CSCO肺癌临床诊疗防治指南2025

CSCO肺癌临床诊疗防治指南2025肺癌筛查与诊断筛查推荐2025版CSCO肺癌指南延续高危人群筛查策略，进一步优化结节管理分层，具体推荐如下：1.高危人群定义：年龄≥40岁且满足以下任一条件：①吸烟≥20包年，戒烟时间不足15年；②存在石棉、氡气、煤烟、甲醛等职业致癌暴露史；③既往罹患其他恶性肿瘤；④一级亲属确诊肺癌；⑤合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或特发性肺纤维化。上述人群I级推荐每年进行1次低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查，不推荐胸部X线片用于肺癌筛查。2.肺结节管理分层：①LDCT检出结节直径<5mm：I级推荐12个月后复查LDCT，无变化者转为常规年度筛查；②结节直径5~10mm：I级推荐6个月后复查LDCT，无进展者改为年度筛查；③结节直径>10mm：I级推荐进一步行增强CT或PET-CT检查，II级推荐经皮肺穿刺活检或支气管镜活检明确病理；④纯磨玻璃结节：直径<10mm者年度复查即可，无需积极干预；混合磨玻璃结节实性成分直径≥8mm者，I级推荐3个月后复查，若结节持续存在，考虑手术活检或切除。该更新基于国内大样本随访数据，纯磨玻璃结节恶变率不足3%，过度干预不会带来生存获益，反而增加手术相关损伤。病理诊断要求所有疑似肺癌患者均需获得明确病理诊断，I级推荐：①小活检标本（支气管镜、经皮穿刺活检）优先保留足量组织用于分子检测，避免不必要的免疫组化过度分型，优先明确癌种类型即可；②手术切除标本需完成规范的病理分期，明确肿瘤大小、淋巴结转移状态、脉管侵犯、胸膜侵犯状态；③对于肺原发灶与转移灶难以区分的患者，建议通过免疫组化检测TTF-1、NapsinA、P63、CK5/6等标志物明确原发部位。分子检测更新分子检测是肺癌精准诊疗的核心，2025版CSCO指南进一步拓展了必须检测的靶点范围，明确微小残留病（MRD）检测的临床价值：1.靶点检测范围：I级推荐所有病理诊断为肺腺癌、含腺癌成分的NSCLC，初治时必须检测9个可干预驱动靶点：EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRASG12C、HER220号外显子插入突变、NTRK融合。鳞癌患者若为不吸烟患者、小活检标本分型，II级推荐也完成上述泛驱动靶点检测。小细胞肺癌（SCLC）患者II级推荐可完成转录组学分型（SCLC-A、SCLC-N、SCLC-P、SCLC-Y），用于后线治疗方案选择，如SCLC-A型对PARP抑制剂更敏感，SCLC-N型对免疫治疗应答更好。2.检测技术选择：I级推荐组织样本为分子检测的首选，若无法获得足够的组织样本，I级推荐外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检作为替代。NGS（二代测序）多基因联合检测为I级推荐，可一次性覆盖所有可干预靶点，减少样本损耗。3.MRD检测推荐：①对于接受根治性治疗（手术或根治性放化疗）的NSCLC，II级推荐术后或放化疗后4~8周进行MRD检测，用于预后分层与辅助治疗决策；②MRD检测要求采用个性化ctDNA检测panel，至少覆盖100个SNV位点，检测灵敏度需达到0.01%（万分之一等位基因频率），以保证检测准确性。基于多项大样本研究数据，MRD持续阴性的NSCLC患者根治术后5年复发率不足10%，MRD阳性患者复发率超过70%，MRD的预后预测价值优于传统TNM分期。可切除非小细胞肺癌围术期诊疗分期处理原则I级推荐：①IA期（T1a~1bN0M0）：首选解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，不推荐楔形切除作为首选，对于不能耐受手术的患者，推荐立体定向消融放疗（SABR）；②IB期（T2aN0M0）、II期（T1~2N1M0、T2bN0M0）：首选解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫；③IIIA~IIIB期（T3N1~2M0、T4N0~2M0）：经多学科会诊（MDT）评估为可切除者，首选手术联合围术期治疗，不可切除者按晚期诊疗原则处理。辅助治疗更新2025版指南基于MRD分层，实现辅助治疗的精准升降级，具体推荐如下：1.IA期：任何分子状态均不推荐辅助治疗，I级推荐。2.IB期：无高危因素（脉管侵犯、胸膜侵犯、低分化、MRD阴性）者不推荐辅助化疗；存在高危因素或MRD阳性者，I级推荐辅助化疗，EGFR敏感突变者II级推荐奥希替尼辅助靶向治疗。3.II期：①驱动基因阴性：MRD持续阴性者，II级推荐可省略辅助化疗，基于国内前瞻性研究数据，该人群5年无病生存率（DFS）可达92.1%，辅助化疗并未带来显著获益，该推荐可避免近40%的II期患者接受不必要的化疗；MRD阳性者I级推荐术后辅助化疗，后续I级推荐帕博利珠单抗辅助免疫治疗1年；②EGFR敏感突变：I级推荐奥希替尼辅助治疗3年，无论是否接受过辅助化疗；③ALK融合阳性：II-IIIA期根治术后，基于ALINA研究2024年公布的最终结果，阿来替尼辅助治疗2年的2年DFS率为88.9%，显著高于对照组化疗的63.1%，复发风险降低40%，因此2025版指南将阿来替尼辅助治疗列为II-IIIA期ALK融合阳性NSCLC的I级推荐。4.IIIA-IIIB期：①驱动基因阴性：术前接受新辅助免疫+化疗者，术后I级推荐继续辅助免疫治疗满1年；术前未接受新辅助治疗者，术后辅助化疗后I级推荐辅助免疫治疗1年；②EGFR敏感突变：I级推荐奥希替尼辅助治疗3年，无论术后是否存在淋巴结转移。新辅助治疗更新可切除IIIA-IIIB期NSCLC：①驱动基因阴性：I级推荐新辅助化疗联合免疫治疗，后续手术切除，常用方案包括帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类（非鳞）、卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+铂类（鳞癌）等，均为I级推荐；②驱动基因阳性EGFR/ALK突变：II级推荐新辅助靶向治疗，对于肿瘤体积较大、需要降期手术的患者，奥希替尼（EGFR）、阿来替尼（ALK）新辅助治疗的主要病理缓解率（MPR）可达60%以上，显著优于新辅助化疗。晚期非小细胞肺癌诊疗驱动基因阴性晚期NSCLCPS评分0~1分的初治患者，具体推荐：1.非鳞NSCLC：I级推荐培美曲塞+铂类联合PD-1/PD-L1抑制剂（帕博利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗均纳入I级推荐）；对于PD-L1表达≥50%、TMB≥10mut/Mb的患者，I级推荐帕博利珠单抗单药一线治疗，2025版将其从II级升为I级，基于KEYNOTE-024长期随访数据，单药治疗的5年总生存率（OS）可达31.3%，优于化疗。对于一线免疫联合化疗后达到疾病缓解的患者，II级推荐免疫维持治疗可采用每6周一次的延长间隔方案，不影响疗效的同时提升患者生存质量，减少就医频次。2.鳞癌：I级推荐紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类联合PD-1/PD-L1抑制剂，所有国产及进口获批的免疫方案均纳入I级推荐。3.后线治疗：一线免疫化疗进展后，PS0~1分患者，I级推荐多西他赛单药化疗，II级推荐：①未用过免疫者，推荐化疗联合免疫治疗；②TROP2阳性者，推荐戈沙妥珠单抗，客观缓解率（ORR）可达29%，中位PFS5.6个月；③HER2低表达（IHC1+~2+）者，推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），基于DESTINY-Lung02研究结果，ORR34%，中位PFS6.9个月；④PD-1耐药后，推荐卡度尼利单抗双抗单药治疗，ORR可达18.4%，中位OS11.1个月，安全性良好。驱动基因阳性晚期NSCLC1.EGFR敏感突变（19del、L858R）：①一线治疗：I级推荐三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），三者均纳入I级推荐；对于合并基线脑转移、TP53共突变、肿瘤负荷较大的患者，II级推荐奥希替尼联合培美曲塞+铂类化疗，基于国内Ⅲ期研究数据，该方案较奥希替尼单药中位PFS从12.1个月延长至16.3个月，中位OS从30.8个月延长至38.9个月，显著改善生存；②耐药处理：缓慢进展/孤立进展者，可继续原TKI治疗联合局部放疗；快速进展者，根据耐药分子分型处理：MET扩增者，I级推荐奥希替尼联合赛沃替尼，SAVANNAH研究显示ORR51%，中位PFS10.1个月；EGFRC797S单突变者，II级推荐格沃扎替尼（IBI351），ORR可达60.2%，中位PFS10.3个月；无可干预耐药突变者，II级推荐化疗联合免疫（未用过免疫者），或戈沙妥珠单抗ADC药物治疗。2.ALK融合阳性：①一线治疗：I级推荐二代ALK-TKI（阿来替尼、恩沙替尼），对于合并基线脑转移的患者，洛拉替尼一线治疗升为I级推荐，基于CROWN研究数据，洛拉替尼一线治疗基线脑转移患者的3年颅内无进展生存率可达99%，显著优于克唑替尼；②耐药处理：二代TKI耐药后，合并ALKG1202R突变者，I级推荐洛拉替尼；洛拉替尼耐药后，II级推荐四代ALK-TKI瑞吉替尼，ORR可达41%，中位PFS7.3个月。3.KRASG12C突变：既往经治患者，I级推荐国产格来雷塞（D-1553），基于GLORY研究结果，ORR41.8%，中位PFS8.3个月，中位OS达到16.8个月，不良反应可控；一线治疗II级推荐格来雷塞联合帕博利珠单抗，ORR可达64.7%，中位PFS超过12个月，为这类患者提供了去化疗的新选择。4.其他驱动靶点：①MET14外显子跳跃突变：一线I级推荐赛沃替尼，ORR49.2%，中位PFS10.8个月；②RET融合：一线I级推荐普拉替尼、塞普替尼，ORR均超过60%；③BRAFV600E：一线I级推荐达拉非尼+曲美替尼，中位OS超过24个月；④HER220号外显子插入突变：经治II级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），ORR55%，中位PFS8.2个月。小细胞肺癌诊疗局限期小细胞肺癌（LD-SCLC）PS评分0~2分的患者：I级推荐同步放化疗联合阿替利珠单抗，2025版从II级升为I级，基于Ⅲ期CAPSTONE-1研究亚组数据，该方案中位OS为30.6个月，较单纯同步放化疗延长2.5个月，2年OS率从44.2%提升至52.1%，不良反应可耐受；放化疗后达到CR/PR的患者：①年龄<70岁、PS0~1分者，I级推荐全脑预防照射（PCI）；②年龄≥70岁、PS2分者，II级推荐可定期行脑部MRI随访，省略PCI，因为回顾性研究显示该人群PCI未带来OS获益，反而增加3级以上神经毒性发生率，影响生活质量。广泛期小细胞肺癌（ED-SCLC）PS评分0~2分的初治患者：I级推荐依托泊苷+铂类联合PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、舒格利单抗），三者均纳入I级推荐；II级推荐度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂联合奥替利单抗（TIGIT抑制剂），基于SKYSCRAPER-02中国研究数据，该方案较单纯免疫化疗中位OS延长3.6个月，降低死亡风险17%；一线治疗后达到CR/PR的患者，II级推荐胸部巩固放疗，可改善局部控制率，延长OS，对于不存在远处进展的患者可选择应用。后线治疗一线治疗进展后，I级推荐安罗替尼单药治疗；II级推荐：①戈沙妥珠单抗（TROP2阳性），基于国际多中心研究，ORR32%，中位PFS5.3个月，中位OS10.6个月，优于传统化疗；②卡度尼利单抗联合化疗，ORR可达48%，中位OS10.9个月，为后线患者提供新选择。支持与姑息诊疗2025版CSCO指南进一步优化肺癌支持治疗，兼顾生存与生活质量：1.癌痛管理：I级推荐遵循WHO三阶梯镇痛原则，对于爆发痛发作每周≥3次的患者，I级推荐患者自控镇痛（PCA），优于常规口服滴定，可快速稳定控制疼痛；对于骨转移疼痛，NSAIDs联合阿片类药物镇痛基础上，II级推荐局部放疗联合双膦酸盐或地舒单抗，可快速缓解疼痛，降低病理性骨折风险。2.免疫相关不良反应管理：①Ⅱ-Ⅲ级免疫相关性肺炎，推荐大剂量甲泼尼龙治疗，激素无效的激素难治性患者，II级推荐巴瑞替尼治疗，基于临床研究数据，巴瑞替尼的总体缓解率可达62.3%，显著优于传统方案，不良反应可控；②免疫相关甲状腺功能减退，I级推荐左旋甲状腺素替代治疗，不需要停用免疫治疗。3.化疗相关恶心呕吐（CINV）：高致吐化疗方案，I级推荐5-HT3受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂+地塞米松三药联合，额外联合奥氮平，可将延迟性呕吐的控制率从65%提升至82%，因此2025版将奥氮平联合方案列为高致吐化疗预防的I级推荐。4.骨髓抑制管理：对于接受高剂