2026年医保培训认知考核试题及答案解析

2026年医保培训认知考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2025年国家医保局发布的《关于进一步完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的补充通知》要求，职工医保普通门诊统筹起付线原则上按照不超过当地上年全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）标准设定。A.5%B.10%C.15%D.20%2.根据国家医保局2024年发布的《优化异地就医直接结算服务若干措施》，2026年各地落实异地长期居住人员门诊费用直接结算政策，要求报销比例与参保地本地报销比例的差距原则上不超过（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点3.根据DRG/DIP支付改革最新政策要求，定点医疗机构年度清算后获得的医保结余留用资金，预留不低于（）比例用于人员绩效发放，且不纳入医疗机构绩效工资总额基数。A.30%B.50%C.60%D.80%4.国家医保局明确要求，2026年全面落地的集采中标种植牙保障政策中，符合规定的种植牙相关费用应当纳入（）保障范围。A.住院统筹基金B.门诊统筹基金C.职工个人账户D.城乡居民大病保险5.根据《医疗保障基金行政处罚裁量基准（2024年修订）》，定点医疗机构主动自查发现欺诈骗保问题、主动退缴全部违法所得的，罚款幅度为（）。A.违法所得1倍以下B.违法所得1倍以上2倍以下C.违法所得2倍以上3倍以下D.违法所得3倍以上5倍以下6.职工医保门诊共济改革完成后，退休人员个人账户划入标准统一为（）。A.本人月退休工资的2%B.统筹地区上年月平均基本养老金的2%C.本人缴费基数的2%D.统筹地区上年月全口径平均工资的2%7.根据2025年《关于完善职工大额医疗费用补助制度的指导意见》，职工大额医疗费用补助的起付线原则上不超过当地上年全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.30%B.50%C.60%D.80%8.跨省异地就医直接结算政策中，基本医疗保险报销的起付线、报销比例、最高支付限额执行的是（）标准。A.就医地目录B.参保地政策C.就医地政策D.参保地目录9.2026年国家要求罕见病用药医保报销政策中，对纳入国家医保目录的罕见病用药，职工医保门诊报销比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%10.定点医药机构应当按规定保存医保相关处方、治疗记录、费用清单等材料，保存期限不得少于（）年。A.3B.5C.10D.1511.根据最新的医保信用管理规定，定点医疗机构医保信用等级评定为A级（优秀）的，可以享受的优惠政策不包括（）。A.减少监督检查频次B.优先拨付医保预算资金C.免除年度考核D.开通医保业务办理绿色通道12.2026年我国城乡居民医保人均财政补助标准不低于（）元。A.640B.720C.830D.91013.下列药品中，不纳入医保基金支付范围的是（）。A.国家医保目录中的甲类药品B.国家医保目录中的乙类药品C.非免疫规划类预防性疫苗D.国家谈判纳入医保目录的罕见病药品14.定点医疗机构将非医保支付范围的病种、项目串换为医保支付范围的项目进行结算，这种行为属于（）。A.一般违规B.欺诈骗保C.合理操作D.内部管理问题15.职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括以下哪项（）。A.参保人本人住院费用个人负担部分B.参保人配偶门诊费用个人负担部分C.参保人父母购买普惠型商业健康保险费用D.参保人子女购买商业健身卡费用二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据最新的职工医保个人账户政策，下列费用中可以按规定使用个人账户资金支付的有（）。A.参保人本人住院医疗费用的个人负担部分B.参保人配偶在定点医疗机构门诊的个人负担费用C.参保人子女在定点零售药店购买家用血糖仪的费用D.参保人本人缴纳职工大额医疗费用补助的个人缴费部分E.参保人为父母购买当地普惠型商业健康保险的费用2.下列属于医疗保障基金欺诈骗保行为的有（）。A.分解住院，人为将同一患者的一次住院拆分为多次住院套取DRG预算B.串换药品名称，将保健品串换为医保目录内药品结算C.符合诊疗规范，因患者治疗周期跨年度，办理退院再入院手续D.未告知患者，将自费项目纳入医保收费结算E.将DRG结余留用资金发放给参与医保管理的临床医务人员3.2026年异地就医直接结算实现“三个全覆盖”，具体包括以下哪几项（）。A.跨省异地住院费用直接结算全覆盖B.跨省异地普通门诊费用直接结算全覆盖C.跨省异地定点药店购药费用直接结算全覆盖D.跨省异地门诊慢特病费用直接结算全覆盖E.跨省异地自费费用直接报销全覆盖4.根据DRG/DIP支付改革的合理超支分担政策，下列哪些超支情况可以由医保基金按比例分担（）。A.定点医疗机构因为收治疑难重症患者导致的合理超支B.年度内定点医疗机构服务量超出年初预算合理增长部分导致的超支C.定点医疗机构因为内部管理混乱导致的超支D.定点医疗机构因为开展新技术新项目导致的合理超支E.统筹地区医保基金整体超预算，医疗机构政策性超支5.下列关于门诊慢特病异地就医直接结算政策，说法正确的有（）。A.2026年实现全国门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区B.门诊慢特病跨省直接结算执行“就医地目录、参保地政策”规则C.参保人异地就诊的慢特病病种已经在参保地完成备案，即可直接结算D.所有慢特病病种都可以实现跨省直接结算E.门诊慢特病报销起付线执行参保地政策标准6.医保基金飞行检查中，定点医疗机构应当履行的配合义务包括（）。A.提供与检查事项相关的文件资料、财务账目B.配合询问调查，如实说明相关情况C.开放诊疗、财务信息系统，配合调取数据D.有权拒绝提供涉及患者隐私的病历数据E.对检查发现的问题按时完成整改反馈7.纳入国家集采范围的药品，相关医保政策正确的有（）。A.医保基金按不低于年度采购金额的30%预付给医疗机构B.集采药品节约的医保资金结余留用，可用于医疗机构人员绩效发放C.集采药品节约的医保资金不冲抵医疗机构年度医保预算总额D.所有集采中标药品必须零差价销售给参保患者E.集采中选药品的医保报销比例高于同品种非中选药品8.下列哪些人员可以按规定参加城乡居民基本医疗保险（）。A.具有本统筹地区户籍的未就业居民B.本统筹地区各类全日制普通高等学校、中职中专在校学生C.持有本统筹地区居住证的外省市户籍未就业人员D.已经在就业地参加职工医保的本统筹地区户籍外出务工人员E.未参加职工医保的灵活就业人员9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员不得实施下列哪些行为（）。A.分解处方、分解住院、挂床住院B.过度检查、过度治疗、过度用药C.按照诊疗规范核验参保人员医疗保障凭证D.重复收费、超标准收费、分解项目收费E.为参保人员倒卖医保药品提供便利条件10.2026年国家医保局推出的便民医保服务内容包括（）。A.医保电子凭证“一码通”覆盖所有就医购药场景B.异地就医备案实现“掌上办”“跨省通办”C.符合条件的长期跨省居住人员实现门诊直接结算“免备案”D.出生参保、退休医保待遇核定等高频业务实现“跨省通办”E.对低保、特困等困难群体实现资助参保、医疗费用一站式结算三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.2026年我国已经实现异地就医备案线上线下“跨省通办”，参保人无需返回参保地线下办理备案手续。（）2.DRG/DIP支付改革中，年度清算后发生的医保基金超支全部由定点医疗机构自行承担。（）3.职工医保个人账户结余资金可以依法继承。（）4.参保人使用国家集采中标药品，医疗机构不得在中标价之外额外加价，个人按规定比例支付自付费用即可。（）5.参保人将本人医保凭证出借给非参保人员使用，发生的医疗费用医保基金不予报销。（）6.城乡居民医保参保人员所有缴费的待遇享受期都统一为次年1月1日至12月31日，无其他安排。（）7.纳入国家医保目录的谈判药品，定点医疗机构可以自行制定支付标准，医保基金按医疗机构制定的标准报销。（）8.职工医保最低缴费年限，2026年已经实现全国统一要求为男满25年、女满20年，各地不得调整。（）9.医保基金不予支付应当由第三人负担的医疗费用，但是第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付后有权向第三人追偿。（）10.定点医疗机构获得DRG/DIP结余留用资金后，可以自由支配，不受任何政策限制。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.某统筹地区二甲定点医院，2025年全年开展DRG付费，年度预算统筹基金总额为1.2亿元，年度实际发生符合政策规定的统筹基金支出为1.114亿元，结余860万元。该院财务部门将结余资金做如下分配：400万元用于医院住院楼改造工程，200万元用于采购新的医疗设备，260万元用于发放给临床科室参与DRG管理、合理控费的医务人员绩效。请结合现行政策回答以下问题：（1）该医院结余留用资金的分配是否合规？说明理由。（2）简述DRG/DIP结余留用资金的最新使用要求。2.参保人李某，为A省甲市在职职工，已经办理了异地长期居住备案，长期在B省乙市居住生活。2026年1月李某在乙市某定点三甲医院进行左眼白内障超声乳化手术，植入集采中标人工晶体，全部医疗费用共7800元，其中人工晶体费用1200元（集采中标价，符合就医地医保目录要求），手术及住院服务费用6600元（全部符合就医地医保目录要求）。李某参保地A省甲市的职工住院医保政策：三级医院起付线800元，政策范围内费用报销比例85%，年度最高支付限额40万元；就医地B省乙市职工住院政策：三级医院起付线1000元，报销比例80%。请计算李某本次住院医保可以报销多少金额，并说明核心政策依据。参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.参考答案：B解析：2025年国家医保局针对门诊共济保障落地中的实际问题调整了起付线设定标准，明确职工普通门诊统筹起付线原则上不超过当地上年全口径城镇单位就业人员年平均工资的10%，最高支付限额不低于当地上年全口径平均工资的2倍，进一步降低了门诊报销门槛，因此本题正确选项为B。2.参考答案：B解析：国家医保局2024年发布的《优化异地就医直接结算服务若干措施》明确提出，2025-2026年各地逐步缩小异地长期居住人员门诊报销比例与本地的差距，原则上差距不超过10个百分点，切实保障异地长期居住的退休人员、务工人员的医保待遇，因此本题正确选项为B。3.参考答案：C解析：为调动定点医疗机构和医务人员参与DRG/DIP支付改革的积极性，2025年国家明确结余留用政策要求，年度清算后获得的医保结余资金，不低于60%应当用于人员绩效发放，且不纳入医疗机构绩效工资总额基数，充分鼓励医疗机构合理控费、提升服务质量，因此本题正确选项为C。4.参考答案：B解析：2024年国家完成种植牙集采和医疗服务价格治理后，明确要求各地2026年前将符合条件的种植牙项目纳入门诊统筹保障范围，降低群众种植牙负担，因此本题正确选项为B。5.参考答案：B解析：《医疗保障基金行政处罚裁量基准（2024年修订）》明确，定点医疗机构主动自查、主动退赃的，属于从轻处罚情形，罚款幅度为违法所得1倍以上2倍以下；拒不配合、拒不退缴的，罚款幅度为2倍以上5倍以下，因此本题正确选项为B。6.参考答案：B解析：职工医保门诊共济改革明确，退休人员个人账户划入标准统一为统筹地区上年月平均基本养老金的2%，不再按照本人退休工资比例划入，因此本题正确选项为B。7.参考答案：B解析：2025年《关于完善职工大额医疗费用补助制度的指导意见》明确，职工大额医疗费用补助起付线原则上不超过当地上年全口径城镇单位就业人员年平均工资的50%，最高支付限额不低于当地上年全口径平均工资的5倍，因此本题正确选项为B。8.参考答案：B解析：我国跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策”的规则，即药品、诊疗项目、服务设施目录执行就医地规定，起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地政策，因此本题正确选项为B。9.参考答案：C解析：2025年国家罕见病医保保障政策明确，2026年起，纳入国家医保目录的罕见病用药，职工医保门诊报销比例不低于70%，居民医保不低于60%，因此本题正确选项为C。10.参考答案：B解析：根据《医疗机构管理条例》和医保基金监管要求，定点医药机构的医保相关医疗文书、费用清单保存期限不得少于5年，因此本题正确选项为B。11.参考答案：C解析：医保信用等级A级的定点医疗机构可以享受减少检查频次、优先拨付预算、开通绿色通道等优惠，但不会免除年度医保考核，因此本题正确选项为C。12.参考答案：C解析：按照国家医保补助动态调整机制，2024年城乡居民医保人均财政补助为640元，2025年提高到720元，2026年进一步提高到不低于830元，因此本题正确选项为C。13.参考答案：C解析：目前我国仅将免疫规划类疫苗纳入医保支付范围，非免疫规划类预防性疫苗不纳入医保基金支付范围，因此本题正确选项为C。14.参考答案：B解析：串换项目骗取医保基金结算属于明确的欺诈骗保行为，因此本题正确选项为B。15.参考答案：D解析：职工医保个人账户家庭共济仅可用于支付医保相关的医疗费用、合规的健康保险费用，健身消费不属于支付范围，因此本题正确选项为D。二、多项选择题参考答案及解析1.参考答案：ABCDE解析：2025年我国进一步扩大职工医保个人账户使用范围，明确上述五项费用均可以按规定使用个人账户资金支付，因此全选。2.参考答案：ABD解析：符合诊疗规范的跨年度退院再入院不属于违规行为，DRG结余留用资金按规定发放给医务人员属于合规行为，因此正确选项为ABD。3.参考答案：ABC解析：2026年异地就医直接结算实现住院、门诊、药店购药三个直接结算全覆盖，因此正确选项为ABC。4.参考答案：ABDE解析：仅因医疗机构自身管理不善导致的超支由医疗机构自行承担，其余合理超支均可按政策由医保基金分担，因此正确选项为ABDE。5.参考答案：ABC解析：目前仅将国家规定的常见慢特病病种纳入跨省直接结算范围，并非所有病种，起付线执行参保地政策，因此正确选项为ABC。6.参考答案：ABCE解析：定点医疗机构应当按要求提供患者病历配合检查，不得拒绝提供合规检查需要的病历资料，因此正确选项为ABCE。7.参考答案：ABCD解析：集采中选药品的报销比例按照医保目录规定执行，并未统一高于非中选药品，因此正确选项为ABCD。8.参考答案：ABCE解析：已经参加职工医保的人员不得重复参加城乡居民医保，因此正确选项为ABCE。9.参考答案：ABDE解析：按照规定核验参保人员医保凭证是合法合规行为，因此正确选项为ABDE。10.参考答案：ABCDE解析：以上五项均为2026年国家医保便民服务的重点内容，因此全选。三、判断题参考答案及解析1.参考答案：√解析：2024年底我国已经实现异地备案跨省通办，2026年全面落地，参保人可线上办理无需返回参保地，该说法正确。2.参考答案：×解析：DRG/DIP支付改革执行合理超支分担政策，政策性、合理性超支由医保基金和医疗机构按比例分担，并非全部由医疗机构承担，该说法错误。3.参考答案：√解析：职工医保个人账户属于参保人个人所有，结余可以依法继承，该说法正确。4.参考答案：√解析：国家集采药品要求零差率销售，不得额外加价，该说法正确。5.参考答案：√解析：出借医保凭证给他人使用属于违规行为，发生的费用医保基金不予报销，该说法正确。6.参考答案：×解析：城乡居民医保允许新生儿、新迁入人员等群体中途参保，待遇享受期从缴费次日开始计算，并非全部都是次年享受待遇，该说法错误。7.参考答案：×解析：国家医保谈判药品的支付标准由国家统一制定，医疗机构不得自行调整，该说法错误。8.参考答案：×解析：职工医保最低缴费年限目前仍由各统筹地区根据实际情况确定，国家