医养结合全程管理 课件

医疗护理人员专题培训医养结合全程管理医疗护理人员专题培训日期2026年08月23日课程导览01认知奠基医养结合核心概念与政策脉络02需求洞察老龄化背景下的综合性健康需求03模式构建全程管理的服务模式与体系04流程落地标准化服务流程与操作规范05质量护航质量评价体系与持续改进06趋势展望智慧养老与未来发展路径认知奠基理解医养结合，是做好全程管理的第一步从概念到政策，系统建立医养结合认知框架01医养结合的概念与内涵医养结合是将医疗服务与养老服务有机融合，为老年人提供连续性、综合性健康养老服务的创新模式核心内涵三层面资源整合打破医疗与养老资源分割内容衔接实现健康管理服务闭环机制协同建立多部门协作联动机制全链条服务特征预防治疗康复护理照护区别于传统养老模式，实现预防→治疗→康复→护理→照护五位一体服务对象：失能、半失能、慢性病、康复期及长期护理需求的老年人群医养结合的本质，是让老年人在养老的同时，能够获得及时、便捷、专业的医疗健康服务政策演进与顶层设计政策体系的不断完善，为医养结合全程管理提供了坚实的制度保障2013首次提出医养融合发展理念《关于加快发展养老服务业的若干意见》2015明确发展方向《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》2019强化政策支撑《关于深入推进医养结合发展的若干意见》2022聚焦居家社区服务与质量提升《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》当前从机构为主转向居家社区优先，全程管理政策持续深化政策文件演进《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次提出医养融合发展理念《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》明确发展方向《关于深入推进医养结合发展的若干意见》强化政策支撑《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》聚焦居家社区服务与质量提升政策持续深化从机构为主转向居家社区优先，全程管理医养结合服务模式分类根据服务场所与资源整合方式，医养结合主要分为三种模式养老机构内设医疗服务形式

养老院内设医务室、护理站或门诊部适用对象

入住机构的失能、半失能老人核心优势

服务响应及时、管理一体化医疗机构增设养老服务形式

医院转型或增设养老护理区适用对象

术后康复、慢性病需长期护理老人核心优势

医疗资源丰富、专业保障强社区居家医养协作服务形式

社区卫生中心与养老机构签约合作适用对象

社区居家养老的老年人核心优势

服务便捷、覆盖范围广三种模式各有侧重，全程管理需要在不同模式间建立顺畅的转介通道国际经验与本土启示四国医养结合制度对比，提炼可本土化的管理理念与服务要素日本介护保险制度需求评估分级体系精准化资源分配，按评估匹配服务包美国PACE计划医疗康复社会服务一体化社区为基础的综合照护英国整合照护无缝衔接多学科协作个案管理师协调团队德国长期照护保险家庭照护优先原则居家照护与专业服务结合国际经验的核心启示：需求评估是起点、个案管理是枢纽、资源整合是关键需求洞察读懂需求，才能提供有温度的服务老龄化浪潮下，老年人群的健康需求正在发生深刻变化02老龄化社会的严峻挑战规模冲击持续攀升60岁及以上人口占比不断扩大80岁及以上高龄群体规模庞大失能半能人口，专业照护需求激增结构压力小型化家庭结构，传统照护功能弱化显著上升慢性病患病率延长老年人群带病生存期老龄化不是未来的问题，而是当下必须面对的紧迫现实老年人群健康需求特征老年人群健康需求呈现多病共存、多药并用、多因素交织的显著特征，且高度个体化生理需求慢性病管理与急性病救治并重，康复护理需求持续增加心理需求孤独感、焦虑、抑郁等心理问题高发，需心理支持与陪伴功能维护日常生活能力维持、跌倒预防、认知功能训练需求突出社会参与社会交往、价值实现、精神文化需求不容忽视老年健康需求是一个生物-心理-社会多元交织的复杂系统全程管理的需求切入点全程管理不是服务内容的简单叠加，而是基于需求变化的服务动态编排01需求复杂性单一服务无法满足老年人群全部健康需求02打破壁垒打破医疗与养老的服务壁垒，建立连续性服务链条03动态匹配识别需求变化，及时调整方案，确保服务不中断从健康管理到疾病治疗，从急性期救治到长期照护，每个环节都需要无缝衔接老年综合评估体系概述老年综合评估是医养结合全程管理的起点，为制定个性化服务方案提供依据评估维度与工具评估维度评估内容常用工具医学评估疾病诊断、用药情况、营养状态疾病史采集、用药核查功能评估日常生活能力、工具性活动能力巴氏指数、ADL/IADL量表认知评估记忆力、定向力、执行功能简易精神状态检查（MMSE）心理评估情绪状态、抑郁焦虑筛查老年抑郁量表（GDS）社会评估家庭支持、经济状况、居住环境社会支持量表、家访评估评估越全面，服务方案越精准，全程管理的效果就越有保障模式构建好的模式，让医疗与养老无缝衔接构建以老年人为中心的全程管理服务体系03全程管理的核心理念以老年人为中心，围绕个体需求进行服务设计与资源调配连续性确保服务在不同场所、不同阶段之间无缝衔接，避免服务断点整体性关注身体、心理、社会功能的全面健康，而非单一疾病管理协同性打破机构壁垒，建立多学科团队协作机制动态性根据健康状况与需求变化，及时调整服务方案预防优先将健康促进与疾病预防置于前端，降低后期照护压力全程管理的目标是让每一位老年人在正确的时间、正确的地点获得正确的服务医养结合服务网络架构构建三级服务网络是医养结合全程管理的组织基础一级：社区居家服务主体社区卫生服务中心、日间照料中心核心功能健康管理、慢病随访、居家护理服务对象健康及轻度失能老人二级：专业机构服务主体护理院、康复医院、养老机构核心功能中期照护、康复治疗、专业护理服务对象中度失能、康复期老人三级：综合医院服务主体老年病科、综合医院核心功能急性救治、疑难诊治、技术支撑服务对象急重症、复杂病情老人三级网络通过双向转诊与信息共享实现协同联动个案管理师承担跨层级协调与衔接角色多学科团队协作机制多学科团队角色与职责角色核心职责医生疾病诊断、治疗方案制定、医疗风险把控护士健康评估、护理计划制定、护理操作执行、健康教育康复治疗师功能评估、康复训练方案制定与实施营养师营养干预方案制定心理咨询师心理支持与情绪疏导社工链接社会资源、协调家庭支持、协助服务转介护理员日常照护执行与观察反馈协作机制个案讨论会定期召开，实现信息共享与方案动态调整四大协作要点明确分工、信息互通、共同决策、持续沟通服务内容与标准体系六大服务类别，每项均有标准可依健康管理核心：健康档案、定期体检、风险评估标准：建档率、随访频次、评估覆盖率医疗服务核心：慢病管理、急性处置、用药管理标准：诊疗规范、用药核查、转诊时效康复服务核心：功能训练、康复治疗、辅具适配标准：评估量表、训练计划、效果评价护理服务核心：基础护理、专科护理、安宁疗护标准：护理等级、操作规范、记录完整生活照护核心：饮食起居、个人卫生、安全防护标准：服务频次、环境标准、安全预案心理支持核心：心理咨询、社交活动、精神慰藉标准：评估频次、干预记录、满意度标准化是服务质量的保障，每一项服务都要有标准可依、有记录可查信息化支撑平台建设信息化平台是实现医养结合全程管理的重要基础设施电子健康档案动态更新，跨机构共享服务过程管理全程追溯，有据可查数据监测预警持续监测，异常自动提醒转诊协同平台双向转诊，信息零丢失统计分析功能数据赋能，决策有据信息平台的核心价值在于打破信息孤岛，实现数据驱动的服务管理流程落地标准化，是服务质量的基石从评估到干预，每一步都关乎老人的健康与尊严04全程管理服务流程总览接案与建档收集信息建立档案→综合评估运用CGA工具全面评估→制定服务计划多学科团队个性方案→服务实施协调资源有序开展→动态监测持续跟踪发现变化→方案调整定期评估动态调整评估-计划-实施-评价-调整的闭环管理流程全程管理的核心特征是闭环运行与动态迭代，而非一次性服务接案建档与初步评估接案是全程管理的起点，档案质量直接影响后续服务决策信息采集要点基本信息既往病史用药情况过敏史跌倒史生活习惯紧急联系人（须完整记录）老年人与家属的服务期望初步评估重点生命体征测量疼痛评估意识状态判断压疮风险评估自理能力

初步判断→确定服务需求等级24小时内完成信息录入·建档四规范：信息完整、记录准确、书写规范、及时归档综合评估与需求分级需求分级评估标准需求等级评估标准服务侧重评估频次一级：轻度需求生活基本自理，慢病稳定健康管理、预防保健6个月二级：中度需求部分失能，需协助照护生活照护、康复训练3个月三级：重度需求重度失能，多病共存专业护理、医疗介入1个月特级：特殊需求临终关怀、认知障碍安宁疗护、专项照护2周接案后

3个工作日

内完成，由多学科团队分工协作评估实施保障评估环境安静舒适，尊重隐私，注重沟通技巧护理人员角色主要执行者，熟练掌握各项评估工具服务计划制定与沟通多学科团队基于评估结果共同制定的个性化服务方案四大核心要素服务目标短期与长期目标，具体、可衡量、可达成服务项目具体内容、频次、执行人时间安排起止时间与执行周期资源调配医疗资源、照护资源、辅助器具沟通执行要点知情同意与老年人及家属充分沟通，确保知情同意通俗解释用易懂语言解释方案，耐心解答疑问尊重选择尊重老年人自主选择权记录反馈做好沟通记录，将意见纳入服务方案服务实施与过程记录服务实施是全程管理的核心执行环节，必须严格遵循服务计划与操作规范医疗服务按时给药、生命体征监测、伤口护理、管道维护，严格执行三查七对康复服务按康复计划进行功能训练，记录训练内容与老年人反应生活照护饮食、清洁、翻身、排泄等基础照护，关注老年人舒适度护理记录每一项服务完成后及时记录，内容真实、准确、完整异常情况立即报告并按应急预案处理；交接班逐项核对确认服务记录是质量追溯的依据，也是法律保障的基础，务必认真对待转介机制与衔接流程转介机制与衔接流程转介是全程管理中实现服务连续性的关键环节，需建立清晰的标准与流程四向转介标准与衔接要求转介方向触发条件关键动作衔接要求居家→机构功能下降明显，居家照护难以满足评估确认、信息交接、家属沟通24小时内完成转介机构→医院急性病情发作，需紧急医疗救治病情评估、联系转诊、病历交接即时转诊，绿色通道医院→机构病情稳定，可转入康复或护理出院评估、康复计划、用药衔接出院前完成对接机构→居家功能恢复良好，可回归家庭功能评估、居家环境评估、家庭指导出院后7天内随访转出方提供完整的服务记录转入方接收后

24小时内

完成评估重点人群专项管理各类重点人群均需制定专项服务方案，并纳入多学科团队协作范畴失能老人管理压疮预防每

2小时

协助翻身，保持皮肤清洁干燥跌倒防范制定翻身计划，定时变换体位功能维护营养支持认知障碍老人管理安全防护建立防走失机制行为管理设置安全提醒标识认知训练保持环境稳定与熟悉家属支持临终老人管理症状控制尊重患者意愿舒适护理提供安宁疗护心理支持减轻痛苦家属哀伤辅导维护生命尊严各类重点人群管理均需制定专项服务方案，并纳入多学科团队协作范畴质量护航质量不是检查出来的，而是设计出来的构建评价体系，让服务质量看得见、管得住05质量评价指标体系质量评价是全程管理持续改进的驱动力量，需建立多维度评价指标体系指标设定遵循

SMART原则，确保可量化、可追踪、可比较评价指标体系评价维度核心指标评价方式结构质量人员配置、设施设备、制度规范现场检查、资质审核过程质量评估完成率、服务执行率、记录完整率服务记录抽查、流程追踪结果质量满意度、跌倒发生率、压疮发生率、再入院率数据分析、满意度调查体验质量老年人主观感受、家属反馈、投诉率定期访谈、问卷调查护理质量指标聚焦护理安全与护理效果两个核心维度质量检查与督导机制建立日常自查、定期互查、上级督查三级质量检查机制，促进服务质量的持续提升日常自查每日护理人员对照标准自检，即时纠正定期互查每月跨部门/班组交叉检查，相互学习上级督查每季度质量管理部门专项督查，书面报告检查发现问题记录原因分析整改方案跟踪验证闭环归档质量检查不是目的，而是手段。护理人员应将标准执行融入日常工作习惯，让质量意识成为本能不良事件管理与改进不良事件管理的核心在于

从事件中学习，而非追责事件类型跌倒误吸压疮走失用药差错意外拔管即时响应确保老年人安全保护现场与证据24小时内

完成报告逐级上报分析工具鱼骨图

或

5Why分析法，从

人、机、料、法、环

五维度追溯根本原因改进闭环制定措施明确

责任人

与

完成时限设定

验证标准培训固化改进措施纳入培训内容，避免同类事件再次发生数据驱动建立不良事件数据库，定期趋势分析，识别

系统性风险满意度评价与服务优化收集反馈分析问题制定方案实施方案再次评价持续优化全面评估体系调查方法定期问卷、随机访谈、意见箱、线上平台频次建议入院后

1个月、3个月、每半年内容覆盖服务态度、及时性、效果、环境舒适度、沟通满意度每一次不满意的声音，都是服务质量提升的机会建立

服务体验官

或家属委员会机制，鼓励老年人及家属参与服务改进持续改进的PDCA循环PDCA循环：质量持续改进的基本方法论阶段核心动作压疮案例P计划识别问题，设定目标，制定方案发生率偏高，目标降至

3%

以下D执行按方案实施改进措施全员培训预防规范，落实翻身计划，引入减压垫C检查收集数据，评估效果统计改进后发生率，对比改进前后数据A处理有效措施标准化，未达标进入下一轮纳入日常规范，持续迭代优化大环套小环，小环保大环，推动质量螺旋式上升护理人员需掌握PDCA方法，将质量改进意识融入日常工作趋势展望技术赋能，让养老更有智慧拥抱变化，探索医养结合的下一个十年06智慧养老技术应用概览智慧养老技术正在重塑医养结合的服务模式与管理方式智能监测可穿戴设备实时监测心率、血压、血氧等生命体征，异常自动预警智能安全防护跌倒检测、离床报警、电子围栏，提升老年人安全防护水平远程医疗服务视频问诊、远程会诊，让老年人足不出户获得专业医疗支持智能辅助器具智能轮椅、护理机器人、智能床垫，减轻护理人员工作负担信息管理系统健康档案电子化、服务流程自动化、数据分析智能化语音交互技术智能音箱提供陪伴、提醒、娱乐，缓解老年人孤独感技术是工具，人文关怀才是智慧养老的灵魂人工智能与大数据赋能从经验驱动走向数据驱动健康风险预测利用大数据分析，建立风险预测模型，提前预警健康风险智能评估辅助AI辅助老年综合评估，提升效率与标准化程度个性化服务推荐基于健康数据与服务偏好，智能匹配最优方案智能排班与调度动态优化护理人力配置，按需调配服务资源居家社区智慧养老场景居家社区养老是未来医养结合的重点发展方向，智慧技术将发挥关键作用安全照护家庭养老床位智能设备将机构专业服务延伸至家庭，实现居家专业照护一键呼叫系统老年人遇紧急情况一键呼叫，即时获得响应与救助健康管理智能药盒定时提醒服药，记录用药情况，子女可远程查看用药状态社区健康小屋配置自助检测设备，老年人在社区完成基础健康指标检测社会连接与资源整合线上社交平台帮助居家老年人参与线上活动，保持社会连接，预防孤独社区智慧养老平台整合社区内各类养老服务资源，实现供需精准匹配让老年人在原居环境中安享晚年养老护理人才队伍建设人才是医养结合事业发展的核心资源，护理人才队伍建设迫在眉睫当前挑战养老护理人员缺口大专业水平参差不齐职业吸