2026年内二科护士护理文书书写规范考试题及答案

2026年内二科护士护理文书书写规范考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗事故处理条例》及相关护理文书书写规范，因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，当班护士应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时2.内科住院患者护理记录单中，关于患者意识状态的记录，以下描述正确的是？A.仅需在患者入院时及病情变化时记录B.应遵循“清醒、嗜睡、昏睡、昏迷”的等级进行描述C.对昏迷患者应使用“浅昏迷”、“中昏迷”、“深昏迷”等具体描述D.记录为“神志不清”即可E.每日至少记录一次3.关于体温单的绘制，以下哪项是错误的？A.体温符号为蓝“×”，脉搏符号为红“●”B.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再将脉搏符号画于其外D.患者因故外出未测体温，在相应时间栏内用红笔纵向填写“外出”E.体温不升者，在相应时间栏内用蓝笔纵向填写“不升”4.护理记录中“PIO”格式的含义是？A.问题、措施、结果B.计划、实施、结果C.评估、诊断、目标D.问题、干预、目标E.计划、干预、观察5.根据最新规范，临时备用医嘱（sos）的有效时间为？A.12小时B.24小时C.当日有效D.医生开出后即刻执行E.长期有效，直至取消6.关于长期医嘱的执行，以下说法正确的是？A.长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上即可生效B.护士需将长期医嘱分别转抄至各种执行单上C.停止医嘱时，护士只需在长期医嘱单上注明停止时间D.长期医嘱的有效时间一般不超过48小时E.所有长期医嘱均需每日核对7.护理记录中，关于患者出入量的记录，以下要求错误的是？A.出入量需每24小时总结一次，并记录在体温单相应栏内B.记录出入量时，固体食物需折算成含水量C.呕吐量、腹泻量、引流液量等属于出量D.饮水量、输液量、鼻饲量等属于入量E.出入量总结的时间通常为晨7时至次日晨7时8.患者，男，68岁，因“慢性心力衰竭”入院。护士在记录其心功能分级时，应依据？A.患者的主观感受B.医生的口头诊断C.纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准D.心电图检查结果E.护士的临床观察9.下列哪项不属于护理文书书写的基本原则？A.客观、真实、准确、完整、及时B.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.记录者须签全名，盖章无效D.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任E.为保护患者隐私，所有记录均可使用化名10.对于危重患者护理记录单的书写，以下哪项是正确的？A.病情稳定后，可每2-3小时记录一次B.记录时间应具体到分钟C.只记录客观数据，无需记录护理措施D.患者家属的诉求无需记录E.所有记录必须由护士长书写11.在护理记录中，记录患者皮肤情况时，若发现骶尾部有一处2cm×3cm的皮肤发红，压之不褪色，正确的描述是？A.骶尾部皮肤完好B.骶尾部皮肤发红C.骶尾部有一处2×3cm压之不褪色红斑D.骶尾部有一处Ⅱ期压疮E.骶尾部皮肤破损12.医嘱处理时，以下哪项操作是正确的？A.口头医嘱仅限于抢救或手术中，执行前护士需复诵一遍，确认无误后方可执行B.一般情况下，护士可执行医生的电话医嘱C.对于有疑问的医嘱，护士应自行判断后执行D.临时医嘱需在15分钟内执行E.医嘱执行后，护士无需签名，由医生核对即可13.关于护理交班报告的书写，以下说法错误的是？A.重点报告新入院、危重、手术、病情有特殊变化的患者B.书写顺序可按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、病危、病重等排列C.内容应简明扼要，重点突出D.由交班护士在交班前1小时内完成E.只需记录医疗诊断，无需记录主要护理问题14.患者输液过程中出现轻微皮疹，护士遵医嘱给予抗过敏处理，症状缓解。在护理记录中，最适合采用的记录格式是？A.直接记录“患者皮疹好转”B.采用PIO格式记录：P（问题：药物过敏反应？皮疹），I（措施：遵医嘱停用可疑药物，予地塞米松5mg静脉推注），O（结果：皮疹较前消退，患者无不适）C.仅在交班报告中口头交代D.记录在医生的病程记录中E.无需特殊记录15.下列哪项是护理记录中关于疼痛评估的正确记录方式？A.“患者诉疼痛”B.“患者疼痛剧烈”C.“患者主诉腹痛，NRS评分5分（0-10分），遵医嘱予止痛处理”D.“患者表情痛苦，予安慰”E.“患者对疼痛耐受差”16.关于护理文书修改的规定，以下正确的是？A.书写过程中出现错字，应用红笔双线划在错字上，并签名B.上级护理人员可以随意修改下级护理人员的记录C.记录内容不得涂改、刮擦、剪贴D.因笔误修改时，可在原字句上直接涂黑后重写E.修改后无需注明修改日期17.患者入院评估单应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时E.48小时18.在记录患者生命体征时，以下哪项组合是必须记录的？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、血压、血氧饱和度C.体温、脉搏、呼吸、血压、意识D.体温、脉搏、血压、尿量E.体温、脉搏、呼吸、身高、体重19.对于“病危”患者的护理记录频次要求是？A.至少每4小时记录一次B.至少每2小时记录一次C.至少每1小时记录一次D.根据病情变化随时记录，至少每班记录一次E.每日记录一次20.护理文书的法律属性不包括？A.是病历的重要组成部分B.是医疗纠纷中的关键证据C.是护士执行医嘱的证明D.是医院内部管理文件，不对外E.是评价护理质量的重要依据二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要在护理记录中重点描述并记录？（）A.患者情绪激动，拒绝治疗B.患者私自外出C.患者发生跌倒/坠床D.患者输液部位出现轻微肿胀，经调整后好转E.患者正常进食午餐2.关于护理记录中时间的书写规范，以下正确的有？（）A.采用24小时制B.记录时间应具体到分钟C.统一使用“am”和“pm”表示上下午D.如“2026-03-1514:30”E.交班时间可记录为“8:00”3.下列哪些属于出入量记录中“入量”的范畴？（）A.饮水量B.输液量C.输血量D.鼻饲量E.水果含水量4.体温单上需要填写和记录的项目包括？（）A.患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡时间B.血压、体重、身高C.大便次数、尿量、出入量、引流量D.药物过敏史E.特殊治疗与护理措施，如口腔护理、皮肤护理5.危重患者护理记录单中，需要动态观察和记录的内容通常包括？（）A.意识、瞳孔、生命体征B.血氧饱和度、中心静脉压等监测数据C.各种引流管的性质、量、颜色D.皮肤完整性E.护理措施及效果6.护理文书书写中，应避免使用的词语有？（）A.生命体征平稳B.病情无特殊变化C.一般情况可D.具体描述观察到的阳性体征和实施的护理措施E.遵医嘱执行7.关于医嘱的处理与执行，以下正确的有？（）A.护士执行医嘱后，必须在医嘱单上签署执行时间和全名B.一般情况下，护士应严格执行医嘱，不得擅自更改C.对于明显错误或违反诊疗常规的医嘱，护士有权拒绝执行D.抢救时，医生下达口头医嘱，护士需复诵无误后执行，抢救结束后医生应立即补开书面医嘱E.临时备用医嘱（sos）执行后需记录，未执行则交班时自动失效8.护理记录中，关于患者安全方面的记录要点包括？（）A.患者及家属的安全教育内容B.使用的保护性约束措施及原因、时间、观察情况C.跌倒/坠床风险评估及采取的预防措施D.患者有无自杀、走失等风险及干预措施E.只有在发生不良事件时才需要记录9.下列哪些是护理交班报告的核心内容？（）A.患者总人数及动态变化（出入院、转科等）B.重点患者的病情、治疗、护理要点及注意事项C.本班完成的特殊检查、治疗和护理D.下一班需要完成的工作提示E.护士的个人工作感想10.导致护理文书书写缺陷的常见原因有？（）A.护士法律意识淡薄，对文书重要性认识不足B.工作繁忙，记录时间被挤压C.专业知识不扎实，观察和描述能力欠缺D.缺乏统一的书写标准和质控体系E.认为记录是形式主义，应付了事三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。2.护理记录应体现护理行为的________、________和________。3.患者入院后，护士应为其进行________评估，并填写相应表格。4.医嘱必须经过________核对无误后方可执行。5.一般情况下，________不能执行口头医嘱或电话医嘱。6.护理记录中，记录患者主诉时应使用________，并加引号。7.手术患者，护理记录应重点描述________、________、________及________等情况。8.护理记录修改处应保持原记录清晰可辨，由修改者在修改处________并注明________及________。四、简答题（共25分）1.（5分）简述护理文书书写中“客观、真实、准确、完整、及时”原则的具体要求。2.（5分）请列举至少五项在护理记录中需要重点记录的患者病情变化内容。3.（8分）请详细说明在患者发生药物不良反应时，护理记录应包含哪些核心要素。4.（7分）什么是护理记录中的“PIO”格式？请结合一个具体案例（如：患者发热）说明如何运用该格式进行记录。五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者李某某，女性，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2026年5月10日14:20由平车推送入院。患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇发绀。入院时T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。主诉：“胸闷、气喘厉害，咳黄痰3天”。既往有“冠心病”史5年。医嘱：一级护理，病危，持续低流量吸氧，心电监护，抗感染、平喘、化痰等治疗。1.（10分）请根据以上案例，为该患者书写一份入院时的首次护理记录（需包含必要的评估内容，格式规范）。2.（10分）假设在5月11日夜间，该患者主诉心悸、出汗，心电监护显示心率突然升至140次/分，律不齐，血压降至100/60mmHg。值班护士立即通知医生，并遵医嘱进行了处理。请模拟书写该时间段的护理记录（需体现病情变化、处理措施及效果观察）。答案及评分标准一、单项选择题1.C2.C3.C4.A5.A6.B7.A8.C9.E10.B11.C12.A13.E14.B15.C16.C17.D18.A19.D20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCE7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、填空题1.外文2.连续性，系统性，规范性3.护理4.双人5.非抢救情况下6.患者原话7.麻醉方式，手术名称，返回病房时间，意识状态，生命体征，伤口敷料，引流管，皮肤8.签名，修改日期，时间四、简答题1.（5分）客观：记录患者实际发生的、护士观察测量到的信息，避免主观臆断和想当然的描述。（1分）真实：记录的内容必须与实际护理过程一致，不得虚构、伪造或隐瞒。（1分）准确：记录的时间、数据、描述应精确无误，使用规范术语。（1分）完整：各项记录表格填写齐全，内容连贯，能反映护理全过程。（1分）及时：在规定时间内完成记录，特别是抢救记录应在6小时内补记。（1分）2.（5分）答对任意五项即可，每项1分。①意识、瞳孔变化；②生命体征异常波动；③出现新的症状或体征（如疼痛、出血、水肿等）；④重要的检查结果回报及处理；⑤特殊治疗、手术、操作后的反应；⑥情绪、心理状态的重大变化；⑦安全意外事件（如跌倒、坠床、自拔管路等）；⑧药物不良反应；⑨患者或家属的特殊要求及重要谈话内容；⑩饮食、睡眠、排泄等基本情况的显著异常。3.（8分）核心要素应包括：①发生时间；（1分）②不良反应的具体表现（症状、体征、部位、范围等）；（2分）③所涉及的药物名称、剂量、用法、用药时间；（2分）④立即采取的护理措施（如停药、更换输液、通知医生等）；（1分）⑤遵医嘱给予的处理（药物、治疗等）；（1分）⑥处理后的效果观察与评价；（1分）4.（7分）PIO格式是护理记录中一种结构化的记录方法，P代表问题（Problem），I代表措施（Intervention），O代表结果（Outcome）。（2分）案例应用（以患者发热为例）：P：体温过高：T39.2℃（腋温），与肺部感染有关。（1分）I：1.遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服。2.协助患者多饮水约500ml。3.给予温水擦浴物理降温。4.更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。5.加强巡视，每30分钟监测体温一次。（2分，答出3点即可）O：1小时后复测T37.8℃。患者诉出汗后舒适感增加。（2分）五、案例分析题/应用题1.（10分）参考记录：2026-05-1014:30患者于14:20由平车推送入院。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇发绀。主诉：“胸闷、气喘厉害，咳黄痰3天”。查体：T