2026年医保结算审核员岗位试题库

2026年医保结算审核员岗位试题库一、单项选择题（下列各题备选答案中只有一项最符合题意，每题1分，共15分）1.下列关于医保药品目录甲类、乙类药品支付政策的表述，正确的是（）A.甲类药品个人先行自付20%后，剩余部分纳入报销B.乙类药品个人先行自付一定比例后，剩余部分纳入报销C.甲类药品不纳入医保报销范围D.乙类药品全部由个人自费2.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年1月1日B.2020年5月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日3.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.跨省异地就医直接结算执行的待遇政策是（）A.就医地目录、就医地政策B.参保地目录、参保地政策C.就医地目录、参保地政策D.参保地目录、就医地政策5.职工医保个人账户家庭共济可用于支付（）A.本人的所有医疗费用B.配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的费用C.任何亲属的医疗费用D.购买商业健康保险的全部费用6.国家组织药品集中采购中选药品的医保支付标准一般按（）确定。A.原中标价格B.中选价格C.市场平均价格D.企业自主报价7.定点医疗机构应当妥善保管与医保基金结算有关的处方、病历、费用明细等资料，保存期限不少于（）A.3年B.5年C.10年D.15年8.门诊慢特病跨省直接结算目前全国普遍开通的病种不包括（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.普通感冒9.医保结算审核中，发现某医院将一次静脉输液拆分为“静脉输液费”“一次性输液器”“注射费”分别计收，该行为属于（）A.重复收费B.分解收费C.超标准收费D.串换收费10.医保药品目录原则上（）调整一次。A.每半年B.每年C.每两年D.每三年11.下列不属于医保基金不予支付范围的是（）A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.定点医疗机构提供的符合规定的诊疗服务D.在境外就医的12.DRG付费中，影响病例入组的主要因素不包括（）A.主要诊断B.手术操作C.患者职业D.合并症并发症13.医保智能审核系统对医疗费用单据进行初审后，对疑点问题一般进入（）A.直接拒付B.人工复核C.自动通过D.自动扣款14.关于DIP付费，下列说法正确的是（）A.DIP以疾病诊断相关组为支付单元B.DIP按病种分值进行支付C.DIP只适用于门诊支付D.DIP支付标准与医疗机构等级无关15.医疗保障行政部门对定点医疗机构违反服务协议的行为，可以采取的措施不包括（）A.约谈负责人B.暂停医保结算C.吊销医疗机构执业许可证D.解除医保服务协议二、多项选择题（下列各题备选答案中有两项或两项以上符合题意，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.基本医疗保险基金支付范围包括符合规定的（）A.药品B.诊疗项目C.医疗服务设施标准D.商业健康保险2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的方式包括（）A.虚构医药服务B.伪造医疗文书和票据C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.诱导未患病人员住院3.DRG入组的主要依据包括（）A.主要诊断编码B.手术与操作编码C.患者年龄、性别D.合并症或并发症4.下列属于医保结算审核中“重复收费”的有（）A.同一操作按不同项目名称重复计费B.收取“心电监护”同时重复收取“心电监测”C.护理费中包含的一次性耗材另行计费D.按实际服务次数正常计费5.跨省异地就医直接结算的备案人员类别包括（）A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员6.医保智能审核常见的审核规则包括（）A.超限定频次B.超限定价格C.重复收费D.项目与性别年龄不符7.门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）A.建立普通门诊统筹B.改进个人账户计入办法C.个人账户实现家庭共济D.取消个人账户8.下列属于医保结算审核应重点核查的票据和资料有（）A.住院病案首页B.医嘱单C.手术记录D.高值耗材使用登记9.定点医疗机构下列行为中，属于违反医保服务协议的有（）A.将医保不予支付的费用纳入医保结算B.未核验参保人员身份造成冒名就医C.提供过度诊疗、过度检查D.按规定公示药品价格10.DIP付费的核心要素包括（）A.病种分值B.分值点值C.医疗机构等级系数D.年度基金总额预算三、填空题（每空2分，共20分）1.医保药品目录原则上______调整一次。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金处骗取金额2倍以上______倍以下罚款。3.跨省异地就医直接结算中，参保人员执行“就医地目录、______政策”的待遇规则。4.DRG付费中，支付标准＝DRG相对权重×______×医疗机构等级系数。5.DIP分值点值＝年度DIP基金总额÷______。6.定点医疗机构与医保基金结算有关资料保存期限不少于______年。7.国家组织药品集中采购中选药品的医保支付标准一般按______确定。8.医保结算审核“三目”中的“三目”指药品目录、诊疗项目目录和______。9.职工医保个人账户家庭共济可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由______负担的费用。10.门诊慢特病跨省直接结算目前普遍开通的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和______。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述医保结算审核中“合理诊疗”审核的主要内容。2.简述重复收费、分解收费、超标准收费的区别，并各举一例。3.简述DRG付费与DIP付费的主要异同。4.简述异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策”的具体含义。5.简述医保结算审核员对高值医用耗材费用审核应重点核查的内容。五、应用题（共30分）（一）计算题（8分）某统筹地区实行DRG付费。某病例入组DRG组A，该组相对权重为1.25，基础费率为8000元，该定点医疗机构等级系数为1.10。该病例实际总费用为11500元。问题：1.计算该病例DRG支付标准。2.判断该病例在DRG付费下医院是结余还是超支，并计算金额。3.若该病例实际总费用为9800元，重新判断结余或超支金额。（二）分析题（10分）某医保结算审核员收到某医院申报的下列费用，请逐项指出可能存在的违规类型及审核处理意见：（1）患者行“腹腔镜胆囊切除术”，收取“腹腔镜使用费”1次、“腹腔镜胆囊切除术”1次，另收取“电视腹腔镜手术加收”1次；（2）患者住院15天，医嘱一级护理12天、二级护理3天，但收费清单显示一级护理15天、二级护理3天；（3）患者使用一次性精密输液器5套，但该院同时按日收取“输液器使用费”5次；（4）患者行血常规检查，医院收取“血常规（三分类）”和“血常规（五分类）”各1次；（5）患者使用某高值耗材，注册证显示规格为“普通型”，收费清单项目名称为“加强型”，且价格高于普通型。（三）综合题（12分）某参保职工于2026年3月在三级医院住院，出院主要诊断为“急性单纯性阑尾炎”，行“腹腔镜阑尾切除术”，住院3天。结算清单部分收费如下：腹腔镜阑尾切除术1次1200元；腹腔镜使用费1次500元；全身麻醉1次800元；心电监护72小时，每小时5元，合计360元；血氧饱和度监测72小时，每小时3元，合计216元；静脉输液6次，每次20元，合计120元；一级护理3天，每天30元，合计90元；一次性使用精密输液器6套，每套25元，合计150元；头孢呋辛钠1g×6支，每支15元，合计90元。已知该统筹区规定：腹腔镜阑尾切除术包含腹腔镜使用费；心电监护不得与血氧饱和度监测同时收费；静脉输液含一次性输液器；一级护理按天收费，医嘱与实际一致；头孢呋辛钠属于医保乙类药品，先行自付10%，政策范围内报销比例85%，起付线600元。问题：1.指出该结算清单中的违规收费项目，并计算违规金额。2.该患者本次住院医保政策范围内费用为多少？基本医保基金支付金额为多少？3.该医院在本次申报中应被拒付的违规金额是多少？参考答案与解析一、单项选择题1.B解析：甲类药品全额纳入医保支付范围，不再先行自付；乙类药品由个人先行自付一定比例后，剩余部分纳入医保支付范围。2.C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。3.B解析：骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。4.C解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。5.B解析：职工医保个人账户家庭共济可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的费用。6.B解析：国家组织药品集中采购中选药品的医保支付标准一般按中选价格确定。7.B解析：定点医疗机构应当妥善保管与医保基金结算有关的资料，保存期限不少于5年。8.D解析：目前全国普遍开通的门诊慢特病跨省直接结算病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。9.B解析：将一次静脉输液拆分为多个项目分别计收，属于分解收费。10.B解析：医保药品目录原则上每年调整一次。11.C解析：符合规定的诊疗服务属于医保基金支付范围；应当由工伤保险基金支付、第三人负担及境外就医的不予支付。12.C解析：DRG入组主要依据主要诊断、手术操作、年龄、性别、合并症并发症等，患者职业不直接影响入组。13.B解析：智能审核对疑点问题一般进入人工复核环节后作出处理。14.B解析：DIP按病种分值进行支付，以“诊断+操作”组合形成病种。15.C解析：吊销医疗机构执业许可证由卫生健康行政部门实施，不属于医保行政部门协议处理措施。二、多项选择题1.ABC解析：基本医疗保险基金支付范围包括符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准。2.ABCD解析：虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、串换项目、诱导未患病人员住院均属于骗取医保基金支出行为。3.ABCD解析：DRG入组依据主要诊断编码、手术与操作编码、年龄、性别、合并症或并发症等。4.ABC解析：同一操作重复计费、心电监护与心电监测同时收费、已包含耗材另收费均属于重复收费。5.ABCD解析：跨省异地就医直接结算备案人员类别包括异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时外出就医人员。6.ABCD解析：智能审核规则包括超限定频次、超限定价格、重复收费、项目与性别年龄不符等。7.ABC解析：门诊共济改革包括建立普通门诊统筹、改进个人账户计入办法、个人账户家庭共济，并非取消个人账户。8.ABCD解析：住院病案首页、医嘱单、手术记录、高值耗材使用登记均为审核重点。9.ABC解析：将不予支付费用纳入医保结算、未核验身份造成冒名就医、过度诊疗均违反协议；按规定公示价格是合规行为。10.ABCD解析：DIP核心要素包括病种分值、分值点值、医疗机构等级系数和年度基金总额预算。三、填空题1.每年2.53.参保地4.基础费率5.区域内年度总分值6.57.中选价格8.医疗服务设施标准9.个人10.器官移植术后抗排异治疗四、简答题1.合理诊疗审核应重点审核：诊疗项目是否与病情诊断相符；有无过度检查、过度治疗；是否违反临床诊疗规范；抗菌药物及辅助用药使用是否合理；大型设备检查阳性率是否合理；住院天数与病情是否相符。2.重复收费指同一服务项目已收费后，又通过不同名称或途径再次收费，如收取心电监护同时重复收取心电监测；分解收费指将一个完整项目拆分为若干子项目分别收费，如将静脉输液拆分为输液费、输液器费、注射费；超标准收费指超过政府定价、医保支付标准或协议约定标准收费，如床位费超过规定标准。3.相同点：均为打包付费方式，以病种或病组为支付单元，推动医疗机构主动控费。不同点：DRG按临床过程相似性和资源消耗分组，分组数相对较少，需使用分组器；DIP按“诊断+操作”组合形成病种，分组更细，基于历史数据确定分值；支付公式不同，DRG为权重×费率×机构系数，DIP为病种分值×分值点值×机构系数。4.“就医地目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施标准是否纳入支付范围，按就医地医保目录执行；“参保地政策”指起付线、报销比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等按参保地政策执行。5.高值耗材审核重点包括：是否在医保耗材目录内；注册证、条形码、产品名称、规格型号与实际使用是否一致；是否有手术记录、医嘱、知情同意书等佐证；是否多计数量或重复使用；是否按加成政策收费；是否存在低价耗材串换高价耗材或非医保耗材串换医保耗材。五、应用题（一）计算题1.DRG支付标准＝DRG相对权重×基础费率×医疗机构等级系数＝1.25×8000×1.10＝11000元。2.实际总费用11500元，支付标准11000元，11500－11000＝500元，医院超支500元。3.实际总费用9800元，支付标准11000元，11000－9800＝1200元，医院结余1200元。（二）分析题（1）重复收费。腹腔镜胆囊切除术项目已包含腹腔镜