2026年执业医师病历书写规范试题及答案

2026年执业医师病历书写规范试题及答案一、单项选择题1.按照2026年修订的《医疗机构病历管理规定》，门诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年2.急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.2026年新规范要求，人工智能辅助生成的病历内容，需由接诊医师逐项审核确认后方可生效，审核确认的时限为门诊患者就诊结束后不超过多久，住院患者每日查房记录生成后不超过多久？A.1小时/2小时B.2小时/4小时C.4小时/6小时D.6小时/12小时4.病历书写过程中出现错字时，下列处理方式符合规范的是？A.用涂改液覆盖错字后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.直接刮去错字痕迹后书写D.将错字涂黑后在旁边书写正确内容5.住院病历中的入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时6.下列哪项不属于住院病历中首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.初步诊断C.诊疗计划D.上级医师查房意见7.2026年规范新增要求，患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时8.对于需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，下列哪种情形下不能由其近亲属签署知情同意书？A.患者不具备完全民事行为能力B.患者处于昏迷状态无法签字C.患者为艾滋病感染者，明确要求自行签字D.患者因情绪激动明确拒绝签字，且无授权委托9.2026年电子病历规范要求，三级医师查房记录中，主任医师查房记录应当至少多长时间记录一次？A.3天B.5天C.7天D.10天10.下列哪种文书不属于门（急）诊病历的组成部分？A.预检分诊记录B.处方底方C.住院证存根D.出院小结11.2026年新增的病历溯源要求，电子病历的每一次修改操作，系统都应当自动留存修改痕迹、修改人身份标识、修改时间，该修改日志的保存期限为？A.与病历保存期限一致B.比病历保存期限多5年C.永久保存D.不少于10年12.急诊留观记录的完成时间要求是患者离开留观区后多长时间内？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时13.下列关于病历书写使用语言的要求，不符合2026年规范的是？A.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文B.少数民族聚居地区可以仅使用当地少数民族文字书写病历C.医疗术语的使用应当符合医学科学通用表述D.涉及患者身份信息、诊断表述的部分不得使用网络流行语代替14.患者因车祸昏迷被路人送院，无法联系到家属及单位人员，需紧急手术，此时知情同意书的签署应当？A.由接诊医师直接签字即可B.由科室主任签字后即可实施C.报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施D.等待联系到家属后再签字15.2026年规范要求，住院患者的病程记录中，对于病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程？A.1天B.3天C.5天D.7天16.下列哪项内容不需要记录在手术记录中？A.手术起止时间B.麻醉方式C.患者术前过敏史D.手术过程中出现的意外情况及处理措施17.病理检查申请单的书写要求不包括下列哪项？A.患者基本身份信息B.病史摘要C.手术所见D.病理医师最终诊断意见18.2026年新规范要求，患者转诊时，转诊记录的内容应当经接诊医师确认后，于患者转诊完成后多长时间内上传至区域医疗信息共享平台？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时19.下列关于病历复印的规定，不符合2026年规范的是？A.患者本人可以持有效身份证件复印全部门急诊及住院病历资料B.死亡患者近亲属可以持身份证明及死亡证明复印患者全部病历资料C.保险机构可以持保险合同复印件、承办人身份证明复印患者全部病历资料D.公安司法机关因办案需要可以持法定证明文件查阅复印全部病历资料20.手术安全核查记录的三方核查人不包括下列哪类人员？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师21.2026年规范要求，下列哪种情形下的病历资料可以不纳入患者的个人病历档案？A.患者在其他医疗机构的就诊病历复印件B.患者自行提供的外购药品处方C.患者的心理咨询记录D.医疗机构开展的免费义诊的单纯健康咨询记录22.下列关于病危（重）通知书的书写要求，不符合规范的是？A.应当一式两份，一份交家属，一份归入病历B.应当明确告知患者家属病情的危重程度C.只需要医师签字即可，无需家属签字确认D.通知书的内容应当客观准确，不得夸大或者缩小病情23.2026年新增要求，对于长期住院超过180天的患者，应当至少多长时间书写一次阶段小结？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月24.下列关于病历排序的要求，符合2026年住院病历归档要求的是？A.体温单放在病历首页之后的第一位B.入院记录放在病程记录之前C.医嘱单放在检验报告单之后D.死亡讨论记录放在出院记录之前25.患者对病历内容存在异议，要求医疗机构作出说明的，医疗机构应当在多长时间内予以答复？A.7个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日二、多项选择题1.2026年修订的病历书写规范明确，下列哪些情形下生成的病历内容不属于合法有效病历？A.未取得执业医师资格的规培生独立书写且未经常规上级医师审核签字的住院病历B.人工智能自动生成后仅由护士审核确认的门诊病历C.经患者本人同意，由家属代为书写的门诊病情陈述部分，经医师审核签字的D.因系统故障，先手写记录后于24小时内补录到电子病历系统，且标注补记说明的2.下列哪些内容属于住院病历中的主观病历资料？A.病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.检验报告单3.2026年新规范新增了互联网诊疗病历的书写要求，下列说法正确的有？A.互联网诊疗的病历应当与线下就诊病历统一存储管理B.互联网复诊时可以直接调用患者3个月内的线下就诊检查结果，无需重复记录来源C.互联网诊疗的知情同意书可以采用电子签名形式D.互联网诊疗的病历保存期限与线下普通门诊病历一致4.下列关于知情同意书签署的要求，符合2026年规范的有？A.患者为17周岁的高中生，因病需行普通手术，应当由其监护人签署知情同意书B.患者为完全民事行为能力人，因文化程度低无法签字，可以按手印代替，同时由两名医务人员见证并签字C.患者授权委托其配偶签署手术知情同意书的，应当留存授权委托书复印件D.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经科室主任批准即可实施急救措施5.下列关于病历修改的要求，符合规范的有？A.电子病历的修改只能由原书写人或者其上级医师进行B.修改病历时应当注明修改日期，修改人签名C.修改病历不得掩盖、去除原有记录内容D.患者出院后病历归档，任何情况下都不得再修改6.2026年规范要求，死亡病例讨论记录应当包含的内容有？A.讨论时间、地点、参加人员B.患者的病史、诊疗经过、死亡原因C.参加人员的发言要点D.讨论得出的死亡诊断以及经验教训总结7.下列哪些属于门诊初诊病历必须包含的内容？A.主诉B.现病史C.既往史D.初步诊断8.2026年新增要求，医务人员书写病历时不得出现下列哪些情形？A.对患者的身份、病情进行侮辱性表述B.使用“大概”“可能”等模糊性表述诊断结论C.复制粘贴其他患者的病历内容D.遗漏与患者诊疗相关的重要阴性体征9.下列关于手术相关记录的书写要求，正确的有？A.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术者签名B.术前小结应当于手术前24小时内完成C.术后首次病程记录应当于术后2小时内完成D.手术安全核查记录应当分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点完成记录10.下列关于急诊病历的书写要求，符合2026年规范的有？A.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟B.抢救急危重症患者时，可以仅记录关键诊疗措施，无需记录生命体征C.急诊留观期间的病程记录至少每8小时记录一次D.急诊患者收入住院的，急诊病历应当随患者一同转入住院部三、判断题1.2026年规范规定，执业助理医师可以独立书写住院病历，无需上级医师审核签字。2.电子病历的电子签名与手写签名具有同等法律效力。3.患者要求复印病历时，医疗机构可以向患者收取合理的病历复印工本费。4.2026年新增要求，患者的疫苗接种史不属于病历应当记录的内容。5.住院患者的出院记录应当于患者出院后24小时内完成。6.为了提高书写效率，医务人员可以将同病种患者的病历内容批量复制粘贴，只需修改姓名等基本信息即可。7.2026年规范要求，未成年人的病历资料，其监护人有权查阅复印全部病历内容。8.疑难病例讨论记录只需记录最终讨论结论，无需记录各位参会人员的个人发言内容。9.患者因精神疾病发作丧失辨认能力，需行紧急治疗的，可以由其所在的精神病医院的院长签字批准实施治疗。10.2026年规范明确，医疗机构可以以病历未完善为由，拒绝为已经出院的患者提供病历复印服务。四、案例分析题1.患者张某，男，62岁，2026年5月12日因“突发胸痛2小时”到某院急诊就诊，接诊医师李某为规培第二年的执业助理医师，接诊后立即安排心电图检查，提示急性ST段抬高型心肌梗死，李某自行书写急诊病历后，立即为患者办理了住院手续，住院后管床医师王某（执业医师）因当日接诊患者较多，于患者入院后30小时才完成入院记录，住院期间主任医师查房每周2次，每次查房后王某都是在查房结束后第3天才补记查房记录，患者5月20日出院，王某于5月22日才完成出院记录。患者出院后因保险理赔需要，于6月10日到医院要求复印全部住院病历，医院以病历尚未归档为由拒绝复印，随后患者投诉到当地卫生健康行政部门。请指出该案中医务人员及医疗机构存在的不符合病历书写规范的情形，并说明理由。2.2026年7月，某院推行人工智能病历辅助书写系统，门诊医师刘某为提高接诊效率，接诊时仅简单询问患者症状，就直接调取系统内同病种的病历模板自动生成全部病历内容，未进行审核就直接打印交给患者，其中生成的病历中记载患者有“青霉素过敏史”，但患者实际并无该过敏史，后续患者在其他医院就诊时，因接诊医师看到该过敏史记录，未使用青霉素类药物，导致患者抗感染治疗疗程延长了5天，患者要求原医疗机构承担责任。请分析该案中存在的不符合2026年病历书写规范的情形，并说明医疗机构应当采取的整改措施。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.C6.D7.B8.D9.C10.C11.A12.D13.B14.C15.C16.C17.D18.D19.C20.D21.D22.C23.C24.B25.C二、多项选择题1.AB2.ABC3.ACD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ACD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、案例分析题1.该案中存在的不符合规范的情形如下：（1）执业助理医师李某独立书写急诊病历未经过上级执业医师审核签字不符合规范。2026年《病历书写基本规范》明确要求，执业助理医师书写的所有病历文书都应当经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名确认，急诊病历作为法定医疗文书，不得由助理医师独立出具，即使是急危重症患者的急诊病历，也应当在抢救结束后6小时内补请上级医师审核签字。（2）管床医师王某在患者入院后30小时才完成入院记录不符合规范。规范明确要求入院记录应当于患者入院后24小时内完成，接诊工作量大不属于可以超期完成病历的法定免责情形，医疗机构应当通过合理调配人力资源保障病历书写时限符合要求。（3）王某在主任医师查房结束后第3天才补记查房记录不符合规范。2026年规范明确要求上级医师查房记录应当于查房结束后24小时内完成，若采用人工智能辅助生成查房记录的，应当于生成后4小时内审核确认，该案中3天后补记严重超出时限要求，存在记录内容失真、与实际诊疗情况不符的风险。（4）王某在患者出院后2天才完成出院记录不符合规范。规范明确要求出院记录应当于患者出院后24小时内完成，5月20日出院的患者最晚应当于5月21日24点前完成出院记录的书写及审核。（5）医疗机构以病历尚未归档为由拒绝患者复印病历不符合规范。2026年《医疗机构病历管理规定》明确要求，患者出院后申请复印病历的，即使病历尚未完成归档，医疗机构也应当提供已经完成的客观病历部分的复印服务，不得直接拒绝患者的合法复印请求，若有部分病历尚未完成书写，应当向患者明确说明，并告知后续补充复印的时间。（6）上级主任医师未履行病历质量监管责任不符合规范。按照2026年规范要求，三级医师查房体系中，上级医师应当对下级医师书写的病历质量负责，包括记录的时限合规性、内容真实性，该案中主任医师明知下级医师未及时记录查房内容，未督促整改，属于履职不到位。2.该案中不符合2026年病历书写规范的情形如下：（1）医师刘某未充分询问患者病史、未核对系统生成的病历内容就直接出具病历不符合规范。2026年针对人工智能辅助书写病历专门作出规定，人工智能生成的所有病历内容都必须由接诊医师逐项审核确认，确认内容与患者实际情况完全一致后方可生效，刘某未履行审核义务，导致病历内容出现虚假记载，属于严重的病历书写违规行为。（2）刘某直接调用同病种模板生成全部病历内容的行为属于病历造假。规范明确要求医务人员书写病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，不得批量复制粘贴通用模板内容或者直接套用其他患者的病历内容，所有病历内容都应当结合患者的实际病情、病史、体征个性化书写。（3）医疗机构未对人工智能病历辅助书写系统的使用进行规范管理，未建立配套的审核机制不符合规范。2026年规范要求医疗机构引入人工智能病历书写系统的，应当建立配套的内容审核、差错预警、责任追溯机制，该案中系统生成错误的过敏史记录未触发任何预警，说明医疗机构的管理存在明显漏洞，未尽到病历质量管控责任。医疗机构应当采取的整改措施：（1）对涉事医师刘某按照医疗机构内部管理规定作出