2026年乡镇病历书写规范考试试题及答案

2026年乡镇病历书写规范考试试题及答案1.乡镇卫生院对急诊收入院的患者，首次病程记录的完成时限要求是（）A.接诊入院后6小时内B.接诊入院后8小时内C.接诊入院后12小时内D.接诊入院后24小时内2.乡镇卫生院接收村卫生室转诊患者，转出的村卫生室填写转诊记录的规范完成时限是（）A.转诊前完成B.转诊后24小时内C.转诊后48小时内D.转诊后7日内3.根据现行病历书写规范和基层电子病历管理要求，乡镇卫生院电子病历修改的正确要求是（）A.修改后应当保留修改前内容，注明修改时间，修改人签名B.可以直接删除原内容不留修改痕迹C.只有主治医师及以上职称人员可以修改住院电子病历D.修改超过72小时不需要科室负责人审批4.乡镇卫生院慢性病管理中，对高血压、糖尿病等慢性病长期随访患者的门诊病历记录要求是（）A.至少每1个月记录一次病情变化B.至少每3个月记录一次病情变化C.每随访一次记录一次病情变化D.至少每6个月记录一次病情变化5.下列选项中，不属于乡镇卫生院病历书写基本要求的是（）A.要求患者陈述病情时尽量使用规范医学术语B.内容真实准确，字迹工整清晰C.书写应当优先使用中文，通用医学术语可使用规范外文缩写D.内容精炼，表述准确，重点突出6.患者因急性不明原因腹痛来乡镇卫生院门诊就诊，经检查初步诊断无法明确，病历中诊断书写的正确方式是（）A.不书写诊断，待检查结果回报后补充B.仅写最可能的疑似诊断，不标注其他内容C.写出临床可明确的症状诊断，注明“待查”并标注进一步检查方向D.直接写腹痛待查，不需要补充其他内容7.乡镇卫生院抢救危重患者时，因抢救工作繁忙未能及时书写病历的，规范补记时限要求是（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内8.65岁患者因急性上呼吸道感染来乡镇卫生院就诊，同时完成年度老年人免费健康体检，本次门诊病历书写的正确要求是（）A.仅需要记录本次上呼吸道感染的病情，不需要提及本次体检结果B.仅需要将完整体检报告附在病历后，不需要记录本次就诊病情C.应当记录本次就诊病情，本次体检的异常结果摘要记入本次门诊病历D.本次体检所有项目都必须完整抄录到本次门诊病历中9.下列关于病历签名的说法，不符合现行规范要求的是（）A.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改后签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际工作能力认定后签名C.试用期医务人员书写的病历不需要上级医师审核签名，可直接签署本人姓名D.除符合规定的电子签名外，不得以医师印章代替手写签名，签名应当清晰可辨10.乡镇卫生院家庭医生团队为行动不便的慢性病患者提供上门出诊服务，出诊病历的规范完成时限是（）A.出诊结束返回卫生院后24小时内完成B.出诊当场完成记录C.出诊结束后48小时内完成D.出诊结束后整理完成，无强制时限要求11.患者既往10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，本次因慢性腹痛就诊，下列关于该手术史的记录方式，正确的是（）A.不需要写入现病史，仅记入既往史即可B.本次发病与手术史相关，应当将手术情况在现病史中摘要记述，既往史中再简要提及C.无论本次发病是否相关，都必须将手术史详细写入现病史D.手术时间超过10年，不需要记录12.根据医疗机构病历管理规定，乡镇卫生院病历保存的正确要求是（）A.电子病历仅需要存储电子版本，不需要打印纸质归档保存B.门诊纸质病历保存年限不得少于15年，住院病历保存不得少于30年C.门诊病历保存年限不得少于10年，住院病历保存不得少于20年D.只要患者不调取病历，就可以永久保存，没有法定年限要求13.下列选项中，不属于首次病程记录必须包含内容的是（）A.病例特点，概括病史、症状、体征、辅助检查的核心要点B.初步诊断及诊断依据、鉴别诊断C.患者既往所有疾病史，无论与本次住院是否相关都必须全部列出D.针对本次病情的诊疗计划14.患者在乡镇卫生院住院期间，因病情加重需要转往上级医院诊治，转出记录的规范完成时限是（）A.患者转院前完成B.患者转院后24小时内完成C.患者转院后6小时内完成D.患者转院后12小时内完成15.对需要取得患者书面知情同意的医疗活动，下列说法错误的是（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字同意B.患者因病无法签字时，应当由其授权的完全民事行为能力人签字C.抢救患者时，法定代理人或授权人无法及时赶到签字的，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字D.只要是患者家属签字就符合要求，不需要区分近亲属签字顺序16.临床病历书写中，主诉的定义是促使患者就诊的（）A.最痛苦的症状或体征B.最严重的症状或体征C.主要症状或体征及持续时间D.所有不适症状的汇总17.下列关于病历修改的操作，符合规范要求的是（）A.可以刮擦涂改原记录B.可以用胶布粘贴掩盖原错误记录C.修改时应当在错误内容处划线，保持原记录清晰可辨认D.单个错别字可以直接涂黑掩盖18.乡镇卫生院住院患者中，病情稳定的慢性病患者，日常病程记录的最低频率要求是（）A.每天记录一次B.每2天记录一次C.每3天记录一次D.每周记录一次19.患者从上级医院出院后，转回乡镇卫生院继续康复治疗，再次入院记录的规范完成时限是（）A.不需要书写再次入院记录，直接沿用上级医院病历即可B.入院后24小时内完成再次入院记录C.入院后12小时内完成再次入院记录D.仅需要书写门诊病历，不需要书写住院再次入院记录20.病历书写中数字和计量单位的使用，符合规范要求的是（）A.血压可以使用mmHg表示，不需要强制换算为kPaB.所有计量单位都必须使用汉字书写，不能使用符号C.病历中的所有日期都必须使用农历记录D.年龄可以仅标注“成人”“老年”，不需要写具体岁数21.患者意识清楚，能够自主签字，但书面授权其儿子签署知情同意书，下列说法符合规范的是（）A.必须患者本人先签字，再由其儿子签字B.患者已经完成合法授权，只要被授权人签字就符合规范要求C.只要主管医师知晓即可，无论谁签字都符合要求D.必须医疗机构负责人签字后方可生效22.实行一体化管理的村卫生室，其保存的常规门诊病历最低保存年限是（）A.不少于5年B.不少于10年C.不少于15年D.不少于20年23.住院患者死亡后，死亡病例讨论记录的规范完成时限是（）A.患者死亡后1天内B.患者死亡后3天内C.患者死亡后1周内D.患者死亡后2周内24.下列选项中，主诉书写符合规范要求的是（）A.高血压5年，心前区压榨样疼痛1小时B.全身不舒服好几天C.糖尿病复发，吃药不见好转D.腹痛拉肚子25.首次病程记录中对病例特点的书写要求，正确的是（）A.要求全面详尽，所有采集到的信息都必须抄录，字数不低于两千字B.突出重点，简明扼要，高度概括符合本次疾病诊断的核心特点C.仅需要记录阳性体征，不需要记录有鉴别意义的阴性体征D.仅需要记录病史，不需要记录辅助检查结果26.新入院患者，主治医师首次查房记录的规范完成时限是（）A.患者入院后24小时内B.患者入院后48小时内C.患者入院后72小时内D.患者入院后1周内27.交通事故送入乡镇卫生院的身份不明无名患者，病历中姓名栏的正确填写方式是（）A.空置，待查明身份后补充填写B.填写“无名氏”，可判断的性别、大致年龄一并注明C.随便编造一个姓名填写D.仅填写病历编号，不需要填写姓名28.慢性病患者长期在乡镇卫生院门诊取药，无明显病情变化，下列病历书写要求符合规范的是（）A.不需要每次就诊都记录，半年记录一次即可B.每次就诊都应当记录病情评估和用药情况，至少记录血压、血糖等核心监测指标C.只需要开具处方，不需要书写门诊病历D.仅需要患者签名确认取药，不需要记录病情29.下列哪种情况不需要进行病例讨论并书写讨论记录（）A.诊断不明确的疑难病例B.病情凶险的危重病例C.乡镇卫生院常规开展的二级以下择期手术病例D.存在医疗争议的病例30.出院记录的规范完成时限是（）A.患者出院后24小时内完成B.患者出院后48小时内完成C.患者出院后72小时内完成D.患者办理出院手续当日完成，出院时即可整理完成1.下列选项中，属于乡镇卫生院病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.手工书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历打印应当格式规范字迹清晰C.血型、输血史、药物过敏史等重要信息应当用醒目方式标注D.应当按照患者口述内容如实整理，不得主观臆断修改病史内容2.村卫生室将患者转诊到乡镇卫生院，乡镇卫生院接诊医师需要书写的病历内容包括（）A.转诊接诊记录，记录转诊原因、村卫生室诊疗经过、本次接诊评估情况B.不需要书写接诊记录，直接按初诊患者书写病历即可C.如果患者收入院治疗，按照住院要求完成入院记录等文书D.如果门诊处理后转回村卫生室康复，需要书写转回记录告知村卫生室后续处理要求3.下列关于乡镇卫生院门诊病历书写要求，说法正确的有（）A.初诊门诊病历应当包含主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处理意见、医师签名B.复诊门诊病历应当记录上次诊疗后的病情变化、辅助检查结果、调整的诊疗方案C.所有门诊病历都必须由患者自行保管，医疗机构不得留存D.纳入慢性病门诊保障的大病病历，按照规定由医疗机构留存归档4.下列病历修改行为中，不符合规范要求的有（）A.实习医师书写的病历，上级医师直接修改错误后不需要签名B.修改后原记录内容被完全掩盖，无法辨认原内容C.电子病历修改仅保留最终版本，不保留任何修改痕迹D.抢救结束后6小时内补记抢救记录，并注明补记时间和补记人5.住院患者日常病程记录中，应当包含的内容有（）A.患者病情变化，新增症状体征、辅助检查结果异常改变B.各级医师查房对患者病情的分析、诊断调整意见和诊疗方案调整C.各种有创操作、穿刺、清创缝合等操作的过程记录D.与患者及家属沟通病情、告知风险的内容以及患方的意见6.乡镇卫生院开展手术操作，下列关于手术相关病历书写要求，说法正确的有（）A.中等以上手术应当开展术前讨论，书写术前讨论记录B.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的，需要手术者审核签名C.手术记录应当在术后24小时内完成D.术后首次病程记录应当在术后即刻完成7.下列关于知情同意书书写要求，说法正确的有（）A.知情同意书应当明确告知患者病情、拟实施医疗措施、可能存在的风险、可供选择的替代方案B.知情同意书需要患者或授权签字人签字，也需要经治医师签字C.患者拒绝接受必要的检查或治疗，不需要签署知情同意书，仅需要医师口头告知即可D.患者拒绝签字的，经治医师应当记录在案，由两名在场医师签名见证8.家庭医生上门提供出诊服务，出诊病历应当包含的内容有（）A.患者基本信息，出诊时间、服务地址B.本次出诊的主诉、现病史、体格检查结果、现场完成的辅助检查结果C.本次出诊的诊断、处理方案、医师签名D.患者或家属的确认签名9.下列关于既往史书写要求，说法正确的有（）A.既往史应当记录患者既往的整体健康状况B.明确记录既往患过的疾病，尤其是与本次发病相关的疾病C.记录手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史D.记录患者的烟酒嗜好、长期饮食习惯、婚姻生育史10.上级医院急性脑梗死患者出院后转回乡镇卫生院进行康复治疗，乡镇卫生院书写再次入院记录时应当包含的内容有（）A.上级医院出院小结的核心内容摘要，包括主要诊断、住院治疗经过、出院带药方案B.本次入院的病史采集、体格检查、康复评估结果C.本次入院制定的康复诊疗计划D.不需要记录上级医院的诊疗经过，直接重新书写所有内容11.出院记录应当包含的核心内容有（）A.入院时主要病情、入院诊断B.住院期间的诊疗经过、主要治疗措施及治疗效果C.出院诊断、出院时患者的一般情况D.出院医嘱，包括出院后注意事项、用药方案、复诊时间12.下列关于乡镇卫生院电子病历应用，符合规范要求的有（）A.电子病历系统应当设置严格的身份识别和权限管理，防止越权操作修改病历B.电子病历的复制粘贴功能不得直接复制粘贴与患者实际病情不符的内容C.电子病历正式归档后不得随意修改，确需修改的应当按照规定流程进行并保留修改痕迹D.打印归档的纸质电子病历不需要医师重新签名，仅保留电子签名即可13.住院患者死亡记录应当包含的核心内容有（）A.入院情况、住院诊疗经过、病情演变过程B.死亡时间，具体到分钟C.死亡原因、最后确定的死亡诊断D.最后一次抢救的具体经过14.下列关于主诉书写的说法，不符合规范要求的有（）A.可以直接将明确的临床诊断写进主诉内容B.可以将多个症状按照发生时间顺序排列，分别标注持续时间C.主诉超过20个汉字也不可以拆分概括，必须连写为一句话D.体检发现的无症状异常，不可以作为主诉内容15.结合基层医疗机构实际，下列病历书写要求符合规范的有（）A.对于村卫生室转诊的患者，可以摘要引用村卫生室的病历记录内容，不需要重新完整采集一遍，但必须核对内容准确性B.对于行动不便的上门出诊患者，病历可以返回卫生院后再补记，不需要当场书写C.对于长期住院的慢性病稳定患者，日常病程记录可以每周记录一次D.对于身份不明的急诊危重患者，先实施抢救，后续再按规定补写病历，符合规范要求1.乡镇卫生院所有住院患者都必须书写完整的入院记录，不得简化省略。（）2.病历书写中，无论患者是否有药物过敏史，都必须明确注明，无药物过敏史也要标注清楚，不得空置。（）3.实习医师和试用期医师没有独立执业资质，因此不允许书写任何病历内容。（）4.病危住院患者的日常病程记录至少每天记录一次，病情变化时随时记录。（）5.转科患者的转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。（）6.门诊病历不需要记录药物过敏史，仅住院病历需要记录。（）7.电子病历只要保存了完整的电子版本，不需要打印为纸质版本归档保存。（）8.患者或家属签名字迹无法辨认的，经治医师应当在旁边注明清楚姓名。（）9.现病史仅需要记录疾病的发生发展和诊疗经过，不需要记录患者起病后的饮食、睡眠、大小便等一般情况。（）10.乡镇卫生院提供中医服务，中医病历仅需要记录西医诊疗内容，不需要书写中医四诊结果。（）患者男性，68岁，家住某乡镇行政村，有10年原发性高血压病史，长期在本村卫生室就诊取药，未规律监测血压，2小时前在家干农活时突发左侧肢体麻木无力，摔倒在地，家属呼叫乡镇卫生院急救接诊入院。接诊时查体：神志清楚，对答切题，言语含糊，血压182/110mmHg，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，病理征阳性，急诊头颅CT检查排除颅内出血，初步诊断为急性缺血性脑卒中，符合静脉溶栓指征，需要紧急实施溶栓治疗，收入院准备溶栓。请结合《病历书写基本规范》和基层医疗机构实际要求，回答下列问题：1.作为本次接诊的住院医师，书写该患者首次病程记录需要包含哪些核心内容？2.实施静脉溶栓治疗前，签署的知情同意书需要包含哪些核心内容？3.本次接诊过程中，需要遵守哪些病历书写时限要求？参考答案1.B2.A3.A4.C5.A6.C7.B8.C9.C10.B11.B12.B13.C14.A15.D16.C17.C18.C19.B20.A21.B22.C23.C24.A25.B26.B27.B28.B29.C30.A1.ABCD2.ACD3.ABD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABC10.ABC11.ABCD12.ABC13.ABCD14.ACD15.ACD1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.×1.首次病程记录需要包含的核心内容如下：第一，病例特点部分，应当高度概括本次发病的核心要点，包括：患者的年龄、高血压病史等基础情况，本次发病的诱因、起病时间、主要症状特点，村卫