量使用患者原话，并加引号C.应简明扼要，一般不超过20个字D.可以完全由护士主观概括E.是记录病情变化的重要线索答案：A,B,C,E9.下列哪些属于护理文书书写中常见的缺陷？（）A.涂改、刮擦、粘贴B.记录不及时、不完整C.医护记录不一致D.使用非医学术语或自造简称E.签名不规范，代签名答案：A,B,C,D,E10.关于护理评估单的书写，正确的有（）。A.入院评估应在患者入院后24小时内完成B.评估内容应全面，包括生理、心理、社会等方面C.评估应有针对性，根据患者疾病特点有所侧重D.评估结果应作为制定护理计划的依据E.住院期间无需再次评估答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.长期医嘱单包括________和________两部分。答案：长期医嘱，临时医嘱3.护理记录中，记录时间应具体到________。答案：分钟4.体温单上，脉搏与体温重叠时，先画________，再用________在外画“○”。答案：体温符号，红圈5.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，应在________上相应时间栏内用红笔纵向填写。答案：体温单6.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：67.护理记录中，记录出入量时，单位应统一使用________。答案：毫升（ml）8.手术清点记录是指________护士和________护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束时共同对手术所用器械、敷料等的清点核对记录。答案：巡回，器械9.护理文书书写应做到客观、________、________、及时、完整、规范。答案：真实，准确10.患者发生病情变化时，护理记录应重点记录________、________、________及________。答案：变化时间，生命体征，意识状态，病情观察，护理措施，效果评价（任选四个，顺序不限，但需合理）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书书写的基本原则。答案：护理文书书写应遵循以下基本原则：（1）客观性原则：记录应反映患者的真实情况，避免主观臆断和猜测。（2）真实性原则：记录内容必须真实可靠，不得伪造、篡改。（3）准确性原则：记录的数据、时间、描述应准确无误，使用规范医学术语。（4）及时性原则：按照规定时限完成记录，特别是抢救、病情变化等关键环节。（5）完整性原则：记录内容应全面，能反映病情动态和护理全过程，避免遗漏。（6）规范性原则：格式统一，字迹清晰，语句通顺，标点正确，签名规范。2.列出至少五项体温单上需要记录的生命体征及相关项目。答案：（1）体温（口温、腋温、肛温）。（2）脉搏（心率）。（3）呼吸频率。（4）血压。（5）大便次数。（6）尿量。（7）入量。（8）出量。（9）体重。（10）身高。（任选五项即可）3.什么情况下可以执行口头医嘱？执行口头医嘱时应注意什么？答案：一般情况下，护士不得执行口头医嘱。在抢救或手术中，医生下达口头医嘱时，可以执行。执行时应注意：（1）护士必须向医生复诵一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。（2）执行后，应保留安瓿、药瓶等实物，以备核对。（3）抢救结束后，医生应立即据实补开医嘱，护士需在医嘱单上签名并注明执行时间。4.简述护理记录中“病情观察与护理措施”部分应包含的主要内容。答案：应包含：（1）患者的主诉、症状、体征及心理状态的变化。（2）针对病情变化所采取的护理措施，包括基础护理、专科护理、用药护理、心理护理等。（3）实施护理措施后的效果评价，即患者对护理措施的反应及症状改善情况。（4）特殊检查、治疗、手术前后的护理情况及注意事项告知。（5）健康教育的内容及患者的接受程度。（6）医嘱执行情况。5.交接班报告的主要内容有哪些？答案：交接班报告主要内容包括：（1）病室动态：患者总数、出入院、转科、转院、手术、分娩、病危、死亡人数。（2）重点交班患者情况：新入院、危重、手术前后、特殊检查治疗、有病情变化及有特殊心理状况的患者。需交代其诊断、病情、治疗、护理要点、注意事项及尚未完成的护理工作。（3）医嘱执行情况：重点交代新开医嘱、特殊医嘱及未完成医嘱。（4）物品、药品交接情况。（5）其他需要交代的事项。五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者，张某，男性，68岁，因“突发胸闷、胸痛3小时”于2026年3月15日14:20急诊以“急性前壁心肌梗死”收入心内科监护室。入院时神志清楚，精神紧张，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，遵医嘱予镇痛、抗凝、扩冠等治疗。问题：1.作为责任护士，请为该患者书写一份规范的首次护理记录单（请以记录形式呈现，包含必要的项目）。（10分）2.入院后2小时（16:20），患者诉胸痛加剧，伴恶心、呕吐一次，为胃内容物，量约50ml。心电监护示：窦性心律，心率120次/分，频发室性早搏。血压85/55mmHg。医生查看后调整治疗方案。请根据此病情变化，书写一份护理记录。（10分）答案：1.首次护理记录单示例：科室：心内科监护室床号：1住院号：20260315001姓名：张某性别：男年龄：68岁入院时间：2026-03-1514:20入院诊断：急性前壁心肌梗死入院方式：平车主诉：突发胸闷、胸痛3小时。既往史：高血压病史10年，糖尿病史5年。（假设信息，需根据实际评估填写）生命体征：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%。意识状态：清楚。皮肤黏膜：面色苍白，大汗。心理社会状况：精神紧张，焦虑。护理评估（阳性体征及专科情况）：患者神清，诉心前区压榨性疼痛，NRS评分7分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音低钝。护理诊断/问题：（示例）①疼痛：与心肌缺血坏死有关。②组织灌注不足：与心肌梗死致心排血量减少有关。③焦虑/恐惧：与剧烈胸痛、濒死感及对疾病预后担忧有关。④潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。护理措施：（示例）①安置患者绝对卧床休息，取舒适卧位。②立即予鼻导管吸氧5L/min，连接心电监护，持续监测生命体征及心律变化。③迅速建立静脉通道（左上肢），遵医嘱予吗啡3mgivst镇痛，阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，硝酸甘油静脉泵入等。④安慰患者，解释病情及治疗措施，减轻其焦虑情绪。⑤