阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南2025

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南2025定义与流行病学阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠过程中上气道反复塌陷、阻塞，引起呼吸暂停和（或）低通气，导致间歇性低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构片段化，进而引发多器官系统慢性损害的全身性疾病，并非单一的睡眠障碍。根据2023年中国慢性病前瞻性研究（CKB）项目最新发布的大样本数据，中国18岁及以上成人中，经年龄、性别调整后，OSAHS（AHI≥5次/小时）患病率为23.6%，中重度OSAHS（AHI≥15次/小时）患病率为8.8%；按全国人口基数估算，现有OSAHS患者超3.2亿，其中中重度患者超1.1亿。患病率存在显著的人口学差异：男性患病率（30.1%）约为绝经前女性（13.3%）的2.3倍，绝经后女性患病率升至21.7%，与男性差异显著缩小；30岁后患病率随年龄增长逐年升高，70岁后趋于平稳，约36.2%的70岁以上老年人符合OSAHS诊断标准。目前我国OSAHS整体漏诊率超过82%，仅不足10%的患者得到规范诊断与治疗，疾病负担沉重，OSAHS相关的心脑血管疾病年直接医疗支出超1500亿元。病因与危险因素OSAHS的发病是上气道解剖结构异常与功能性因素共同作用的结果，明确可干预的危险因素如下：1.肥胖：是我国OSAHS最主要的独立危险因素，BMI≥28kg/m²的肥胖成人OSAHS患病率是体重正常人群的4.2倍；腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）的患病风险升高3.8倍，脂肪堆积于上气道周围会导致咽腔横截面积缩小、气道顺应性增加，睡眠时更易发生塌陷。颈围男性＞40cm、女性＞38cm时，中重度OSAHS的预测准确率达78%。2.上气道解剖结构异常：小颌畸形、下颌后缩患者的OSAHS患病率是健康人群的10倍以上；扁桃体Ⅱ度及以上肥大、腺样体增生是儿童OSAHS的首要病因，成人腺样体残留、舌体肥大也会增加发病风险；鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎导致的鼻腔阻塞，会使鼻阻力升高，咽腔负压增加，诱发上气道塌陷，使OSAHS患病风险升高1.5倍。3.功能性危险因素：睡前饮酒会降低上气道扩张肌的张力，可使AHI升高2~3倍，显著增加重度OSAHS风险；长期吸烟会导致上气道黏膜水肿、肌张力下降，患病风险升高2.1倍；长期使用镇静催眠药、抗组胺药会抑制呼吸中枢、降低肌张力，患病风险升高1.8倍。4.遗传与基础疾病：有OSAHS家族史人群的发病风险是无家族史人群的2.7倍，已明确17个易感基因位点与OSAHS发病相关；甲状腺功能减退、肢端肥大症、2型糖尿病、妊娠等均为明确的危险因素，甲状腺功能减退患者黏液性水肿累及上气道，患病率可达40%以上。筛查与诊断（一）筛查指征存在以下情况之一者需立即开展OSAHS筛查：①每周≥3晚出现习惯性打鼾，伴或不伴呼吸暂停；②睡眠中反复憋醒，晨起头痛、口干；③不明原因的白天过度嗜睡；④难治性高血压、非杓型高血压、不明原因的心律失常、心房颤动、夜间心绞痛；⑤血糖控制不佳的2型糖尿病；⑥不明原因的认知功能下降、脑卒中后康复不佳；⑦肥胖、颌面畸形、有OSAHS家族史；⑧儿童出现睡眠打鼾、张口呼吸、生长发育迟缓、注意力不集中。（二）筛查与诊断工具1.主观筛查工具：推荐临床优先使用STOP-Bang问卷，内容为：①你是否打鼾声音大（超过说话声音，隔壁房间可听到）？②你白天是否经常感到疲劳、嗜睡？③睡眠中是否有人观察到你呼吸暂停？④你是否有高血压？⑤BMI是否＞35kg/m²？⑥年龄是否＞50岁？⑦颈围男性＞40cm、女性＞38cm？⑧是否为男性？每项1分，总分≥3分为OSAHS高危，对国人中重度OSAHS的筛查敏感性为84.7%，特异性为61.2%，适合基层医疗机构快速初筛。Epworth嗜睡量表（ESS）用于评估嗜睡程度，总分0~24分，≥10分提示病理性嗜睡，具有临床干预指征。2.客观筛查与诊断：整夜多导睡眠监测（PSG）是OSAHS诊断的金标准，推荐所有疑似患者优先完成PSG检查；便携式睡眠监测（PM）适合基层初筛、不能完成PSG的高危患者，对中重度OSAHS的诊断符合率达88.3%，与PSG一致性较好。（三）诊断标准成人诊断标准：满足以下两项即可确诊：①存在OSAHS相关临床症状，或合并心脑血管代谢等相关合并症；②PSG或PM监测提示平均每小时睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时。其中呼吸暂停定义为：睡眠过程中口鼻呼吸气流较基线水平下降≥90%，持续时间≥10秒；低通气定义为：口鼻呼吸气流较基线水平下降≥30%，持续时间≥10秒，伴血氧饱和度（SpO₂）下降≥3%，或伴皮层觉醒。分度标准：轻度OSAHS：AHI5~14次/小时；中度OSAHS：AHI15~29次/小时；重度OSAHS：AHI≥30次/小时。即使AHI＜5次/小时，但存在明确的日间嗜睡、难治性高血压等临床合并症，也诊断为临床显著性OSAHS，需启动干预治疗。儿童诊断标准：儿童AHI＞1次/小时即可确诊，最低血氧饱和度＜92%提示中重度OSAHS，分度标准与成人存在差异。（四）鉴别诊断需与中枢性睡眠呼吸暂停（中枢性呼吸暂停事件占总事件50%以上）、单纯性打鼾、发作性睡病、不宁腿综合征、肥胖低通气综合征鉴别，其中肥胖低通气综合征为BMI＞30kg/m²，合并清醒时PaCO₂＞45mmHg，常与重度OSAHS合并存在，预后更差。病情评估与风险分层（一）专项评估1.上气道评估：所有拟行侵入性治疗的患者均需完成上气道评估，常规行鼻咽口咽喉部体格检查，纤维鼻咽镜联合Müller试验可明确上气道塌陷部位及程度，对手术疗效的预测准确率达75%；上气道CT/MRI三维重建可精准测量咽腔各径线大小，明确解剖异常，适合复杂病例的术前评估。2.全身合并症评估：所有确诊OSAHS的患者均需完成以下评估：血压监测（推荐24小时动态血压，明确是否为非杓型高血压）、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、心电图、动态心电图，有条件者完善心脏超声、认知功能评估、焦虑抑郁量表筛查。研究数据显示，OSAHS患者高血压患病率为56.2%，难治性高血压中OSAHS占比达83%；心房颤动患病率为健康人群的3倍，冠心病风险升高2.1倍，心力衰竭风险升高2.5倍，脑卒中风险升高1.6倍，2型糖尿病患病风险升高1.5倍，阿尔茨海默病患病风险升高1.8倍，焦虑抑郁患病率达25%~40%，早期筛查合并症可改善患者预后。（二）风险分层1.低危：轻度OSAHS（AHI5~14次/小时），无明显临床症状，无心脑血管代谢等合并症。2.中危：轻度OSAHS合并临床症状或至少一种合并症，中度OSAHS无严重心脑血管合并症。3.高危：重度OSAHS，任何程度AHI合并严重心脑血管、代谢等靶器官损害。风险分层用于指导临床治疗方案的选择，高危患者需立即启动干预治疗。治疗OSAHS的治疗遵循个体化分层原则，以改善症状、降低远期心脑血管事件风险、改善预后为核心目标。（一）一般治疗所有OSAHS患者均需启动生活方式干预，为基础治疗措施：①减重：体重减轻10%可使AHI降低20%~30%，体重减轻20%可使超过60%的轻度OSAHS完全缓解；推荐所有超重肥胖患者通过控制饮食、规律运动将体重控制在正常范围。②体位干预：对于体位依赖性OSAHS（侧卧位AHI较仰卧位降低≥50%），推荐侧卧位睡眠、抬高床头，可降低AHI15%~30%，适合轻度患者。③戒烟限酒：睡前3小时禁止饮酒，戒烟可减轻上气道黏膜水肿，改善肌张力。④避免随意使用镇静催眠类药物，确需使用需在医师指导下调整方案。（二）无创气道正压通气（NPPV）治疗NPPV是成人中重度OSAHS的一线治疗，推荐等级为ⅠA类证据。1.适应症：中重度OSAHS（AHI≥15次/小时）；轻度OSAHS合并明显嗜睡或心脑血管代谢合并症；手术治疗效果不佳或复发的患者；重叠综合征（OSAHS合并COPD）患者。2.常用模式：①持续气道正压通气（CPAP）：为首选治疗模式，通过持续固定压力撑开上气道，避免塌陷，可使90%以上中重度患者的AHI降至正常范围；长期坚持CPAP治疗（每周≥5晚，每晚≥4小时）可使主要不良心血管事件风险降低32%，降低全因死亡率21%，显著改善远期预后。②自动调压CPAP（APAP）：可根据气道塌陷程度自动调整压力，耐受性优于固定压力CPAP，疗效与CPAP相当，适合初治患者、压力需求波动大的体位性OSAHS患者、对固定压力不耐受的患者。③双水平气道正压通气（BiPAP）：提供不同的吸气压和呼气压，舒适度更高，适合CPAP不耐受、合并重叠综合征、肥胖低通气综合征、高碳酸血症呼吸衰竭的患者。3.注意事项：治疗前需完成压力滴定，明确有效治疗压力；常见不良反应为鼻塞、口干、面部皮肤压迫，可通过加温湿化、调整面罩型号解决；治疗有效依从性定义为每周使用≥5晚，每晚使用≥4小时，目前我国患者依从性约为55%，需通过患者教育、随访管理提高依从性。（三）口腔矫治器治疗口腔矫治器为OSAHS的二线治疗，也是轻中度OSAHS的一线备选，推荐等级为ⅡA类证据。1.适应症：轻中度OSAHS患者，不能耐受NPPV、不能耐受手术或手术效果不佳的患者，颌关节功能基本正常。2.疗效与优势：个性化制作的口腔矫治器通过前移下颌，扩大咽腔横截面积，对轻中度OSAHS的有效率可达70%~80%，AHI平均降低60%左右，具有便携、无创、费用低的优势；不推荐使用成品预制矫治器，个性化定制矫治器疗效与安全性更佳。3.不良反应：常见轻度颌关节疼痛、唾液增多，发生率约15%，多数可在1~2个月内缓解，需每半年复查调整矫治器位置，避免长期移位导致颌关节畸形。（四）手术治疗手术治疗的核心目标是解除上气道解剖性狭窄，需严格掌握适应症，个体化选择术式，不推荐常规将手术作为中重度OSAHS的一线治疗。1.腺样体扁桃体切除术：是儿童OSAHS的一线治疗，推荐等级ⅠA类，儿童OSAHS约70%~90%由腺样体扁桃体肥大引起，术后有效率达85%~90%，可显著改善儿童生长发育与认知功能。2.鼻腔手术：包括鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、下鼻甲低温等离子消融术，适合合并鼻腔阻塞性病变的患者，可改善鼻塞症状，提高NPPV治疗耐受性，单独应用对OSAHS的疗效有限，仅适合轻度合并鼻腔狭窄的患者。3.改良悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）：是成人口咽狭窄型OSAHS最常用的术式，适合口咽平面狭窄、扁桃体肥大的患者，术后5年长期有效率约为50%~60%，低温等离子辅助H-UPPP创伤更小、恢复更快，出血并发症发生率显著降低。4.颌骨前移术：适合小颌畸形、下颌后缩导致的OSAHS，有效率可达70%~80%，但创伤较大，仅适合严格选择的病例。5.减重代谢手术：对于BMI≥32.5kg/m²的肥胖型OSAHS，减重代谢手术可使体重减轻20%~30%，OSAHS完全缓解率达70%以上，同时显著改善肥胖相关的高血压、糖尿病，符合指征者推荐优先选择。6.术前注意事项：重度OSAHS患者术前需先行NPPV治疗改善缺氧，降低麻醉与手术风险；术后需长期随访，约30%的患者术后5年会出现复发，复发后需及时改为NPPV治疗。（五）新兴治疗舌下神经刺激治疗（HNS）是近年获批的新型治疗方式，适合不能耐受NPPV、无中枢性呼吸暂停、BMI＜35kg/m²、无严重颌面畸形的中重度OSAHS患者，治疗1年后AHI平均降低72%，有效率达65%，可显著改善症状与生活质量，适合常规治疗不耐受的患者。（六）药物治疗目前无特效药物可治愈OSAHS，不推荐常规使用药物治疗OSAHS本身；对于合并日间嗜睡、不能耐受NPPV的患者，可使用莫达非尼改善嗜睡症状；针对合并的高血压、糖尿病、冠心病等合并症，需规范用药控制。（七）特殊人群治疗1.老年OSAHS：老年患者合并基础疾病多，需充分评估获益风险，AHI≥15次/小时合并症状者推荐NPPV治疗，不能耐受者选择口腔矫治器，压力滴定需适当降低治疗压力，提高耐受性。2.妊娠合并OSAHS：妊娠后OSAHS患病率升至10%~20%，可增加子痫前期、早产、胎儿宫内生长受限风险，首选生活方式干预与侧卧位睡眠，NPPV治疗对胎儿安全，为中重度患者的首选，不推荐妊娠期手术。3.合并心血管疾病OSAHS：心房颤动消融术后合并OSAHS的患者，NPPV治疗可降低心房颤动复发率约40%；冠心病、心力衰竭患者规范NPPV治疗可降低不良心血管事件风险