癌痛规范化诊疗指南2024

癌痛规范化诊疗指南2024一、癌痛定义与流行病学癌痛是肿瘤患者最常见的伴随症状，指肿瘤生长、浸润压迫邻近组织器官、治疗操作或并发症引发的疼痛，是一种多因素介导的慢性疼痛综合征，分为三类：①肿瘤直接侵犯所致癌痛（占70%~80%）：肿瘤浸润骨膜、神经、脏器包膜或阻塞管腔引发疼痛；②抗肿瘤治疗相关癌痛（占10%~20%）：手术术后神经损伤、化疗相关性周围神经病变、放疗后组织纤维化黏连引发疼痛；③肿瘤并发症/合并症所致癌痛（占5%~10%）：便秘、褥疮、感染等非肿瘤直接侵犯引发疼痛。根据2023年世界卫生组织（WHO）全球癌症报告数据，2022年全球新发癌症病例约2000万，正在接受抗癌治疗的患者中癌痛发生率约55%，晚期转移性癌症患者癌痛发生率高达70%~80%，其中约45%的癌痛为中重度疼痛，未得到规范镇痛的患者中，约30%会在临终前仍遭受中重度癌痛困扰。中国国家癌症中心2024年最新癌痛登记数据显示，我国住院癌症患者癌痛发生率为61.6%，其中仅52.9%的患者得到充分镇痛，较2010年的30.7%已有显著提升，但仍存在基层诊疗不规范、爆发痛控制不足等问题。二、癌痛评估原则与规范流程癌痛规范化诊疗的核心前提是准确全面评估，遵循“常规评估、量化评估、动态评估、全面评估”四项原则：1.常规评估：所有新入院肿瘤患者、门诊复诊肿瘤患者必须常规筛查癌痛，将疼痛评估作为生命体征第五项，与体温、血压、呼吸、脉搏同步记录，首次评估需在入院后8小时内完成。2.量化评估：优先推荐数字疼痛评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；对于无法配合数字评分的儿童、认知障碍老年患者，推荐采用脸谱疼痛评分量表（Wong-Baker）；对于癌痛对生活质量影响的评估，推荐使用简明疼痛评估量表（BPI），评估疼痛对活动、情绪、行走、工作、社交、睡眠、生活兴趣7个维度的影响，满分10分，得分越高提示生活质量受损越重。3.动态评估：镇痛方案调整后24~72小时必须复评疼痛评分，爆发痛发作后立即评估，晚期患者稳定期至少每周评估1次，出现疼痛性质改变时随时评估。4.全面评估：除疼痛强度外，需全面评估疼痛的部位、性质、发作时间、持续时长、诱因、缓解因素、爆发痛发作频率、既往镇痛药物使用史与疗效、药物不良反应、合并基础疾病、患者心理状态，同时结合影像学、病理学检查明确疼痛病因，区分伤害感受性疼痛（躯体痛/内脏痛）与神经病理性疼痛，两类疼痛镇痛方案差异显著。规范评估流程：①首次接诊：询问疼痛病史→体格检查定位疼痛、明确神经受累情况→量化评分→完善影像学/实验室检查明确病因→记录疼痛特征与评分；②治疗期间：每次随访复评疼痛强度、不良反应、生活质量→调整方案后再次复评→更新评估记录；③门诊随访：每次复诊必须常规评估疼痛，稳定患者每2周评估1次，不稳定患者每周评估1次。三、癌痛治疗基本原则癌痛治疗遵循WHO三阶梯镇痛原则基础上，2024版指南强调“口服优先、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意细节”五项核心原则，同时根据近年来循证医学证据更新如下：1.口服优先：口服给药生物利用度稳定，无创伤，便于长期用药，不良反应发生率低于静脉、肌肉注射给药，仅当患者存在吞咽困难、肠梗阻、严重胃肠道反应时才推荐透皮贴剂、静脉给药等其他途径。2.按阶梯给药：基于疼痛评分分层给药：①轻度疼痛（NRS1~3分）：非甾体类抗炎药（NSAIDs）；②中度疼痛（NRS4~6分）：弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物；③重度疼痛（NRS7~10分）：强阿片类药物。近年来循证证据显示，中度疼痛直接使用低剂量强阿片类药物镇痛效果优于弱阿片类药物，且不良反应发生率无显著差异，因此2024版指南推荐中度疼痛可直接选择低剂量强阿片类药物，弱阿片类药物作为备选。3.按时给药：即按照镇痛药物的半衰期规律给药，维持稳定的血药浓度，持续控制疼痛，而非疼痛发作时才给药；对于慢性持续性癌痛，优先选择长效阿片类制剂作为背景用药，短效制剂仅用于解救爆发痛。4.个体化给药：阿片类药物的有效剂量个体差异极大，无标准封顶剂量，应从小剂量起始滴定，逐渐加量至疼痛缓解（NRS≤3分）且无不可耐受的不良反应。老年患者、肝肾功能不全患者需减量起始，缓慢滴定。5.注意细节：全程监测镇痛效果与不良反应，提前预防便秘、恶心呕吐等常见不良反应，及时调整药物剂量与种类，同时关注患者心理状态，必要时联合抗焦虑抗抑郁药物。四、常用镇痛药物规范化应用（一）非阿片类镇痛药物1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于轻度癌痛的基础镇痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛，增强阿片类药物镇痛效果，减少阿片类药物用量。常用药物包括布洛芬（每日最大剂量2400mg）、双氯芬酸（每日最大剂量150mg）、塞来昔布（每日最大剂量400mg）、对乙酰氨基酚（每日最大剂量2000mg，肝功能不全患者每日不超过1000mg）。注意事项：NSAIDs存在“天花板效应”，即剂量达到一定程度后，镇痛效果不再提升，不良反应显著增加，因此禁止超剂量使用；对于合并消化性溃疡、出血风险、严重肾功能不全、心功能不全的患者，避免长期大剂量使用NSAIDs，疗程不超过2周，用药期间需监测大便潜血、肝肾功能；对乙酰氨基酚肝肾毒性突出，禁止超剂量使用，合并酒精性肝病患者禁用。2.对乙酰氨基酚：镇痛抗炎作用弱于NSAIDs，胃肠道不良反应更低，更适合老年患者、胃肠道风险高的患者，需严格控制每日最大剂量。（二）阿片类镇痛药物阿片类药物是中重度癌痛治疗的核心用药，无天花板效应，可根据疼痛程度调整剂量，是目前镇痛效果最确切的中重度癌痛用药。1.弱阿片类药物：常用药物为曲马多、可待因，曲马多每日最大剂量不超过400mg，可待因因成瘾性风险较高，目前临床已较少作为一线中度疼痛用药，仅作为备选。弱阿片类药物镇痛效果有限，仍存在天花板效应，疼痛控制不佳时需及时转换为强阿片类药物。2.强阿片类药物：（1）短效制剂：常用吗啡即释片，用于阿片类药物初始剂量滴定，以及爆发痛的解救治疗，初始滴定方案：未使用过阿片类药物的患者，每次5~10mg，每4小时1次，睡前可增加50%~100%剂量保证夜间睡眠，给药后24小时评估疼痛，根据疼痛评分调整次日总剂量，总剂量=24小时已经使用的剂量+未缓解疼痛追加的解救剂量，再转换为长效制剂。（2）长效制剂：常用口服吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂：①吗啡缓释片：每12小时给药1次，生物利用度约30%，经肾脏排泄，肾功能不全患者需减量；②羟考酮缓释片：每12小时给药1次，生物利用度约60%，代谢产物无活性，肾功能不全患者耐受性更好，目前是口服强阿片类药物的首选；③芬太尼透皮贴剂：每72小时给药1次，经皮肤吸收，无胃肠道反应，适合无法口服的患者、合并慢性胃肠道疾病的患者，芬太尼透皮贴剂的剂量转换：每小时25μg芬太尼透皮贴剂，约相当于口服吗啡40~60mg/天，需要注意芬太尼透皮贴剂起效慢（12~24小时达稳态血药浓度），初始给药阶段需要联合短效阿片类药物解救，发热患者会增加药物吸收，需要密切监测镇痛效果与不良反应。（3）剂量转换：当一种阿片类药物镇痛效果不佳或不良反应不可耐受时，需要转换为另一种阿片类药物，转换时需计算等效镇痛剂量，常用等效剂量换算关系：口服吗啡10mg≈注射吗啡3mg≈羟考酮6.67mg≈芬太尼透皮贴剂25μg/h≈氢吗啡酮1.5mg，由于存在个体交叉耐受，转换后初始剂量一般为计算总剂量的50%~75%，避免药物过量。（4）不良反应防控：①便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，发生率约90%，且不会产生耐受，所有使用阿片类药物的患者必须常规预防性给药，推荐方案：渗透性泻药（聚乙二醇4000散10g每日2次，或乳果糖口服液15~30ml每日2次）联合刺激性泻药（比沙可啶5~10mg每日1次，或酚酞片因严重不良反应已淘汰），对于严重便秘可加用促动力药莫沙必利，必要时使用纳洛酮外周拮抗剂甲基纳曲酮，用于难治性阿片类药物相关性便秘；②恶心呕吐：发生率约30%，多发生于用药后前1~7天，可预防性给予5-HT受体拮抗剂（昂丹司琼），1周后多数患者可耐受，症状消失，持续恶心呕吐需要排除肠梗阻、脑转移等其他病因；③呼吸抑制：是最严重的不良反应，多发生于过量给药、肾功能不全、老年患者，表现为呼吸频率<8次/分、嗜睡甚至昏迷，解救用药为纳洛酮0.4~0.8mg静脉注射，必要时每2~3分钟重复给药，同时需要维持气道通畅，对于长期使用阿片类药物的患者，规范滴定下呼吸抑制发生率低于1%；④嗜睡与认知障碍：多发生于初始滴定阶段，多数患者1周内耐受，持续嗜睡需要排除脑转移、高钙血症等其他病因，必要时减量或转换阿片类药物。（三）神经病理性疼痛辅助用药神经病理性疼痛是癌痛中常见的特殊类型，多由肿瘤侵犯神经、放化疗神经损伤所致，表现为电击样痛、烧灼痛、麻木痛、痛觉过敏，对阿片类药物敏感性低于伤害感受性疼痛，需要常规联合辅助用药：①抗惊厥药物：普瑞巴林75~150mg每日2次，起始剂量75mg每日1次，逐渐加量至每日300mg，肾功能不全患者减量，加巴喷丁起始300mg每日1次，逐渐加量至每日900~1800mg；②抗抑郁药物：度洛西汀60mg每日1次，阿米替林12.5~25mg睡前服用，适合合并情绪障碍的患者，青光眼、前列腺增生老年患者慎用阿米替林；③糖皮质激素：用于肿瘤压迫神经、颅内压升高所致神经病理性疼痛，地塞米松4~8mg/天，短期使用，避免长期大剂量使用引发不良反应。（四）爆发痛规范化治疗爆发痛是指在背景镇痛充分（基础NRS≤3分）的情况下，突发出现的中重度疼痛，发生率约60%~70%，多数患者每日发作1~3次，少数患者发作超过4次，严重影响患者生活质量。2024版指南推荐：①爆发痛解救用药优先选择短效速效阿片类药物，剂量为每日背景阿片类药物总剂量的10%~15%，发作时口服给药，15~30分钟起效，可快速控制疼痛；②对于无法口服的患者，可选择芬太尼黏膜含剂，起效更快（10~15分钟），适合爆发痛发作频繁的患者；③对于每日发作超过3次的爆发痛，需要评估背景镇痛是否充分，及时增加背景长效阿片类药物的剂量，而不是单纯增加解救次数。五、特殊类型癌痛诊疗规范（一）骨转移性癌痛骨转移是晚期癌症最常见的癌痛病因，约70%的骨转移患者会出现中重度疼痛，镇痛方案：①基础阿片类药物联合NSAIDs，存在神经压迫时联合糖皮质激素、神经病理性疼痛辅助用药；②非药物治疗推荐：放疗，对于局限骨转移灶，外放疗疼痛缓解率可达70%~80%，中位疼痛缓解时间约12周，是单发骨转移痛的标准治疗；③骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸4mg每4周1次）、地舒单抗120mg每4周1次，可抑制骨破坏，降低病理性骨折风险，辅助减轻疼痛，优先推荐地舒单抗用于肾功能不全患者，不良反应更低。（二）癌性神经病理性疼痛如前文所述，镇痛核心为阿片类药物联合辅助用药，对于药物控制不佳的疼痛，可选择有创介入治疗，如神经阻滞、脉冲射频、脊髓电刺激，对于腹腔肿瘤侵犯腹膜后神经所致疼痛，腹腔神经丛阻滞疼痛缓解率可达70%~80%，中位缓解时间约3~6个月。（三）终末期癌痛终末期癌症患者疼痛程度往往较重，常合并多器官功能不全，阿片类药物剂量个体差异极大，应以改善疼痛症状、提高生存质量为核心，无需过度限制阿片类药物剂量，以达到NRS≤3分、患者无明显不适为目标，对于无法口服的患者，可选择持续静脉泵入阿片类药物，同时积极处理不良反应，关注患者心理需求，提供安宁疗护支持。（四）老年癌痛与儿童癌痛1.老年癌痛：老年患者多合并肝肾功能减退，存在认知障碍，不良反应风险更高，阿片类药物起始剂量需减少50%，缓慢滴定，优先选择对乙酰氨基酚、羟考酮、芬太尼透皮贴剂，避免大剂量NSAIDs，密切监测不良反应，优先选择简单给药方案（每日1~2次给药）提高用药依从性。2.儿童癌痛：儿童癌痛多为肿瘤治疗相关性疼痛，轻度疼痛选择对乙酰氨基酚、布洛芬，中重度疼痛选择阿片类药物，按体重计算剂量，优先选择口服剂型，爆发痛解救剂量为每日总剂量的10%~15%，需要结合家长协助评估疼痛，密切监测呼吸、意识状态。六、非药物镇痛治疗规范非药物治疗是癌痛规范化诊疗的重要组成部分，可辅助增强镇痛效果，减少镇痛药物用量，改善患者心理状态：1.介入治疗：适用于药物镇痛效果不佳、出现不可耐受不良反应的癌痛患者，常用技术包括：①神经阻滞/毁损：用于盆腔癌痛的骶神经阻滞、头颈部癌痛的三叉神经阻滞、腹腔肿瘤的腹腔神经丛毁损，有效率约60%~80%；②鞘内药物输注系统（IDDS）：用于常规全身用药镇痛效果不佳的难治性癌痛，鞘内给药仅需要全身给药1/300的剂量即可达到相同镇痛效果，不良反应显著降低，可显著改善晚期难治性癌痛患者的生活质量；③脊髓电刺激：用于放化疗后神经损伤所致神经病理性疼痛，可降低疼痛评分，减少阿片类药物用量。2.心理干预：癌痛患者约30%~50%合并焦虑抑郁，会显著加重疼痛感受，常用心理干预包括认知行为治疗、放松训练、正念减压疗法、催眠治疗，可帮助患者正确认识疼痛，改善应对方式，降低疼痛评分，提高镇痛效果。3.物理治疗：包括经皮神经电刺激（TENS）、针灸、推拿按摩，对于轻度慢性癌痛、放化疗后神经病理性疼痛有一定辅助镇痛效果，可作为药物治疗的补充，骨转移患者需要避免按摩受累部位，避免诱发病理性骨折。4.放疗与微创治疗：除骨转移疼痛外，对于原发肿瘤侵犯压迫所致疼痛，减瘤放疗、射频消融、动脉栓塞等微创治疗可缩小肿瘤体积，减轻压迫侵犯，达到长期缓解疼痛的目的。七、癌痛质量控制与随访管理1.镇痛目标：2024版指南明确癌痛控制目标为：①疼痛评分NRS≤3分；②每日爆发痛发作次数≤3次；③疼痛干预后24小时内达到镇痛目标；④患者对镇痛效果满意度≥80%。2.随访管理：①住院患者：镇痛方案调整后每日评估疼痛，稳定后每3天评估1次，出院前完成镇痛教育，告知患者药物使用方法、不良反应预防方法、随访时间；②