2026年医保DIP相关知识培训实践考试测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训实践考试测试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，满分30分）1.根据国家医保局2025年印发的DRG/DIP支付方式改革扩围工作要求，2026年全国范围内DIP支付方式应当覆盖的范围是A.二级及以上定点医疗机构B.三级定点医疗机构全部，二级定点医疗机构覆盖90%C.所有开展住院服务的定点医疗机构D.所有定点医疗机构含门诊部参考答案：C解析：按照国家医保局改革时间表，2025年底完成DRG/DIP改革扩围任务，实现支付方式改革覆盖所有开展住院服务的定点医疗机构，2026年进入全覆盖落地实施阶段，因此C选项正确，A选项为改革第一阶段的覆盖要求，不符合2026年最新要求。2.DIP的核心分组单元是以下哪一项A.主诊断+核心手术/操作B.主诊断+次要诊断C.主诊断+所有并发症D.疾病类型+治疗费用区间参考答案：A解析：区域点数法按病种分值付费（DIP）的核心逻辑是基于大数据，以“一次住院一个主诊断一个核心操作”为基本单元分组，因此核心分组单元为主诊断加核心手术/操作，A选项正确。3.区域点数法总额预算下，当期点值的正确计算公式是A.年度医保统筹基金总额÷全市定点医疗机构年度总分点数B.当期可分配医保统筹基金总额÷全市定点医疗机构当期总分点数C.年度医保统筹基金总额÷全市定点医疗机构当期总分点数D.当期可分配医保统筹基金总额÷全市定点医疗机构年度总分点数参考答案：B解析：DIP实行年度预算、当期（月度/季度）预结算、年度清算，点值计算需匹配当期可分配基金和当期产生的总点数，才能保证结算准确性，因此正确公式为B选项。4.根据2024年国家医保局印发的《关于完善DRG/DIP支付方式改革结余留用和超支分担政策的指导意见》，符合要求的定点医疗机构DIP统筹基金结余处理方式为A.结余留用比例不低于50%B.结余留用比例不低于80%C.年度考核合格的结余全部留用D.年度考核合格的结余留用90%，剩余10%收回统筹参考答案：C解析：最新政策为了激发医疗机构改革积极性，明确对年度考核合格、病案质量达标、无重大违规行为的定点医疗机构，DIP结算产生的统筹基金结余全部留用，不再设置留用比例上限，因此C选项正确。5.根据DIP付费的主诊断选择原则，以下哪项描述是正确的A.本次住院主要治疗的并发症应当作为主诊断B.本次住院中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主诊断C.入院时首先发现的疾病作为主诊断D.主要手术操作对应的次要疾病作为主诊断参考答案：B解析：DIP主诊断选择的核心原则与病案管理规范一致，核心标准就是区分本次住院的核心诊疗目标，选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主诊断，B选项符合要求。6.门诊DIP支付试点中，核心操作选择的根本依据是A.本次门诊收费最高的操作B.医师本次重点实施的操作C.与本次主诊断匹配的核心治疗操作D.患者要求开展的操作参考答案：C解析：门诊DIP的分组逻辑与住院DIP一致，核心操作必须与主诊断对应，是本次门诊针对主诊断开展的核心治疗操作，因此C选项正确，不能仅以收费高低作为选择依据。7.DIP分组体系中，对于不同病例的合并症、并发症差异，通常采用以下哪种方式进行调整A.直接细分组B.设置系数调整分值C.不做调整统一结算D.单独纳入特例结算参考答案：B解析：DIP与DRG的分组逻辑不同，DRG通常会根据合并症并发症直接细分成CC/MCC组，而DIP以主诊断核心操作为基本单元，通过对合并症并发症设置对应的调整系数来实现分值调整，因此B选项正确。8.DIP年度清算过程中，查实定点医疗机构存在违规费用，正确的处理方式是A.直接从预留保证金中扣除违规费用，不调整点数和点值B.扣除违规费用后，将违规费用对应的点数从机构总分和区域总分中核减，重新计算点值C.违规费用由医疗机构自行承担，点数保留不核减D.违规费用从统筹基金中扣除，仅核减机构总分不调整区域总分参考答案：B解析：违规费用对应的点数是不合理的，如果不核减会拉低整个区域的点值，损害合规医疗机构的利益，因此正确的处理方式是扣除违规费用后，同步核减机构总分和区域总分，重新计算点值，B选项正确。9.根据国家医保局DIP结算管理要求，定点医疗机构病案首页数据质量合格率需要达到多少以上，才能享受正常的DIP结余留用政策A.≥80%B.≥85%C.≥90%D.≥95%参考答案：C解析：病案首页数据是DIP分组结算的基础，国家明确要求定点医疗机构病案首页数据合格率不低于90%，低于该标准的不得享受全额结余留用政策，因此C选项正确。10.以下哪种类型的病例，通常不纳入常规DIP分组结算，按特例单独结算A.足月顺产分娩病例B.急性阑尾炎腹腔镜手术病例C.住院日超过60天的极端超长住院病例D.恶性肿瘤术后常规化疗病例参考答案：C解析：对于住院天数过长、费用远高于同病组平均水平的极端病例，为了保障医疗机构权益，通常不纳入常规DIP分组结算，按特例单独结算，各地一般将超长住院阈值设定为30-60天，因此C选项正确。11.DIP付费中，同一住院过程中主要手术操作的选择原则是A.与主诊断无关的大手术优先作为主操作B.与主诊断相关、本次住院医疗资源消耗最多的手术操作作为主操作C.手术时间最早的操作优先作为主操作D.收费最高的操作优先作为主操作参考答案：B解析：主操作选择核心是匹配主诊断，对应本次住院的核心诊疗行为，因此要选择与主诊断相关、消耗医疗资源最多的操作作为主操作，B选项正确。12.根据最新超支分担政策，年度考核合格的定点医疗机构DIP结算超支，超支幅度在10%以内的部分，统筹基金分担比例要求为A.全部由医疗机构承担B.统筹基金分担不低于50%C.统筹基金分担不低于80%D.统筹基金全额承担参考答案：B解析：最新超支分担政策明确，对考核合格的医疗机构，超支幅度在10%以内的合理超支，统筹基金分担比例不低于50%，合理分担改革风险，因此B选项正确。13.以下哪项不属于DIP病组系数调整的主要依据A.疾病严重程度差异B.医疗技术难度差异C.医疗机构等级差异D.医疗机构年度门诊量差异参考答案：D解析：DIP病组系数调整主要考虑疾病本身的严重程度、治疗难度，以及不同等级医疗机构的资源消耗差异，与医疗机构门诊量无关，因此D选项符合题意。14.目前门诊DIP支付改革对基层医疗机构的倾斜政策，符合最新要求的是A.降低基层医疗机构常见病病组的分值系数B.提高基层常见病、慢性病门诊病组的分值系数，引导基层首诊C.基层医疗机构门诊不纳入DIP总额预算管理D.提高基层门诊DIP的起付线标准参考答案：B解析：开展门诊DIP改革的核心目标之一是引导分级诊疗，因此会对基层接诊的常见病慢性病病组设置倾斜系数，提高分值，吸引患者基层首诊，因此B选项正确。15.DIP付费管理考核体系中，核心考核指标是A.次均住院费用B.病案首页数据质量C.患者满意度D.平均住院日参考答案：B解析：DIP付费的基础是病案数据，分组准确性、结算合理性完全依赖病案首页数据质量，因此病案首页数据质量是DIP考核的核心指标，B选项正确。二、多项选择题（共10题，每题3分，满分30分）1.2026年DIP支付方式改革全覆盖的核心目标包括A.发挥医保基金战略性购买作用，提高医保基金使用效率B.推动医疗机构规范诊疗行为，控制不合理费用增长C.促进医疗机构提升服务能力，优化内部管理D.降低患者就医负担，提升医疗服务满意度参考答案：ABCD解析：DIP支付方式改革是深化医疗保障制度改革的核心内容，以上四项均属于改革的核心目标，因此全选。2.DIP分组的基本原则包括A.按照疾病诊断的共性特征合并分组B.按照治疗方式的差异区分不同病组C.兼顾疾病严重程度差异，合理调整分值D.保持病组体系相对稳定，每年仅做微调不重新分组参考答案：ABCD解析：DIP分组遵循“大数法则”，以上四项均为DIP分组的基本原则，因此全选。3.关于DIP区域总额预算管理，以下描述正确的有A.实行区域总额预算管理，不对单个医疗机构单独下达年度基金额度B.区域总额预算根据年度医保筹资增长、人口结构变化、医疗服务需求增长等因素动态调整C.区域总额预算一旦确定，年度内保持刚性不变，不得调整D.年度总额预算预留一定比例的调剂金和周转金，用于年度清算和异常情况调整参考答案：ABD解析：区域总额预算并非刚性不变，年度内如果遇到重大政策调整、突发公共卫生事件等特殊情况，可按程序调整总额预算，因此C选项错误，其余正确。4.病案首页数据质量不达标对DIP结算的影响包括A.导致主诊断主操作选择错误，造成分组错误，影响结算准确性B.不合格病案对应的费用会被扣除，直接造成机构损失C.影响区域总点数和点值计算的准确性，损害所有机构的合理利益D.不影响最终结算结果，仅影响统计数据参考答案：ABC解析：病案数据是DIP结算的基础，质量不达标会直接影响结算结果，因此D选项错误，其余正确。5.根据最新政策，以下哪些情况的DIP结余，不能由医疗机构全部留用A.年度考核不合格的B.查实存在欺诈骗保、违规收费等违规行为的C.超支幅度超过规定比例的D.病案首页数据合格率低于90%要求的参考答案：ABD解析：超支幅度是超支分担的判定标准，与结余留用资格无关，因此C选项错误，其余三种情况均不符合结余全额留用的要求，正确。6.目前门诊DIP支付改革的主要适用范围包括A.门诊常见病、多发病B.门诊慢性病长期维持治疗C.门诊小手术、门诊介入治疗等操作类项目D.门诊特殊检查、特殊治疗项目参考答案：ABCD解析：门诊DIP目前试点覆盖门诊统筹范围内的各类门诊服务，以上四类均属于适用范围，因此全选。7.DIP付费下，定点医疗机构需要重点管控的违规行为包括A.分解住院、刻意缩短住院日、诱导二次住院B.诊断升级、高编码、套取高分值病组C.刻意推诿重症患者，减少高分值高费用病例收治D.不规范填写病案首页，漏填、错填主诊断主操作参考答案：ABCD解析：以上四类均是DIP付费下常见的不规范行为，需要医疗机构重点管控，因此全选。8.DIP付费下，医疗机构内部管理优化的方向包括A.建立覆盖所有病组的成本核算体系，管控病组成本B.基于DIP病组优化临床路径，规范诊疗行为C.加强病案编码队伍建设，定期开展培训考核D.建立基于DIP病组绩效的内部绩效考核体系参考答案：ABCD解析：以上四项均是医疗机构适应DIP付费改革的内部管理调整方向，因此全选。9.关于DIP极端病例的结算管理，以下描述正确的有A.住院天数超过当地规定阈值的超长住院病例，按单病例结算B.费用远高于同病组平均费用的病例，可申请特例单独结算C.极端病例全部纳入DIP分组正常结算D.极端病例点数加倍计算参考答案：AB解析：极端病例因为差异过大，纳入常规分组会影响分组的稳定性和合理性，因此允许按特例单独结算，AB选项正确。10.DIP定点医疗机构年度考核的主要内容包括A.病案首页数据质量B.医保费用控制情况C.医疗服务质量、患者满意度D.医保违规行为发生情况参考答案：ABCD解析：以上四项均属于DIP年度考核的核心内容，因此全选。三、判断题（共10题，每题2分，满分20分）1.DIP全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费，是基于大数据开发的病种分值支付方式。参考答案：正确解析：该表述符合DIP的官方定义，因此正确。2.DIP分组需要每年完全推翻原有分组体系，重新开展全数据分组，保持分组的时效性。参考答案：错误解析：DIP分组体系保持相对稳定，每年仅对异常病组、新开展技术等进行微调，不会完全推翻重新分组，因此错误。3.根据最新政策，DIP结余留用资金可按规定用于医疗机构人员绩效薪酬发放，不受原有绩效额度限制。参考答案：正确解析：最新政策明确结余留用资金由医疗机构统筹使用，可用于人员薪酬分配，调动医务人员改革积极性，因此正确。4.主诊断选择错误只会影响统计结果，不会影响DIP分组和最终结算结果。参考答案：错误解析：主诊断是DIP分组的核心依据，主诊断选择错误会直接导致分组错误，分值计算错误，直接影响结算结果，因此错误。5.区域点数法下，点值与当期可分配统筹基金总额成正比，与当期区域总点数成反比。参考答案：正确解析：根据点值计算公式，点值=当期可分配总额÷当期总点数，因此点值与总额成正比，与总点数成反比，表述正确。6.门诊DIP支付改革仅适合三级医院开展，不适合基层医疗机构。参考答案：错误解析：门诊DIP改革的核心应用场景之一就是基层医疗机构的门诊统筹，适合基层开展常见病慢性病管理，因此表述错误。7.DIP付费下，分解住院可以增加机构总点数，提高机构基金收入，属于合理操作。参考答案：错误解析：分解住院属于严重违规行为，会造成基金浪费，一经查实会扣除费用、核减点数，情节严重的会处以行政处罚，因此错误。8.合并症并发症越多，DIP病组点数越高，因此病案填写应当尽可能多列诊断，提高总分。参考答案：错误解析：只有与本次住院相关的合并症并发症才可以调整分值，无关诊断不仅不会增加分值，还会被判定为高编码违规，因此表述错误。9.国家明确要求，2026年全国所有省份实现DRG/DIP支付方式改革覆盖所有开展住院服务的定点医疗机构。参考答案：正确解析：该表述符合国家改革时间表，因此正确。10.DIP结余留用资金只能用于医疗机构建设，不得用于人员薪酬发放。参考答案：错误解析：最新政策允许结余留用资金用于人员绩效发放，因此表述错误。四、案例分析题（共2题，每题10分，满分20分）案例1：某统筹地区2025年度开展DIP支付清算，该地区当期可分配DIP统筹基金总额为150亿元，全地区所有定点医疗机构当期产生的合规总分点数为1200万点。某三级定点医疗机构全年结算合规病例15000例，总点数为96万点，该医疗机构实际发生合规统筹基金支出为11.2亿元，病案首页数据合格率为93%，年度考核结果为合格，无重大违规行为。请回答以下问题：（1）计算该医疗机构DIP结算应当获得的统筹基金额度是多少？（4分）（2）计算该医疗机构的结余额度，并说明该结余的处理方式。（3分）（3）如果该医疗机构查实存在1200万元违规费用，病案首页合格率为86%，年度考核不合格，说明违规费用和结余的处理规则。（3分）参考答案：（1）首先计算当期点值：点值=当期可分配统筹基金总额÷当期全区域合规总分点数=150亿元÷1200万点=1250元/点（2分）；该医疗机构应得统筹基金额度=总点数×点值=96万点×1250元/点=12亿元（2分）。（2）该医疗机构实际发生合规统筹基金支出为11.2亿元，因此结余额度为12亿元-11.2亿元=8000万元（1分）。该医疗机构病案合格率93%≥90%，年度考核合格，无违规行为，因此8000万元结余全部留用，可由医疗机构统筹用于学科建设、设备更新、人员绩效薪酬发放等用途（2分）。（3）处理规则：①违规费用1200万元全额追回，对应违规点数从该医疗机构总分和全区域总分中同步核减，重新计算点值和应得统筹额度（1分）；②该医疗机构病案合格率86%低于90%的要求，