提高合理用血PDCA

2016年输血病历质量管理PDCA消化内科2017年3月22日目录一、背景二、发现问题三、分析原因四、制定措施五、进行整改六、效果确认七、持续改进一、背景概述

临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在消化内科，输血和（或)血液制品在抢救消化道大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生，今就2016年度我科输血管理情况向大家做一汇报。

一、背景4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

一、背景4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细。

4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细。

4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细。

4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细。

一、背景医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划一、背景分委会质量管理目标目标值临床输血管理委员会《临床输血申请单》填写完整率100%《输血治疗同意书》签署率100%输血前检查记录完整率100%输血记录完整率100%《输血不良反应回报单》返回率100%医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划二、发现问题输血前评估输血后评价符合不符合二、发现问题流程中发现问题：

通过输血流程的梳理，我们发现。临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严;二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署;三是输血的申请、审批及核对欠佳;四是输血前的检测不规范;五是输血过程的操作存在不到位;六是输血后的观察及效果评价不完整;七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷。

二、发现问题用临床合理用血自查输血病历查检表,对2016年1-6月的所有输血病历进行检查三、发现问题问题例次数输血治疗的记录142知情同意书的签署63输血后评价31输血前检测25输血的申请审批12输血前评估8三、发现问题三、主要问题通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗的记录不合格2、知情同意书的签署不合格3.输血后效果评估不合格

而这些主要问题，都体现在输血病历的不合格四、原因分析四、深层原因表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视,责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢,培训力度不够五、制定措施（对策表)深层原因措施时间责任人知识更新慢，培训力度不够开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症2016.7.5-2016.7.7陈诗华加强病历书写基本规范的培训2016.7.8-2016.7.10曾圆思想不重视，责任感不强召开科室输血专题会，注重思想重视2016.7.4罗刚加强医护沟通，加强输血安全意识2016.7.12-2016.7.20朱红艳制度落实不到位加强输血管理制度的培训2016.7.21-2016.7.22彭亚倩加强输血病历的检查2016.7-2016.12刘伟六、进行整改对策一对策名称加强输血知识培训主要原因知识更新慢，培训力度不够

改善前因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够对策内容：1、开展输血知识的培训2、加强病历书写基本规范的培训对策实施：

陈诗华主任和曾圆医师制作培训材料，开展培训实施时间：216.7.5-2016.7.10实施地点：消化内科病区对策处置：定期开展培训与考核

对策效果确认：

PDCA六、进行整改对策二对策名称开展科室专题会，加强输血安全意识

主要原因思想不重视，责任感不强

改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格对策内容：1、召开科室输血专题会，注重思想重视2、加强医护沟通，加强输血安全意识对策实施：召开科室输血专题会实施时间：216.7.4-2016.7.20实施地点：消化内科病区对策处置：经效果确认后，将输血管理作为每月科室例会的重点议题

对策效果确认：

PDCA六、进行整改对策三对策名称加强检查与督导

主要原因制度落实不到位

改善前：各项制度落实不到位对策内容：1、利用查检表，开展检查对策实施：利用查检表，开展病历检查实施时间：2016.7-2016.12实施地点：消化内科病区对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施

对策效果确认：

PDCA七、效果确认七、效果确认七、效果确认七、效果确认问题1-6月例次数7-12月例次数输血治疗的记录不规范14224知情同意书的签署不规范638无输血后评价3115输血前检测不合格250输血的申请审批不规范122无输血前评估80八、持续改进

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