紫癜性肾炎诊疗指南2024

紫癜性肾炎诊疗指南2024一、疾病概述紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis,HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）最严重的并发症，指HSP病程中出现的肾脏实质损害，是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病，也是成年人群继发性肾小球疾病的重要病因之一。2024年国际肾脏病学会（ISN）联合欧洲儿科肾病学会（ESPN）发布的全球流行病学数据显示：儿童HSP发生率为（10.5～20.4）/10万，其中30%～50%会进展为HSPN；成人HSP发生率为（1.2～3.5）/10万，其中60%～70%合并肾脏损害。本病预后与肾脏损伤程度高度相关，儿童患者中1%～3%、成人患者中10%～20%可进展为终末期肾病（ESRD），早期规范诊疗可使85%以上患者获得长期临床缓解。1.1病因与发病机制HSPN的核心发病机制是IgA1介导的自身免疫性小血管炎：遗传易感因素：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*11等位基因携带者HSPN发病风险升高2.3倍；CFH、CFHR3基因多态性会导致补体旁路途径过度激活，使肾脏损伤风险增加3.1倍。诱发因素：45%～60%的患者发病前1～3周有上呼吸道感染史，其中A组β溶血性链球菌感染占比32%，EB病毒、巨细胞病毒、支原体感染占比28%；15%的患者发病与食物（牛奶、鸡蛋、海鲜等）、药物（抗生素、非甾体抗炎药、疫苗等）或过敏原（花粉、尘螨、昆虫叮咬）暴露相关。病理生理过程：感染或过敏原刺激下，体内B细胞合成异常糖基化的IgA1（Gd-IgA1），与自身抗体结合形成循环免疫复合物，沉积于肾小球系膜区和毛细血管袢，通过激活补体旁路途径、募集炎症细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、T细胞）、释放炎症介质（IL-6、TNF-α、MCP-1），导致肾小球系膜细胞增殖、内皮细胞损伤、新月体形成，严重者可出现肾小球硬化和间质纤维化。1.2病理分型2024年ISN修订的HSPN病理分型沿用免疫荧光特征+肾小球损伤分级的分层标准，指导治疗方案选择：免疫荧光特征：以肾小球系膜区IgA弥漫性沉积为必备条件，可伴IgG、IgM、C3沉积，C1q、C4沉积提示预后不良。肾小球损伤分级：Ⅰ级：肾小球轻微异常，无系膜增生和细胞浸润；Ⅱ级：单纯系膜增生，分为局灶/节段性（Ⅱa）和弥漫性（Ⅱb），无新月体形成；Ⅲ级：系膜增生伴<50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），新月体为节段性或细胞性；Ⅳ级：系膜增生伴50%～75%肾小球新月体形成/节段性病变；Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球新月体形成/节段性病变；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎样改变，伴广泛肾小球硬化和间质纤维化。肾小管间质损伤评分：根据肾小管萎缩、间质炎症细胞浸润、间质纤维化程度分为0～3分，评分≥2分提示预后不良。二、诊断标准2.1临床表现肾外表现：符合HSP典型四联征：①可触性紫癜：对称分布于下肢、臀部，压之不褪色，可融合成瘀斑，部分患者伴血管神经性水肿；②胃肠道症状：55%患者出现腹痛、便血，严重者可出现肠套叠、肠穿孔；③关节症状：40%患者出现膝、踝等大关节肿痛，活动受限，无关节畸形；④其他：少数患者出现头痛、抽搐、咯血等肺脑受累表现。肾脏表现：多发生于HSP起病后1～3个月（占75%），少数可发生于皮疹消退后6个月，罕见以肾脏损害为首发表现。临床分型如下：1.孤立性血尿型：仅镜下血尿，尿红细胞>3个/高倍视野，无蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；2.孤立性蛋白尿型：24h尿蛋白定量<50mg/kg（儿童）或<3.5g（成人），无血尿及其他肾脏异常；3.血尿和蛋白尿型：同时存在镜下/肉眼血尿和中等量以下蛋白尿；4.急性肾炎综合征型：表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或不伴肾功能轻度下降；5.肾病综合征型：24h尿蛋白定量≥50mg/kg（儿童）或≥3.5g（成人），伴血清白蛋白<30g/L，可伴水肿、高脂血症；6.急进性肾炎综合征型：短期内（数周/数月）肾功能进行性下降，血肌酐较基线升高>50%，伴大量血尿、蛋白尿，病理多为Ⅲ～Ⅴ级；7.慢性肾炎综合征型：病程超过1年，持续存在血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全，伴不同程度肾小球硬化和间质纤维化。2.2辅助检查2.2.1实验室检查常规筛查：血常规可见白细胞轻度升高，嗜酸性粒细胞增多（15%患者）；尿常规可见镜下/肉眼血尿、蛋白尿，管型尿（红细胞管型、颗粒管型）；24h尿蛋白定量评估蛋白尿程度；尿红细胞形态检查提示肾小球源性血尿（畸形红细胞占比>80%）。生化检查：肾功能检测血肌酐、尿素氮、胱抑素C，评估肾小球滤过率（eGFR）；肝功能检测血清白蛋白、球蛋白，肾病综合征患者可见白蛋白降低；血脂检测可见总胆固醇、甘油三酯升高。免疫相关检查：血清IgA水平升高（见于50%～70%患者），补体C3、C4正常（若降低需排除狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎）；抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性，用于鉴别其他继发性肾小球疾病；血清Gd-IgA1水平检测的诊断敏感度为82%、特异度为78%，可作为HSPN的辅助诊断指标。感染筛查：抗链球菌溶血素O（ASO）升高提示近期链球菌感染；支原体抗体、EB病毒抗体、巨细胞病毒DNA检测明确潜在感染诱因。2.2.2影像学检查肾脏超声：急性期可见肾脏体积增大，回声增强；慢性期可见肾脏体积缩小，皮髓质分界不清，用于排除肾后性梗阻、先天性肾脏畸形。胃肠道超声/内镜：腹痛患者明确是否存在肠壁水肿、出血、肠套叠等并发症。2.2.3肾活检指征2024年中国医师协会儿科肾脏病分会推荐的HSPN肾活检指征包括：1.肾病综合征型患者；2.急进性肾炎综合征型患者；3.持续蛋白尿>1g/24h（成人）或>25mg/kg/24h（儿童）超过3个月，且规范ACEI/ARB治疗无效者；4.持续性高血压、eGFR下降>20%的患者；5.临床怀疑合并其他肾小球疾病者。2.3鉴别诊断IgA肾病：无HSP典型肾外表现（紫癜、腹痛、关节痛），肾活检免疫荧光表现相似，但HSPN患者肾间质小血管炎改变更常见，血清Gd-IgA1水平更高。狼疮性肾炎：多系统受累表现，抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性，补体C3降低，肾活检可见“满堂亮”免疫荧光表现，免疫球蛋白和补体多成分沉积。ANCA相关性血管炎肾损害：多有发热、乏力、体重下降等全身症状，血清ANCA阳性，肾活检以寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎为特征，无IgA为主的系膜区沉积。急性链球菌感染后肾炎：发病前1～2周有链球菌感染史，血清补体C3降低，8周内恢复正常，ASO升高，肾活检以毛细血管内增生为主要表现，无IgA为主的系膜沉积。三、治疗方案治疗原则为：去除诱因、控制免疫炎症、保护肾功能、防治并发症，根据临床分型和病理分级制定个体化分层治疗方案。3.1一般治疗急性期管理：发病前2周卧床休息，避免剧烈活动；明确过敏原者避免接触，疑似致敏的食物、药物禁止使用；感染诱发者给予敏感抗生素治疗（青霉素类/大环内酯类，疗程7～10天），避免肾毒性药物。饮食管理：水肿、高血压患者限制盐摄入（<3g/天），严重水肿者液体摄入量控制在前1天尿量+500ml；肾病综合征患者给予优质蛋白饮食（0.8～1.0g/kg/天），肾功能不全者将蛋白摄入量降至0.6～0.8g/kg/天，配合复方α-酮酸补充。对症支持治疗：关节肿痛者给予对乙酰氨基酚止痛，避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）；腹痛者给予山莨菪碱解痉，严重消化道出血者禁食、给予质子泵抑制剂、静脉营养支持，必要时输注红细胞。3.2肾脏损害的分层治疗3.2.1孤立性血尿型/病理Ⅰ级无需免疫抑制治疗，仅需临床随访：每3个月复查尿常规、肾功能，监测血压；避免感染、过度劳累，持续随访至少3年，儿童患者随访至成年。若随访中出现蛋白尿>0.5g/24h，启动后续治疗。3.2.2孤立性蛋白尿型/血尿和蛋白尿型/病理Ⅱ级基础治疗：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），目标为将尿蛋白控制在<0.3g/24h，血压控制在同年龄组第50百分位以下（儿童）或<130/80mmHg（成人）。常用剂量：贝那普利0.2～0.4mg/kg/天（儿童），10～20mg/天（成人）；缬沙坦0.8～1.6mg/kg/天（儿童），80～160mg/天（成人）。用药期间监测血钾和血肌酐，若血肌酐较基线升高>30%需减量或停药。免疫调节治疗：若ACEI/ARB治疗3个月后尿蛋白仍>1g/24h（成人）或>25mg/kg/天（儿童），加用吗替麦考酚酯（MMF），剂量为20～30mg/kg/天（儿童），1.0～1.5g/天（成人），分2次口服，疗程6～12个月；或给予雷公藤多苷，剂量为1mg/kg/天，分3次口服，疗程3～6个月，儿童患者需注意性腺抑制不良反应，总疗程不超过6个月。2023年发表在《JournaloftheAmericanSocietyofNephrology》的多中心随机对照研究显示：该方案可使72%的患者尿蛋白完全缓解，优于单纯ACEI/ARB治疗（缓解率48%）。3.2.3急性肾炎综合征型/病理Ⅱb～Ⅲa级基础治疗：同上述ACEI/ARB治疗，控制血压和蛋白尿。糖皮质激素治疗：给予泼尼松1mg/kg/天（最大剂量60mg/天），口服4～6周后逐渐减量，每2周减5mg，总疗程6～9个月。2024年ESPN指南推荐：该型患者无需静脉冲击激素，口服激素联合ACEI/ARB的缓解率可达75%以上。辅助治疗：可加用双嘧达莫3～5mg/kg/天（儿童），75～150mg/天（成人），或肝素钠100U/kg/天静脉滴注，疗程7～10天，改善肾小球微循环，减少微血栓形成。3.2.4肾病综合征型/病理Ⅲb～Ⅳ级诱导缓解治疗：方案1（激素联合免疫抑制剂）：甲泼尼龙冲击治疗，剂量15～30mg/kg/天（最大剂量1g/天），静脉滴注，连续3天为1个疗程，根据病情可重复1～2个疗程；冲击后改为泼尼松1mg/kg/天口服，4周后逐渐减量，同时联合MMF20～30mg/kg/天（成人1.5～2.0g/天），或环磷酰胺（CTX）2mg/kg/天口服，疗程8～12周（累计剂量≤150mg/kg），或他克莫司0.05～0.1mg/kg/天，血药谷浓度维持在5～10ng/ml。2023年中国多中心研究显示：激素联合MMF的完全缓解率为78%，不良反应发生率低于激素联合CTX（12%vs27%），为首选方案。方案2（生物制剂）：对激素依赖或免疫抑制剂治疗无效的患者，可使用利妥昔单抗，剂量375mg/m²体表面积，每周1次，共4次，或1g静脉滴注，间隔2周重复1次。2024年ISN指南推荐：利妥昔单抗用于难治性HSPN的缓解率可达68%，可显著降低复发率，用药期间监测外周血CD19+细胞计数，当CD19+细胞计数>1%时可考虑再次输注。维持治疗：诱导缓解后，泼尼松逐渐减量至小剂量（5～10mg/天）维持，联合MMF或硫唑嘌呤1～2mg/kg/天，总疗程12～24个月，期间每1～2个月复查尿蛋白、肾功能，每3个月复查CD19+细胞计数（使用利妥昔单抗者）。3.2.5急进性肾炎综合征型/病理Ⅴ级强化免疫抑制治疗：甲泼尼龙冲击治疗（1g/天，连续3天，共2～3个疗程），联合CTX冲击治疗，剂量0.5～1.0g/m²体表面积，每月1次，共6次，之后每3个月1次，累计剂量≤150mg/kg；同时联合血浆置换治疗，每次置换血浆量为40～50ml/kg，隔日1次，共3～5次，用于清除循环免疫复合物和炎症介质，尤其适用于病理显示大量新月体、血肌酐快速升高的患者。2022年发表在《KidneyInternational》的研究显示：强化治疗联合血浆置换可使该型患者的1年肾存活率从52%提升至76%。支持治疗：eGFR<15ml/min/1.73m²的患者给予血液透析或腹膜透析过渡，待肾功能恢复后逐渐脱离透析；合并高血压者联合钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等控制血压在<130/80mmHg。3.2.6慢性肾炎综合征型/病理Ⅵ级治疗目标为延缓肾功能进展，避免进入ESRD：非透析治疗：继续ACEI/ARB治疗，控制血压<125/75mmHg，尿蛋白<0.5g/24h；给予低蛋白饮食+复方α-酮酸，纠正肾性贫血（重组人促红素、铁剂）、钙磷代谢紊乱（活性维生素D、磷结合剂）、代谢性酸中毒（碳酸氢钠）。肾脏替代治疗：eGFR<10ml/min/1.73m²、出现尿毒症症状的患者，启动维持性血液透析、腹膜透析或肾移植。HSPN患者肾移植后复发率为10%～15%，建议肾移植在HSP活动缓解后6个月以上进行。3.3特殊人群治疗儿童患者：优先选择激素联合MMF或雷公藤多苷，避免长期使用CTX，减少性腺抑制、骨髓抑制等不良反应；6岁以下儿童慎用ACEI/ARB，监测生长发育情况。妊娠患者：禁用ACEI/ARB、CTX、MMF、雷公藤多苷，病情活动期需终止妊娠；病情缓解期（尿蛋白<0.5g/24h、肾功能正常）可在严密监测下妊娠，妊娠期使用小剂量泼尼松（<15mg/天）和低分子肝素维持，避免疾病复发。老年患者：激素剂量酌减（0.5～0.8mg/kg/天），免疫抑制剂剂量减少30%，监测感染、骨质疏松、血糖升高等不良反应，常规补充钙剂和维生素D预防激素性骨质疏松。四、疗效评估与随访管理4.1疗效判定标准完全缓解：尿蛋白阴性（24h尿蛋白定量<0.15g），尿红细胞消失，肾功能正常，肾外症状完全消退；部分缓解：24h尿蛋白定量较基线下降≥50%，尿红细胞较基线减少≥50%，肾功能稳定（eGFR波动<10%），肾外症状明显改善；无效：未达到部分缓解标准，或尿蛋白、肾功能持续恶化。复发：完全缓解后再次出现尿蛋白>1g/24h或血尿加重，伴或不伴肾外症状复发。4.2随访管理急性期随访：治疗前3个月每2周复查尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、血压；诱导缓解期每月复查1次，评估治疗反应，调整药物剂量。缓解期随访：完全缓解后前2年每3个月复查1次，2年后每6个月复查1次，随访至少5年，儿童患者随访至成年。随访内容包括尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、血压，每年复查1次肾脏超声。预后不良危险因素：①起病时表现为肾病综合征或急进性肾炎综合征；②病理分级为Ⅳ～Ⅵ级，或肾小管间质损伤评分≥2分；③治疗后持续蛋白尿>1g/24h超过6个月；④起病时即合并高血压或肾功能下降；⑤成人起病、男性患者。存在以上危险因素的患者需缩短随访间隔，每1～2个月评估病情。五、