失能老人照护调查问卷

失能老人照护调查问卷本次调查旨在了解失能老人照护现状，收集相关数据与信息，为提升照护服务质量、完善相关政策提供参考依据。调查内容涵盖照护者基本情况、被照护老人状况、照护服务内容与质量、经济负担与社会支持等多个维度。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。感谢您的参与和支持。一、照护者基本情况本部分旨在了解承担主要照护责任的人员信息。1.您与失能老人的关系是？配偶子女儿媳/女婿孙辈其他亲属朋友或邻居雇佣的照护人员其他（请注明）：_________2.您的性别是？男女3.您的年龄属于以下哪个区间？30岁及以下31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁71岁及以上4.您目前的婚姻状况是？已婚未婚离异丧偶5.您目前的居住状况是？与失能老人同住与失能老人在同一社区/附近，不同住与失能老人在不同城市/地区其他（请注明）：_________6.您目前的主要职业状态是？在职（全职）在职（兼职）退休无业/失业全职照护老人其他（请注明）：_________7.您的最高教育程度是？小学及以下初中高中/中专/技校大专本科硕士及以上8.您平均每天花费在照护失能老人上的时间大约是？少于2小时2-4小时4-8小时8小时以上24小时全天候照护9.您承担照护工作已持续多长时间？少于6个月6个月至1年1-3年3-5年5年以上二、被照护失能老人状况本部分旨在了解接受照护的失能老人的基本健康与生活状况。10.失能老人的性别是？男女11.失能老人的年龄是？______岁12.失能老人的主要失能原因是什么？（可多选）年老体弱脑血管疾病（如脑卒中后遗症）骨关节疾病（如关节炎、骨折后）神经系统退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）心血管疾病恶性肿瘤感官功能障碍（如失明、失聪）其他慢性疾病意外伤害后遗症其他（请注明）：_________13.请根据以下日常生活活动能力量表，评估老人在过去一周内的实际表现（由主要照护者填写）：活动项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食：是否能独立完成进食过程？洗澡：是否能独立完成洗澡或擦浴？修饰：是否能独立完成洗脸、刷牙、梳头、剃须等？穿衣：是否能独立完成穿脱衣服、系鞋带？大便控制：是否能控制大便，无失禁？小便控制：是否能控制小便，无失禁？如厕：是否能独立完成如厕过程（包括擦拭、整理衣物）？床椅转移：是否能独立从床上坐起并移动到椅子或轮椅上？平地行走：是否能独立在平地上行走一段距离？上下楼梯：是否能独立上下楼梯？14.老人是否患有经医疗机构诊断的认知障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆等）？是否不确定15.如果上一题选择“是”，其认知障碍的严重程度如何？（由照护者主观评估）轻度（偶尔遗忘，基本生活可自理）中度（经常遗忘，需要提醒和部分帮助处理日常事务）重度（严重记忆丧失，无法识别亲人，生活完全依赖他人）16.老人目前是否患有需要长期管理的慢性疾病？（可多选）高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病其他（请注明）：_________17.老人平均每月需要前往医院或诊所就诊的次数大约是？0次1-2次3-4次5次及以上三、照护服务内容与质量本部分旨在详细了解当前提供的照护服务具体内容及其质量感受。18.您主要为老人提供哪些方面的照护服务？（可多选）个人生活照料（协助进食、洗漱、穿衣、如厕等）餐饮服务（准备餐食、喂食）居室清洁与整理衣物清洗协助服药与管理药品陪同就医康复训练辅助（如肢体活动、行走练习）心理慰藉与情感陪伴夜间照护其他（请注明）：_________19.在照护过程中，您是否曾接受过任何形式的照护技能培训或指导？是，接受过系统培训是，接受过简单指导否，完全依靠自身经验或摸索否，但非常希望获得培训20.您觉得在照护过程中，面临的最大技术性困难是什么？（可多选）移动、搬运老人（防跌倒、防褥疮）处理失禁问题协助进食与防噎食认知障碍老人的行为管理（如游走、躁动）康复训练方法不明确急救知识与技能缺乏其他（请注明）：_________21.您如何评价当前为老人提供的照护环境？（如居家无障碍设施、安全性、舒适度等）非常完善和舒适比较完善，基本满足需求一般，存在一些不便较差，存在明显安全隐患或不便利非常差，亟需改善22.您目前是否使用任何辅助器具或适老化产品来协助照护？（可多选）轮椅助行器/拐杖护理床防褥疮气垫/床垫沐浴椅/便椅移位机/吊机智能监测设备（如跌倒报警器、生命体征监测仪）未使用任何辅助器具其他（请注明）：_________23.您对当前使用的辅助器具/产品的满意度如何？非常满意比较满意一般不太满意非常不满意不适用（未使用）24.您是否曾寻求或使用过社区、养老机构或社会组织提供的外部照护服务？（如日间照料、上门护理、短期托养等）是，长期使用是，偶尔使用曾尝试了解或申请，但未成功使用从未使用，也不了解从未使用，但了解相关信息25.如果您使用过外部服务，请评价其可及性（如获取是否方便）、专业性及总体满意度。可及性：非常方便/比较方便/一般/不太方便/非常不方便专业性：非常专业/比较专业/一般/不太专业/非常不专业总体满意度：非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意不适用（未使用过）四、照护者身心健康与支持系统本部分关注照护者自身的健康状况及所获得的支持。26.承担照护工作以来，您感觉自己的身体健康状况有何变化？明显变差有些变差基本没变化有些变好明显变好27.您是否因照护工作而出现以下情况？（可多选）慢性疲劳睡眠障碍腰背疼痛或其他肌肉骨骼问题焦虑或紧张情绪情绪低落或抑郁倾向易怒或烦躁社交活动显著减少其他（请注明）：_________28.请用0-10分评价您最近一周感受到的照护压力程度，0分表示“毫无压力”，10分表示“压力极大”。（请圈选一个数字）01234567891029.在照护过程中，您主要从哪些渠道获得情感支持或实际帮助？（可多选）配偶其他子女或亲属朋友或邻居社区工作人员照护者支持团体心理咨询师或社工宗教或信仰团体几乎无人可以依靠其他（请注明）：_________30.您是否曾因照护工作而调整或放弃个人的职业发展机会？是，放弃了工作/晋升机会是，减少了工作时间或转为弹性工作否，但感到工作与照护难以平衡否，目前能较好平衡不适用（已退休或无业）31.您个人是否有固定的休闲或社交时间？有，能基本保证有，但很少几乎没有完全没有五、经济负担与政策需求本部分旨在了解照护工作带来的经济影响及对照护相关政策的期待。32.老人目前的主要经济来源是什么？（可多选）退休金/养老金子女供养个人储蓄政府补贴（如高龄津贴、护理补贴）商业养老保险金其他（请注明）：_________33.每月用于老人照护的直接费用大约是多少？（包括药品、营养品、尿垫等耗材、辅助器具、自费医疗项目、雇佣护工费用等）1000元以下1001-3000元3001-5000元5001-8000元8001元以上34.照护费用对您个人或家庭造成的经济压力如何？毫无压力略有压力，但可承受压力较大，需要精打细算压力很大，影响家庭其他正常开支压力极大，难以承受35.您是否了解长期护理保险（长护险）政策？非常了解比较了解听说过，但不了解具体内容完全没听说过36.如果所在地区有长护险，您或老人是否已申请并享受待遇？是，正在享受已申请，正在评估或等待中符合条件，但未申请不符合申请条件所在地区尚未推行37.您认为当前最需要政府或社会在哪些方面提供支持？（可多选）提供直接的经济补贴或税收减免扩大长期护理保险的覆盖范围与待遇水平增加社区居家照护服务的供给与可及性加强对照护者的技能培训与指导建立更多的喘息服务（如短期托养）设施完善公共场所和家庭的无障碍设施推广价格适中的优质辅助器具为照护者提供心理疏导与支持服务其他（请注明）：_________38.对于未来，您最担忧的关于老人照护的问题是什么？（可多选）自身年老或健康出问题后无人接手照护照护