原发性骨质疏松症诊疗指南2022

原发性骨质疏松症诊疗指南2022定义与流行病学原发性骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生脆性骨折为特征的全身性增龄性骨骼疾病，依据病因可分为三类：Ⅰ型绝经后骨质疏松症，发生于绝经后5~10年内的女性；Ⅱ型老年性骨质疏松症，多见于70岁以上人群；特发性骨质疏松症，包括青少年特发性骨质疏松，病因未明。根据2018年国家卫生健康委员会发布的中国居民骨质疏松症流行病学调查结果，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性患病率为10.7%，女性为32.1%；65岁以上女性骨质疏松症患病率高达51.6%；50岁以上人群低骨量患病率为46.4%，整体人群骨质疏松症知晓率不足10%，确诊患者接受规范抗骨质疏松治疗的比例不足25%。脆性骨折是骨质疏松症最严重的后果，我国50岁以上人群每年新发脆性骨折约230万例，其中髋部骨折约36万例。髋部脆性骨折发生后1年内全因死亡率为20%~30%，永久致残率达50%，仅约30%的患者能恢复到骨折前的活动能力。疾病负担方面，2020年我国骨质疏松性骨折相关年医疗支出超过1300亿元人民币，预计到2050年将突破8000亿元，已成为危害我国中老年人群健康的重大公共卫生问题。危险因素与风险筛查危险因素分为不可控与可控两类：1.不可控危险因素：包括①年龄增长，骨量随增龄进行性丢失，50岁后骨丢失速率明显加快；②女性绝经，雌激素缺乏导致破骨细胞活化，骨吸收增加，绝经后10年内骨丢失量可达总骨量的10%~20%；③种族与遗传，黄种人骨质疏松风险高于白种人，黑种人风险最低，母亲有髋部骨折史者子女患病风险升高2~3倍；④既往脆性骨折史，发生过一次脆性骨折后，再发骨折风险升高2~5倍。2.可控危险因素：包括①低体重，体重指数（BMI）<18.5kg/m²者患病风险显著升高；②不良生活方式：长期吸烟（每日吸烟≥20支，骨密度降低10%以上）、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g，骨丢失速率增加1倍）、过量摄入咖啡因（每日>400mg）、长期钙或维生素D摄入不足、体力活动缺乏、长期久坐；③药物影响：长期应用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥7.5mg，应用超过3个月，即使是吸入剂型，也会增加骨质疏松风险）、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂、质子泵抑制剂、抗凝药（肝素、华法林）、噻唑烷二酮类降糖药等；④基础疾病：类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾功能不全、甲状旁腺功能亢进等慢性疾病可加重骨丢失。风险筛查推荐对所有50岁以上成年人每年开展骨质疏松风险筛查，常用初筛工具包括：①国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题，存在任何1项阳性结果即列为高风险；②亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA），计算公式为：`OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2`，判断标准为：OSTA指数≤-1为高风险，-1~1为中风险，>1为低风险，OSTA适用于绝经后女性，对髋部骨质疏松的筛查敏感度可达88%。筛查为高风险者，需进一步行骨密度检查明确诊断。诊断诊断标准目前公认双能X线吸收法（DXA）测量骨密度是骨质疏松症诊断的金标准，测量部位推荐腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋，若腰椎存在严重骨质增生、椎体压缩骨折、主动脉钙化等影响测量结果者，以股骨颈骨密度结果为准。诊断标准采用WHO推荐的分类标准：1.正常骨量：T值≥-1.0；2.低骨量：-2.5<T值<-1.0；3.骨质疏松症：T值≤-2.5；4.严重骨质疏松症：T值≤-2.5，同时合并1处或多处脆性骨折。脆性骨折的临床诊断：脆性骨折指从站立高度或更低高度跌倒，或日常活动中发生的非暴力性骨折，只要影像学（X线、CT、MRI）证实存在脆性骨折，无需骨密度检查即可临床确诊骨质疏松症。辅助检查1.影像学检查：X线平片可明确有无骨折，观察骨小梁形态，鉴别骨肿瘤、骨关节炎等骨骼疾病；CT可清晰显示椎体骨折形态，MRI可判断骨折是否为新发，鉴别椎体转移瘤等病变；2.骨转换标志物（BTMs）：推荐临床常规检测，其中Ⅰ型前胶原N端前肽（PINP）是首选的骨形成标志物，Ⅰ型胶原C端交联末端肽（β-CTX）是首选的骨吸收标志物。BTMs的临床价值包括：鉴别原发性还是继发性骨质疏松、预测骨丢失速率、预测骨折风险、评估抗骨质疏松治疗的早期应答，一般建议空腹清晨采血（BTMs存在昼夜节律，清晨水平最高），抗骨质疏松治疗后3~6个月复查BTMs，评估治疗反应；3.实验室检查：常规检测血清钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血清白蛋白、甲状旁腺素，必要时检测性激素、甲状腺功能、肿瘤标志物，用于排除继发性骨质疏松症。骨折风险评估对于低骨量人群或未接受治疗的骨质疏松患者，需进行未来10年骨折风险评估，常用工具为世界卫生组织推荐的FRAX（骨折风险预测工具），可计算10年内主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端）和髋部骨折的发生概率。FRAX干预阈值为：10年主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%，或10年髋部骨折发生概率≥3%，判定为高骨折风险，需启动抗骨质疏松药物治疗。需注意FRAX的局限性：对于已经确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或已经发生脆性骨折的患者，直接判定为高或极高骨折风险，无需再行FRAX评估；FRAX未纳入糖皮质激素使用、类风湿关节炎等部分危险因素，评估结果可能偏低，临床需结合实际情况调整。治疗治疗目标与总体原则治疗核心目标为降低骨折风险，缓解骨痛等临床症状，改善生活质量。治疗分为基础措施、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗三个部分，基础措施贯穿防治全程，高风险患者需加用抗骨质疏松药物。基础措施1.调整生活方式：①均衡营养：保证充足的钙和蛋白质摄入，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，每日钙元素推荐摄入量：成年人800mg，50岁以上人群1000~1200mg。我国居民日常膳食钙摄入量约为每日400mg，约50%~70%的人群达不到推荐摄入量，需额外补充钙剂。②规律运动：推荐开展规律的负重运动和抗阻运动，负重运动包括快走、慢跑、太极拳、跳广场舞等，每周累计运动时间不少于150分钟；抗阻运动包括举哑铃、拉弹力带等，每周2~3次，每次20~30分钟。运动可增加肌肉量、改善平衡功能、提高骨密度、降低跌倒风险，避免长期久坐，避免过度弯腰、负重等动作。③预防跌倒：跌倒是脆性骨折的首位诱发因素，80%以上的老年脆性骨折由跌倒诱发。需采取针对性预防措施：老年人居家环境做好防滑改造，去除地面障碍物，安装扶手，衣物合身，穿防滑鞋；合并下肢肌力减退、平衡障碍者，日常活动使用助行器；定期调整降压药、镇静药等可能诱发体位性低血压、晕厥的药物，矫正视力，积极治疗神经系统疾病，降低跌倒风险。④戒烟限酒：严格戒烟，限制酒精摄入，每日酒精摄入量不超过20g（相当于50度白酒不超过50ml），避免过量饮用咖啡、碳酸饮料。2.基础补充剂：①钙剂：钙剂分为碳酸钙和枸橼酸钙，碳酸钙含钙量高达40%，吸收率高，价格低廉，适用于无胃酸缺乏、肾功能正常的人群，需随餐服用；枸橼酸钙含钙量21%，对胃肠道刺激小，不会增加肾结石风险，适用于胃酸缺乏、慢性肾功能不全、高尿钙风险的人群。注意每日总钙摄入量（膳食+补充剂）不超过2000mg，避免高钙血症、肾结石等不良反应。②维生素D：维生素D可促进钙吸收，维持肌肉功能，降低跌倒风险。推荐普通人群每日维生素D摄入量为400~800IU，50岁以上人群、骨质疏松症患者推荐摄入量为800~1000IU。建议维持血清25羟维生素D[25(OH)D]水平≥20ng/ml，理想范围为20~30ng/ml，可降低跌倒和骨折风险。对于老年人、慢性肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m²）患者，推荐使用活性维生素D及其类似物，包括骨化三醇（0.25~0.5μg/d）、阿法骨化醇（0.25~1.0μg/d），无需肝脏羟化活化，安全性好。需注意：钙剂和维生素D是基础补充剂，不能替代抗骨质疏松药物治疗，确诊骨质疏松症或高骨折风险人群需加用抗骨质疏松药物。抗骨质疏松药物治疗适应症与禁忌症符合以下任意一项者需启动规范抗骨质疏松药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生脆性骨折；②低骨量人群（-2.5<T值<-1.0），经评估10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%，或合并脆性骨折史。禁忌症：对药物成分过敏、未纠正的低钙血症、严重肝肾功能衰竭，需依据不同药物的禁忌症调整方案。常用药物分类及用法1.骨吸收抑制剂（一线用药）：①双膦酸盐：是目前应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨吸收，可显著降低椎体、髋部和非椎体骨折风险，降幅可达30%~50%。常用药物：阿仑膦酸钠口服，每周70mg或每日10mg，服用方法要求：晨起空腹，用200ml温白水送服，服药后保持站立或端坐位至少30分钟，30分钟后才可进食进水，避免药物刺激食管黏膜，不良反应主要为轻度胃肠道不适，食管炎、活动性消化道溃疡患者慎用；唑来膦酸注射液静脉输注，每年1次，每次5mg，适用于不能耐受口服双膦酸盐的人群，输注前需充分水化，不良反应主要为一过性流感样症状（发热、肌肉酸痛），多发生于首次输注后，3天内可自行缓解，肌酐清除率<35ml/min的患者禁用。双膦酸盐长期应用（口服超过5年、静脉超过3年）可能增加罕见不良反应发生风险，包括不典型股骨骨折、下颌骨坏死，总体发生率不足1/10000，因此推荐双膦酸盐应用满疗程后（口服5年、静脉3年）重新评估骨折风险，低风险者可停药进入“药物假期”，每半年监测骨密度和BTMs，停药1~2年后可重启治疗，高风险者可继续用药。②地舒单抗：是全人源抗RANKL单克隆抗体，通过阻断破骨细胞活化抑制骨吸收，可显著降低椎体、髋部、非椎体骨折风险，降幅可达40%~60%，耐受性良好，肾功能不全患者无需调整剂量，适用于高骨折风险、不能耐受双膦酸盐治疗的患者，用法为每6个月皮下注射1次，每次60mg。需注意：地舒单抗停药后会出现骨量快速丢失、骨转换标志物反弹，骨折风险升高，因此停药后需序贯其他抗骨质疏松药物维持疗效。③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表药物为雷洛昔芬，可降低雌激素受体阳性绝经后女性的椎体骨折风险，不增加子宫内膜癌、乳腺癌发生风险，适用于绝经后骨质疏松症，用法为每日口服60mg，不良反应主要为轻度潮热，增加静脉血栓栓塞风险，既往有血栓性疾病史者禁用。④降钙素：主要作用为抑制骨吸收、缓解急性骨痛，适用于骨质疏松性骨折急性期的骨痛治疗，不推荐长期应用，连续应用不超过3个月，代表药物为鲑降钙素，可鼻喷或肌肉注射。2.骨形成促进剂：代表药物为特立帕肽，是重组人甲状旁腺激素片段，通过持续小剂量刺激成骨细胞活性促进骨形成，可显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，降幅可达50%~70%，适用于严重骨质疏松症、极高骨折风险、多发椎体骨折的患者。用法为每日皮下注射20μg，疗程不超过2年，停药后需序贯骨吸收抑制剂维持骨量和疗效。禁忌症包括：Paget骨病、既往有骨骼放疗史、骨肿瘤或转移性骨肿瘤病史、高钙血症，不良反应主要为一过性轻度血钙升高。3.双重作用机制药物：代表药物为罗莫珠单抗，是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的作用，同时促进骨形成、抑制骨吸收，可快速增加骨密度，降低骨折风险，适用于极高骨折风险的严重骨质疏松症患者。用法为每月皮下注射1次，每次210mg，疗程为1年，1年后序贯骨吸收抑制剂维持疗效。4.中医药：符合骨质疏松症辨证分型的患者可选用中药制剂，常用的包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等，可改善骨痛症状，轻度增加骨密度，适合中国人群长期应用。治疗监测与方案调整抗骨质疏松治疗是长期过程，需规范监测：①骨密度：治疗前基线检测，治疗后每1~2年复查1次，若骨密度稳定或升高，提示治疗有效；②骨转换标志物：治疗后3~6个月复查，可早期判断治疗应答，若应用骨吸收抑制剂后β-CTX下降超过25%，PINP升高超过10ng/ml，提示治疗有效；③临床随访：每年评估骨折风险、药物不良反应，若治疗过程中发生新的脆性骨折，或骨密度进行性下降超过最小有意义变化（LSC），判定为治疗无应答，需要更换作用机制不同的抗骨质疏松药物。特殊人群治疗1.老年性骨质疏松症：70岁以上老年人多合并多系统慢性疾病，钙和维生素D缺乏发生率高达90%以上，因此需足量补充钙和维生素D，优先选择安全性好、给药间隔长的药物，如每年1次唑来膦酸、每6个月1次地舒单抗，提高治疗依从性；2.男性原发性骨质疏松症：不推荐常规补充雄激素，仅确诊性腺功能减退的患者可补充雄激素，治疗药物选择同女性，优先选择双膦酸盐或地舒单抗；3.特发性青少年骨质疏松症：首选调整生活方式、足量补充钙和维生素D，严重骨痛、合并骨折者可短期应用双膦酸盐，多数患者青春期后可自行缓解；4.合并慢性肾功能不全的原发性骨质疏松症：肌酐清除率<35ml/min者禁用双膦酸盐，推荐选择地舒单抗联合活性维生素D治疗。脆性骨折综合管理与三级预防脆性骨折患者是再发骨折的极高风险人群，需尽早启动抗骨质疏松治疗。外科手术治疗后，患者病情稳定（一般术后1~2周）即可启动规范抗骨质疏松治疗，可降低再发骨折风险30%以上。髋部脆性骨折推荐48小时内完成手术