2026年护理文书书写规范试题及答案

2026年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据最新护理文书书写规范，护理记录应当遵循的基本原则不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.及时E.主观感受优先答案：E2.患者入院后，首次护理评估记录应在多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时E.48小时答案：C3.关于体温单的绘制，下列哪项描述是正确的？A.体温在39℃以上，每日测量4次，直至体温正常3天后改为每日1次。B.物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。C.体温不升者，应在35℃线以下用蓝笔写“不升”。D.脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。答案：B4.下列哪项属于护理文书书写中禁止使用的涂改方式？A.用双横线划去原记录，在旁边书写正确内容并签名B.使用涂改液覆盖C.用刀片刮除D.以上都是答案：D5.护理记录中，关于患者出入量的记录，以下说法正确的是？A.只需记录24小时总结，无需记录具体项目。B.出入量总结时间统一为每日凌晨0点。C.食物含水量、输液量、饮水量等均应准确计入入量。D.尿量、大便量、呕吐物量等出量可凭经验估算。答案：C6.医嘱执行后，执行者应在医嘱单上签全名及执行时间，时间应精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.日期答案：B7.对于危重患者，护理记录的频次要求是？A.至少每班记录一次B.至少每日记录一次C.根据病情变化随时记录D.至少每周记录一次答案：C8.手术清点记录单应在何时完成？A.手术开始前B.关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后C.手术结束后D.患者返回病房后答案：B9.护理记录中描述患者疼痛，最恰当的方式是？A.患者诉疼痛B.患者表情痛苦C.患者主诉“腹部刀割样疼痛，评分7分（数字评分法）”D.患者可能很疼答案：C10.患者发生病情变化，护士进行抢救后，补记抢救记录的时间限制是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.24小时内答案：C11.下列哪项不属于“患者入院护理评估单”必须包含的内容？A.生命体征B.过敏史C.家庭经济状况D.皮肤状况及风险评估答案：C12.关于护理记录的语言要求，错误的是？A.使用中文和医学术语B.通用的外文缩写可以使用C.无正式译名的症状、体征、疾病名称可使用外文D.可使用方言、俚语以方便患者理解答案：D13.输血护理记录中，必须双人核对并签名确认的环节不包括？A.取血时B.输血前床边核对时C.输血开始后15分钟观察时D.输血完毕时答案：C14.护理记录中，记录时间应使用（）小时制。A.12B.24C.6D.均可答案：B15.当患者拒绝接受某项治疗或护理时，护士应如何记录？A.忽略不计，按未执行处理B.在护理记录中如实记录患者拒绝的原因、表现及已做的健康指导C.替患者签字表示知晓D.只在交班时口头说明答案：B16.出院护理记录中，健康教育内容主要应围绕（）展开。A.医院规章制度B.疾病复发时的紧急处理、用药指导、复诊时间、饮食活动注意事项等C.感谢患者配合D.费用结算流程答案：B17.下列哪类患者需要建立“压疮风险评估与护理记录单”？A.所有入院患者B.评分存在风险的患者（如Braden评分≤18分）C.仅昏迷患者D.仅老年患者答案：B18.关于“护理交接班报告”的书写，正确的是？A.重点突出，只写危重、手术、病情变化及特殊检查治疗的患者B.每位患者都必须详细书写C.可以使用“病情平稳”等模糊词语概括D.由接班护士书写答案：A19.电子护理文书修改时，系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次修改痕迹、标记（）和修改时间。A.修改内容B.修改原因C.操作人员信息D.审核人员信息答案：A20.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后（）内据实补记。A.立即B.2小时C.6小时D.24小时答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本要求包括（）。A.字迹工整、清晰，表述准确B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，电子记录需合规C.内容简明扼要，重点突出D.记录者须签全名，盖章无效E.记录时间具体到年、月、日、时、分答案：A,B,C,D,E2.下列哪些情况需要在“护理记录单”中进行重点记录？（）A.患者主诉、症状、体征变化B.特殊检查、治疗、用药的反应及效果C.重要的健康教育内容及患者掌握情况D.患者每日三餐进食内容E.患者情绪、心理状态的重要变化答案：A,B,C,E3.关于体温单底栏项目的填写，正确的是（）。A.大便次数：每24小时记录一次，灌肠后大便以“E”表示B.尿量：记录24小时总量或每日次数C.出入量：记录24小时总量D.血压：新入院患者当日应测量并记录，单位用mmHgE.体重：新入院患者当日应测量并记录，单位用kg答案：A,B,C,D,E4.医嘱处理与执行记录中，必须体现双人核对制度的环节有（）。A.处理医嘱时B.执行口头医嘱时（抢救等特殊情况）C.配制静脉用药时D.发放口服药时E.进行输血操作时答案：A,B,E5.手术护理记录单应包括的内容有（）。A.患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期B.术前诊断、手术名称、手术部位标识C.入室时间、手术开始时间、手术结束时间、出室时间D.术中护理情况、所用器械、敷料数量的清点核对记录E.术毕患者离室时意识、生命体征、皮肤情况等答案：A,B,C,D,E6.护理记录中，关于“客观”原则的体现，下列说法正确的有（）。A.记录所观察到的患者症状、体征B.记录患者的主诉，用引号标明C.避免使用“病情好转”、“一般情况可”等主观判断词语D.记录测量到的具体数据，如体温36.5℃，血压120/80mmHgE.可以记录护士对患者病情的个人推测答案：A,B,C,D7.下列哪些属于护理文书的法律意义？（）A.是病历资料的重要组成部分B.是医疗纠纷或事故鉴定中的关键证据C.是衡量护理质量与技术水平的重要依据D.是医保付费的凭据之一E.是护士执行医嘱的证明答案：A,B,C,D,E8.关于患者跌倒/坠床风险评估与预防记录，正确的是（）。A.对入院患者、转入患者、病情变化患者应进行初始评估B.高风险患者需在床头悬挂警示标识C.评估量表（如Morse评分）得分越高，风险越大D.采取的预防措施（如床栏、约束）需在护理计划中体现并记录E.患者一旦发生跌倒/坠床，需填写不良事件报告单并详细记录事件经过答案：A,B,C,D,E9.电子护理文书管理应确保（）。A.操作人员有唯一身份标识和识别手段B.系统自动记录操作人员、操作时间、操作内容C.修改痕迹可查，禁止篡改、伪造D.具备完善的备份机制和应急预案E.电子签名与手写签名具有同等法律效力答案：A,B,C,D,E10.出院护理记录的主要内容应包括（）。A.出院诊断B.出院时间C.出院时患者的一般情况、生命体征D.出院带药、用法及注意事项E.出院指导（饮食、休息、康复锻炼、复诊时间等）答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.护理记录应体现护理程序的思维，包括______、诊断、计划、实施、评价。答案：评估3.体温单上，呼吸次数用______笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数上下错开书写。答案：蓝4.长期备用医嘱（PRN）有效时间在______小时以上，需要时执行。答案：245.临时备用医嘱（SOS）仅在______小时内有效，过期未执行则失效。答案：126.手术安全核查记录需在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前，由______、麻醉医师、手术护士三方共同核查并签名。答案：手术医师7.护理记录中，引用的客观资料应注明______，如“查体：肺部可闻及湿罗音”。答案：来源8.患者发生管道滑脱，除立即处理并报告医生外，需在护理记录中详细记录滑脱的______、患者情况、处理措施及后果。答案：原因9.对于使用镇痛泵的患者，护理记录需定期评估并记录______及不良反应。答案：镇痛效果10.护理文书归档后，如需查阅、复印，应按照______相关规定执行。答案：《医疗事故处理条例》或《医疗机构病历管理规定》11.护理记录中，记录时间一律使用公历，按“年-月-日”方式书写，急诊、抢救等记录应精确到______。答案：分钟12.护理评估中，ADL是指______，是评估患者自理能力的重要指标。答案：日常生活活动能力13.护理记录单的眉栏项目包括科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、______、诊断等。答案：页码14.患者转科时，转出科室护士应书写______，由转入科室护士评估后书写转入护理记录。答案：转出护理记录15.新生儿护理记录中，需特别关注______、大小便、脐部、皮肤黄疸等情况。答案：体温四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书书写中“及时”原则的具体要求。答案：护理文书书写必须及时，不得拖延、提早或漏记。具体要求包括：因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记；患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等关键环节的护理记录应在规定时间内完成；病情观察、护理措施、效果评价等应根据实际情况随时记录，体现动态变化。2.列举至少五项在护理记录中应避免使用的模糊不清或主观判断性词语。答案：（任答五项即可）病情平稳、一般情况可、生命体征稳定、未见异常、好转、欠佳、尚可、大量、少量、较多、大概、可能、似乎、也许、患者不合作、患者情绪差等。3.简述在何种情况下可以执行口头医嘱，以及执行口头医嘱的正确流程。答案：口头医嘱仅限在抢救患者或手术中等紧急情况下执行。正确流程为：①护士需向医生清晰复述一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行；②抢救结束后，护士应督促医生立即据实补开书面医嘱；③护士在医嘱单上记录执行时间并签名。4.什么是“护理问题/诊断”？在护理记录中应如何描述？答案：护理问题/诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。在护理记录中应基于评估资料提出，描述应规范，通常使用PES或PE格式：P（问题）、E（病因）、S（症状体征）。例如：“皮肤完整性受损：与长期卧床、局部持续受压有关，表现为骶尾部2x3cm²红斑，压之不褪色。”5.出院护理记录中“出院指导”应包含哪些主要内容？答案：出院指导应个性化，主要内容包括：①疾病相关知识的指导；②用药指导（药物名称、剂量、用法、时间、注意事项及不良反应观察）；③饮食指导；④休息与活动指导；⑤康复锻炼方法；⑥自我监测病情的要点；⑦复诊时间、指征及联系方式；⑧心理与生活调适建议。五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者，张某，男性，72岁，住院号20260315001，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2026年3月15日14:20平车推送入院，诊断为“脑梗死”。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年。入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，SpO₂96%。神志模糊，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级。Braden评分14分，Morse评分55分。医嘱：一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，心电监护，吸氧2L/min，记24小时出入量，予降压、降糖、抗血小板聚集等药物治疗。问题1（8分）：请根据上述案例，为患者张某书写一份规范的“入院护理评估记录”的核心部分（不包括眉栏等格式项目，重点写出评估内容）。答案示例：入院时间：2026年3月15日14:20入院方式：平车推送入院诊断：脑梗死主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。既往史：高血压病史10年，糖尿病史5年。生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，SpO₂96%（吸氧前）。意识状态：神志模糊。言语：言语含糊。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。肌力：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级。皮肤黏膜：完整性完好，肤色正常。风险评估：Braden评分14分（存在压疮高风险）；Morse评分55分（存在跌倒/坠床高风险）。过敏史：自述无药物及食物过敏史。饮食：医嘱低盐低脂糖尿病饮食。护理级别：一级护理。主要治疗与护理措施：已予心电监护、吸氧（2L/min）、建立静脉通路，遵医嘱予降压、降糖、抗血小板聚集等药物治疗。向家属进行防跌倒、防压疮及疾病相关知识告知。已记录24小时出入量。问题2（6分）：入院后4小时（18:30），护士巡视发现患者烦躁不安，主诉头痛。查体：BP190/110mmHg，P100次/分，R24次/分。右侧肢体肌力同前。医生查看后，医嘱予“硝苯地平片10mg舌下含服”。请书写此病情变化及处理后的护理记录。答案示例：2026-03-1518:30患者神志模糊，烦躁不安，主诉头痛。查体：BP190/110mmHg，P100次/分，R24次/分。右侧肢体肌力1级。立即报告李医生。遵医嘱予硝苯地平片10mg舌下含服。已向家属解释病情，嘱其保持环境安静，减少刺激。继续密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。记录护士：王某某问题3（6分）：次日（3月16日）上午8:00，患者神志转清，能