CSCO肿瘤所致疼痛诊疗指南2026

CSCO肿瘤所致疼痛诊疗指南2026一、指南制定背景与更新要点本指南基于2023版CSCO癌痛指南框架，整合2023—2026年全球癌痛领域随机对照研究（RCT）、真实世界研究（RWS）及国内多中心临床数据更新，遵循循证医学证据等级与推荐强度分级标准（Ⅰ级推荐为A级证据支持、临床获益明确；Ⅱ级推荐为B级证据支持、获益相对明确；Ⅲ级推荐为C级证据支持、专家共识达成），旨在为国内各级医疗机构癌痛规范化诊疗提供可落地的操作依据。2026版核心更新要点包括：①新增癌痛动态评估的量化指标阈值及随访频率；②调整非甾体类抗炎药（NSAIDs）的安全使用疗程及合并用药限制；③明确弱阿片类药物的适用场景及淘汰品种范围；④新增神经病理性癌痛的一线联合用药方案；⑤细化癌性爆发痛的给药途径及剂量换算规则；⑥新增老年/肾功能不全/终末期患者的个体化滴定方案；⑦补充介入治疗的适应证与操作规范；⑧明确癌痛全程管理的基层医疗机构职责与转诊标准。二、癌痛的筛查与评估（一）常规筛查所有肿瘤患者首次就诊、每周期抗肿瘤治疗前、抗肿瘤治疗后随访时均需常规进行癌痛筛查，采用数字疼痛评分法（NRS）或面部表情疼痛评分法（FPS-R）完成快速评估：NRS0分为无痛，1—3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7—10分为重度疼痛。筛查阳性（NRS≥1分）患者需在1小时内完成全面评估。（二）全面评估1.疼痛病史采集：明确疼痛部位（单部位/多部位、是否放射）、性质（伤害感受性疼痛：钝痛、胀痛、绞痛；神经病理性疼痛：烧灼痛、电击痛、麻木痛、针刺样痛；混合性疼痛：兼具两类特征）、发作规律（持续性/阵发性、发作时间、诱发因素）、疼痛强度（24小时内最高强度、最低强度、平均强度、当前强度）、加重/缓解因素、既往镇痛治疗史（药物种类、剂量、给药途径、镇痛效果、不良反应、依从性）。2.肿瘤相关评估：明确肿瘤分期、病理类型、当前抗肿瘤治疗方案、肿瘤进展情况（是否存在骨转移、神经侵犯、空腔脏器梗阻、软组织浸润等疼痛相关病因）。3.合并症与器官功能评估：常规评估肝肾功能、血常规、凝血功能、电解质、心功能、胃肠道病史、精神心理状态（是否合并焦虑/抑郁，采用患者健康问卷PHQ-9、广泛性焦虑障碍量表GAD-7筛查），以及是否存在药物过敏史、合并用药情况（是否使用抗凝药、糖皮质激素、抗血小板药、SSRIs类抗抑郁药等）。4.功能影响评估：评估疼痛对患者睡眠、进食、日常活动、情绪、社交及抗肿瘤治疗依从性的影响。（三）动态评估1.滴定阶段：未控制的中重度疼痛患者每4小时评估1次当前疼痛强度及不良反应；口服阿片类药物给药后1小时、静脉/皮下给药后15分钟评估镇痛效果；爆发痛发作给药后30分钟（口服）/15分钟（静脉/鼻喷/舌下）评估效果。2.稳定维持阶段：轻度疼痛患者每周评估2次，中度疼痛患者每周评估3次，重度疼痛控制稳定后前2周每周评估1次，之后每2—4周评估1次。3.疗效判定阈值：镇痛治疗目标为NRS平均评分≤3分，24小时爆发痛发作次数≤2次，24小时需要解救药的次数≤2次；未达到上述目标的患者需在24小时内调整治疗方案。三、癌痛的药物治疗（一）治疗原则遵循WHO三阶梯镇痛核心原则，即口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节，2026版新增“动态评估优先、不良反应全程防控”原则。（二）各阶梯药物推荐1.第一阶梯：轻度疼痛（NRS1—3分）Ⅰ级推荐：①对乙酰氨基酚，日剂量≤2g/天，疗程≤14天，禁用于严重肝功能不全（Child-PughC级）患者，合并病毒性肝炎、酒精性肝病患者日剂量≤1g/天；②塞来昔布，200mg/次、每日1—2次，日剂量≤400mg，疗程≤14天，用药前需评估心血管风险（心肌梗死、脑卒中病史患者禁用），合并幽门螺杆菌感染、消化性溃疡病史患者需联合质子泵抑制剂（PPI）。Ⅱ级推荐：布洛芬、双氯芬酸等非选择性NSAIDs，日剂量分别≤2400mg、150mg，疗程≤7天，需常规联合PPI，禁用于活动性消化道出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者。Ⅲ级推荐：外用NSAIDs（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏），用于局部软组织痛、骨转移痛，可减少全身用药不良反应。注意事项：禁止同时使用两种及以上NSAIDs，NSAIDs达到最大剂量后镇痛效果仍不佳的患者，不得增加剂量，需直接升级为阿片类药物。2.第二阶梯：中度疼痛（NRS4—6分）Ⅰ级推荐：低剂量强阿片类药物（如吗啡即释片10—30mg/天、羟考酮缓释片10—20mg/天），证据支持低剂量强阿片类药物的镇痛效果优于曲马多、可待因，且不良反应发生率更低，无天花板效应。Ⅱ级推荐：曲马多，50—100mg/次、每日3—4次，日剂量≤400mg，适用于合并肾功能不全（eGFR30—60ml/min/1.73m²）不能耐受强阿片类药物的患者，需注意头晕、恶心、癫痫发作风险，禁止与MAO抑制剂、SSRIs类药物合用。Ⅲ级推荐：可待因，15—30mg/次、每日3—4次，日剂量≤240mg，仅用于CYP2D6基因正常代谢型患者，超快代谢型可能出现过早镇痛失效及严重不良反应，慢代谢型无镇痛效果，目前仅作为备选方案。注意事项：2026版明确淘汰布桂嗪、哌替啶用于慢性癌痛治疗，前者镇痛强度仅为吗啡的1/3，且长期使用易导致精神依赖；后者代谢产物去甲哌替啶半衰期长，易蓄积引发中枢神经毒性（震颤、惊厥、癫痫发作）。3.第三阶梯：重度疼痛（NRS7—10分）Ⅰ级推荐：①口服阿片类药物缓释制剂：吗啡缓释片、羟考酮缓释片，初始剂量根据患者既往阿片暴露情况确定：阿片未耐受患者（近1周未使用阿片类药物）起始剂量为吗啡缓释片10mg/12h或羟考酮缓释片5mg/10mg/12h；阿片耐受患者（近1周每天口服吗啡≥60mg、羟考酮≥30mg或等效剂量其他阿片类药物）按前24小时总阿片剂量换算为等效缓释剂型，分12小时给药。②芬太尼透皮贴剂：初始剂量25μg/h，每72小时更换1次，适用于不能口服、合并胃肠道功能障碍、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，需注意首次给药后6—12小时达到镇痛稳态，前12小时需备用即释阿片类药物作为解救。Ⅱ级推荐：①氢吗啡酮缓释片：起始剂量4mg/12h，镇痛强度为吗啡的5—8倍，不良反应发生率低于吗啡，适用于老年、肝肾功能轻度异常患者。②丁丙诺啡透皮贴剂：起始剂量5mg/周，适用于轻度至中度重度疼痛、合并呼吸系统疾病的患者，呼吸抑制风险低于其他强阿片类药物。Ⅲ级推荐：美沙酮，仅用于难治性癌痛、其他阿片类药物耐受或不良反应不能耐受的患者，需由癌痛专科医师指导使用，初始剂量5—10mg/天，分2—3次给药，需注意半衰期长（15—55小时），滴定需缓慢，避免蓄积中毒。注意事项：阿片类药物无天花板效应，随疼痛强度增加可逐步调整剂量，剂量调整幅度：NRS≥7分增加50%—100%，NRS4—6分增加25%—50%，NRS≤3分维持原剂量或减少10%—25%。（三）镇痛辅助用药1.神经病理性癌痛：Ⅰ级推荐：阿片类药物联合加巴喷丁（起始300mgqn，逐步滴定至300—600mgtid，日剂量≤3600mg）或普瑞巴林（起始75mgbid，逐步滴定至150—300mgbid，日剂量≤600mg），两者均需根据肾功能调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。Ⅱ级推荐：阿片类药物联合三环类抗抑郁药阿米替林，起始12.5mgqn，逐步滴定至25—75mgqn，禁用于严重心律失常、青光眼、前列腺增生患者。Ⅲ级推荐：局部外用5%利多卡因贴剂，用于胸壁神经痛、带状疱疹后神经痛等局部神经病理性疼痛，每日贴敷不超过12小时，皮肤破溃处禁用。2.骨转移痛：Ⅰ级推荐：阿片类药物联合地舒单抗（120mg皮下注射每4周1次）或双膦酸盐（唑来膦酸4mg静脉滴注每3—4周1次），用药前需常规检查口腔情况，避免牙科操作，监测肾功能及电解质（血钙、磷、镁）。Ⅱ级推荐：阿片类药物联合糖皮质激素（地塞米松2—4mg/天，晨起顿服，疗程≤14天），可减轻骨转移局部炎症水肿，减少阿片用量，需注意胃肠道反应、血糖升高、骨质疏松等不良反应。3.内脏痛：Ⅰ级推荐：阿片类药物联合丁溴东莨菪碱（10—20mg肌注/静滴每日2—3次），用于空腔脏器痉挛性疼痛，禁用于麻痹性肠梗阻、重症肌无力患者。Ⅱ级推荐：阿片类药物联合匹维溴铵（50mgtid餐时服用），用于胃肠道功能性内脏痛。（四）癌性爆发痛治疗1.评估与诊断：基础疼痛控制稳定（NRS≤3分）的前提下，突然出现的短暂疼痛加重，发作持续时间通常为5—30分钟，24小时发作次数≤4次，即可诊断为爆发痛。需排除基础镇痛剂量不足导致的持续性疼痛加重。2.药物推荐：Ⅰ级推荐：①口服吗啡即释片，剂量为前24小时阿片总剂量的1/10—1/6，给药后30分钟评估效果，未缓解可重复给予相同剂量，1小时内给药不超过2次。②鼻喷芬太尼、舌下含服芬太尼，剂量为前24小时阿片总剂量的1/20—1/15，给药后15分钟评估效果，起效快于口服制剂，适用于院外患者快速自救。Ⅱ级推荐：皮下/静脉注射吗啡，剂量为口服等效剂量的1/3—1/2，适用于住院患者、不能经口给药的患者，给药后15分钟评估效果。注意事项：24小时内爆发痛发作≥3次的患者，需调整基础缓释阿片类药物剂量，将前24小时解救药总剂量换算为等效缓释剂型，加入下一个周期的基础剂量中。（五）阿片类药物不良反应防控1.便秘：为最常见不良反应，发生率80%—90%，且贯穿阿片类药物治疗全程。Ⅰ级推荐：阿片类药物使用同时常规预防性给予缓泻剂，联合方案为比沙可啶5—10mgqd+乳果糖15—30mlbid，效果不佳时加用普芦卡必利2mgqd；严重便秘（3天以上未排便）可给予甘油灌肠或口服利那洛肽290μgqd。2.恶心呕吐：发生率30%—40%，多发生于用药初始1周内。Ⅰ级推荐：初始用药前3天预防性给予甲氧氯普胺10mgtid口服；出现中度以上呕吐（NRS4—6分）给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mgbid口服）；重度呕吐给予阿瑞匹坦125mgd1、80mgd2—d3联合地塞米松4mgqd。用药1周后恶心呕吐多可耐受，无需长期预防性用药。3.嗜睡、头晕：发生率10%—20%，多出现于剂量调整初期。轻度嗜睡可暂不处理，避免驾驶及高空作业；中度以上嗜睡可给予咖啡因100—200mgtid口服，或哌甲酯5—10mgbid口服，持续1周以上不缓解需调整阿片类药物种类或减少剂量。4.呼吸抑制：发生率<1%，多出现于过量用药、合并肝肾功能不全、合并镇静催眠药的患者。诊断标准：呼吸频率<8次/分、针尖样瞳孔、嗜睡甚至昏迷。处理：立即停止阿片类药物，保持气道通畅，给予纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水缓慢静脉推注（1—2分钟推完），每2—3分钟重复给药，直至呼吸频率恢复至≥10次/分；之后给予纳洛酮0.4—0.8mg加入500ml生理盐水持续静脉滴注，维持2—4小时（根据阿片类药物半衰期调整），密切监测生命体征。5.尿潴留：发生率<5%，多见于老年男性合并前列腺增生患者。处理：诱导排尿（热敷下腹部、听流水声），效果不佳时给予特拉唑嗪2mgqn口服，严重尿潴留需留置导尿，1—2周后可尝试拔除，症状持续不缓解需调整阿片类药物剂量或种类。四、特殊人群癌痛治疗（一）老年患者（≥65岁）1.优先选择低起始剂量阿片类药物，阿片未耐受患者起始剂量为常规成人剂量的1/2—2/3，如吗啡缓释片5mg/12h、羟考酮缓释片5mg/12h，滴定幅度为每次调整25%，避免大剂量快速加量。2.优先选择不良反应较轻的药物：如芬太尼透皮贴剂、氢吗啡酮，避免使用NSAIDs类药物，尤其是合并心肾功能不全、消化道疾病的患者。3.密切监测意识、呼吸、认知功能，避免使用曲马多、阿米替林等可能导致头晕、认知障碍的药物。（二）肾功能不全患者1.eGFR30—60ml/min/1.73m²：阿片类药物剂量减少25%—50%，避免使用吗啡、曲马多，优先选择芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂，加巴喷丁、普瑞巴林剂量减半。2.eGFR<30ml/min/1.73m²或透析患者：禁用吗啡、NSAIDs、加巴喷丁、普瑞巴林，优先选择芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂，剂量为常规剂量的1/2，透析不影响芬太尼血药浓度，无需调整剂量。（三）终末期肿瘤患者（预计生存期<1个月）1.镇痛优先，无需过度考虑药物长期不良反应，以达到无痛为首要目标，可适当加快滴定速度。2.不能口服药物的患者优先选择皮下给药途径：吗啡皮下持续输注，起始剂量为前24小时口服吗啡总剂量的1/3—1/2，24小时持续泵入，按需给予皮下注射吗啡解救。3.合并谵妄、躁动的患者可联合咪达唑仑2.5—5mg皮下注射，或持续皮下泵入，改善终末期生存质量。（四）儿童肿瘤患者1.疼痛评估优先选择FPS-R、Wong-Baker面部表情量表，3岁以上可采用数字评分法。2.轻度疼痛选择对乙酰氨基酚，10—15mg/kg/次，每4—6小时1次，日剂量≤60mg/kg；中度疼痛选择曲马多1—2mg/kg/次，每6—8小时1次；重度疼痛选择吗啡即释片0.2—0.5mg/kg/次，每4小时1次，或羟考酮缓释片0.2mg/kg/12h。3.禁用阿司匹林、NSAIDs类药物，避免影响血小板功能及肝肾功能。五、癌痛的非药物治疗（一）介入治疗1.适应证：规范药物治疗2周以上疼痛仍未控制（NRS≥4分），或阿片类药物不良反应不能耐受的难治性癌痛患者。2.Ⅰ级推荐：①骨转移痛：经皮椎体成形术/后凸成形术，用于椎体转移合并病理性骨折风险或椎体压缩性骨折的患者，术后72小时内镇痛有效率可达85%以上，可减少阿片药物用量。②腹腔神经丛阻滞术：用于胰腺癌、胃癌等上腹部肿瘤导致的顽固性内脏痛，镇痛有效率可达80%—90%，并发症发生率<5%，主要为体位性低血压、腹泻，多可自行缓解。③鞘内药物输注系统植入术：用于全身阿片类药物用量大（等效吗啡≥200mg/天）、不良反应不能耐受的患者，鞘内吗啡剂量仅为口服剂量的1/300，可显著降低不良反应发生率。3.Ⅱ级推荐：肋间神经阻滞、三叉神经阻滞、枕神经阻滞等外周神经阻滞，用于对应神经支配区域的局限性癌痛。（二）抗肿瘤治疗1.骨转移痛：对放疗敏感的肿瘤（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌）局限骨转移灶可给予局部姑息放疗，30Gy/10f或8Gy/1f，镇痛有效率可达70%—80%，缓解时间可持续3—6个月。2.神经压迫痛、颅内转移痛：局部放疗可减轻肿瘤压迫及水肿，快速缓解疼痛，同时联合糖皮质激素治疗。3.化疗、靶向治疗、免疫治疗：针对肿瘤本身的有效抗肿瘤治疗是癌痛控制的根本，对于化疗敏感的肿瘤，应尽早启动抗肿瘤治疗，从病因层面缓解疼痛。（三）心理干预与康复治疗1.所有合并焦虑、抑郁的癌痛患者均需接受心理干预，包括认知行为疗法、放松训练、正念减压疗法，可降低疼痛评分1—2分，减少阿片药物用量10%—20%。2.康复治疗包括经皮神经电刺激、热敷、冷敷、按摩等物理治疗，用于局部骨痛、软组织痛的辅助治疗，无不良反应，可作为药物治疗的补充。六、癌痛全程管理与质量控制（一）分级诊疗职责1.三级医院：负责难治性癌痛的评估与治疗、介入治疗开展、基层医