病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录完成的时间要求是（）。A.接诊时即刻完成B.接诊后1小时内完成C.接诊后4小时内完成D.接诊后24小时内完成答案：A2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B5.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：B6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.为保护患者隐私，可适当修改关键诊疗信息D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：C8.关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状答案：D9.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.出院记录D.死亡记录答案：A10.病案首页中，疾病诊断的填写顺序应遵循（）。A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.花费医疗资源最多的疾病在前，其他在后C.主要诊断在前，其他诊断在后D.入院时情况最严重的疾病在前，其他在后答案：C11.根据《住院病案首页数据填写质量规范》，主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择（）。A.消耗医疗资源最多B.对患者健康危害最大C.住院时间最长D.本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断答案：D12.病案首页中，手术及操作名称一般不应使用（）。A.中文名称B.英文缩写C.ICD-9-CM-3编码对应的标准名称D.部位+术式答案：B13.关于“出院情况”的填写，描述正确的是（）。A.指患者出院时的疾病转归状态B.指患者出院后一周的随访情况C.所有出院诊断都必须填写治愈D.与入院病情无关答案：A14.入院记录中，“现病史”不包括以下哪项内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.患者的一般基本信息D.发病以来诊治经过及结果答案：C15.患者对青霉素过敏，这一信息应在病历的哪个部分重点记录？（）A.既往史B.个人史C.家族史D.体格检查答案：A16.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C17.病案首页中，关于“离院方式”的描述，错误的是（）。A.指患者本次住院出院的方式B.包括医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院等C.患者自动出院应选择“非医嘱离院”D.所有死亡患者都选择“其他”答案：D18.“疑难病例讨论记录”内容可不包括（）。A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.具体讨论意见C.讨论结果的执行情况D.主持人总结性意见答案：C19.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的是（）。A.必须由患者本人签署，他人不可代签B.患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人无法及时签字的情况下，可无需签字立即手术D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，可以不告知患者近亲属答案：B20.病案首页中，“病理号”栏填写的是（）。A.患者住院号B.本次住院所有病理检查的编号C.对本次住院诊断影响最大、最主要的一次病理检查的编号D.手术标本的流水号答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在修改处旁边写上修改时间及修改人签名D.在修改处旁边写上修改人职称E.对计算机打印病历，错误处需经修改者电子签名确认答案：ACE2.完整的入院记录应包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史、既往史B.个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况、辅助检查D.初步诊断、书写入院记录的医师签名E.治疗方案及用药详情答案：ABCD3.关于“初步诊断”的书写，下列哪些是正确的？（）A.应当按疾病的主次顺序排列B.对待查病例应列出可能性较大的诊断C.诊断名称应规范，使用中文全称或国际通用缩写D.若为多种疾病，应分清主次，顺序排列E.初步诊断即是最终诊断，入院后不得修改答案：ABD4.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？（）A.入院三天未明确诊断B.治疗效果不佳C.病情严重D.所有手术患者E.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症答案：ABCE5.病案首页中，关于“其他诊断”的填写，以下描述正确的是（）。A.包括医院感染名称（诊断）B.包括既往发生的病症及治疗情况对本次住院有影响的C.包括本次住院手术后的并发症/合并症D.仅填写与主要诊断相关的疾病E.按疾病的严重程度和与主要诊断的关系依次填写答案：ABCE6.关于“手术安全核查记录”，以下说法正确的有（）。A.需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由三方共同核查并签字B.三方指手术医师、麻醉医师和巡回护士C.内容涉及患者身份、手术部位、手术方式等信息D.可替代手术同意书E.是保障医疗安全的核心制度之一答案：ABCE7.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE8.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写要求，正确的是（）。A.应与病案首页的诊断一致B.包括主要诊断和其他诊断C.诊断名称应使用中文全称或国际疾病分类标准编码D.按疾病的严重程度顺序排列E.应包括入院时未发现，住院期间新发生的疾病答案：ABCE9.病案首页数据主要用于（）。A.医疗管理B.临床研究C.医院评审D.医疗付费（如DRG/DIP）E.国家卫生统计信息网络直报答案：ABCDE10.下列哪些是病历书写时效性的重要体现？（）A.门（急）诊病历即时完成B.抢救记录6小时内补记C.首次病程记录8小时内完成D.日常病程记录至少3天记录一次E.出院记录在患者出院后24小时内完成答案：ABCE三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文2.病历书写过程中，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的______。答案：责任3.主诉的文字描述一般不超过______个字。答案：204.现病史应围绕______，按时间顺序记录本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。答案：主诉5.既往史包括患者既往的______和______史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：一般健康状况；疾病6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、______、______、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。答案：头部及其器官；颈部7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明8.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经注册医师审阅、修改并签名。答案：经治；实习、试用期9.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治10.病案首页中，“入院途径”分为：急诊、门诊、其他医疗机构转入、______。答案：其他11.病案首页的“住院费用”总计应与______费用一致。答案：住院收费票据12.病案首页中，“入院病情”指对患者入院时病情评估情况，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.______。答案：无13.出院记录中，“入院情况”应包括______、______及重要体征等。答案：主诉；现病史14.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。答案：2415.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：具有处方权的四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“及时”的具体要求。（至少列举四点）答案：1.门（急）诊病历记录在患者就诊时及时完成。2.入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.24小时内入出院记录应在患者出院后24小时内完成。4.24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。5.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。6.日常病程记录按要求时限记录。7.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。8.手术记录应在术后24小时内完成。9.出院记录应在患者出院后24小时内完成。10.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。2.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史书写的主要内容包括：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状及其与主要症状之间的关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。3.病案首页中，“主要诊断”的选择一般遵循哪些原则？答案：病案首页中，“主要诊断”的选择一般遵循以下原则：1.主要诊断一般是患者住院的理由，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。3.以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。4.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。5.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。6.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。4.简述“知情同意书”签署的基本要求。答案：“知情同意书”签署的基本要求包括：1.需由患者本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。2.患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字。3.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。4.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。5.签署人需签署姓名及日期，必要时需按手印。6.签署前，医务人员必须向患者或家属详细告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。五、案例分析/应用题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2023年10月26日14:30由急诊平车送入心内科病房。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5-10分钟，休息后缓解，未诊治。2小时前胸痛再次剧烈发作，持续不缓解，伴大汗、气促、恶心。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。急诊以“急性前壁心肌梗死”收入院。既往有“高血压”病史10年，血压最高180/110mmHg，不规则服药；“糖尿病”病史5年，口服降糖药控制。吸烟史30年，每日20支。入院查体：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神清，痛苦面容，双肺底可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后立即予吸氧、心电监护、建立静脉通道，予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，并紧急送导管室行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”。术中于前降支植入支架1枚，手术顺利。术后安返病房。患者于2023年11月5日病情稳定出院。请根据以上案例，回答以下问题：1.（5分）请为该患者书写规范的“主诉”。答案：反复胸痛3天，加重伴气促2小时。2.（5分）请列出该患者入院记录“既往史”中必须包含的关键信息点。答案：1.高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，治疗及控制情况（不规则服药）。2.