白内障诊疗指南2024

白内障诊疗指南2024一、疾病定义与流行病学白内障是各种原因导致晶状体蛋白质变性发生混浊，光线被混浊晶状体阻挡无法投射在视网膜上，导致视物模糊的眼科常见疾病，位列全球首位致盲性眼病。根据2023年世界卫生组织发布的《全球视力障碍报告》数据，全球现有白内障导致的视力损害患者约9500万，其中盲症患者约1800万；我国白内障患者超1.1亿，60岁以上人群白内障患病率约70%，80岁以上人群患病率接近100%，每年新增白内障手术病例超500万例，预计2030年我国年手术量将突破800万例。白内障按病因可分为：①年龄相关性（老年性）白内障：占所有白内障病例的80%以上，为临床最常见类型；②先天性白内障：出生前后即存在或出生后逐渐形成，占儿童致盲性眼病的22%~30%；③并发性白内障：并发于其他眼病（如青光眼、葡萄膜炎、视网膜色素变性等）；④代谢性白内障：最常见为糖尿病性白内障，约占糖尿病患者群体的60%，发病年龄较年龄相关性白内障提前10~15年；⑤药物及中毒性白内障：长期应用糖皮质激素、氯丙嗪、抗肿瘤药物等诱发；⑥外伤性白内障：眼部钝挫伤、穿透伤、爆炸伤等直接损伤晶状体导致。二、危险因素与预防（一）明确可控危险因素1.紫外线暴露：长期暴露于波长290~320nm的中波紫外线（UVB）可氧化损伤晶状体上皮细胞，增加白内障发病风险2~3倍，海拔每升高1000m，UVB强度增加4%~5%，高原地区人群发病风险显著升高。2.糖尿病：血糖长期控制不佳（HbA1c＞7%）人群，年龄相关性白内障发病风险升高4.6倍，发病年龄提前10~15年。3.吸烟：每日吸烟20支以上人群，白内障发病风险升高1.5~2倍，戒烟10年后风险可降至与非吸烟者相近水平。4.用药史：长期全身应用泼尼松＞10mg/d超过1年，皮质性白内障发病风险升高2.8倍；局部长期应用糖皮质激素滴眼液风险升高1.6倍。5.肥胖：BMI＞30kg/m²人群，核性白内障发病风险升高1.3倍。（二）不可控危险因素年龄增长、遗传因素、性别（女性发病风险较男性高1.4倍）、眼部外伤史、手术史。（三）一级预防建议1.户外活动时佩戴能阻隔100%UVB的遮阳镜、宽檐帽，避免正午时段长时间户外活动。2.糖尿病患者将HbA1c控制在7%以内，定期进行眼科检查。3.戒烟，避免二手烟暴露。4.均衡膳食，增加深绿色蔬菜、富含维生素C、维生素E食物摄入，不推荐常规口服抗氧化营养补充剂预防白内障（2022年AAO循证证据等级Ⅱ级，不支持常规补充）。5.必须长期应用糖皮质激素等高危药物者，每6个月进行一次眼科裂隙灯检查。三、诊断与评估（一）症状评估1.渐进性无痛性视力下降：为最典型症状，早期仅表现为轻度视物模糊，随混浊加重逐渐发展为裸眼视力＜0.1，甚至仅存光感。2.对比敏感度下降：患者表现为视物发灰、边缘轮廓模糊，在弱光环境下视物障碍更明显，部分患者视力检查裸眼视力仍在0.5以上，但对比敏感度已显著下降。3.屈光改变：核性白内障因晶状体核屈光指数增加，可表现为近视度数增加，原有老花减轻，即临床俗称的“视力返老还童”；部分患者可出现散光度数进行性升高。4.单眼复视或多视：混浊晶状体不同部位屈光力不均，产生棱镜效应，导致单眼视物重影，易与眼底疾病混淆。5.眩光：强光下对光线散射增加，出现畏光、光晕，夜间驾驶时对向车头灯光眩光症状尤为明显，是影响患者生活质量的重要症状。6.色觉改变：混浊晶状体对蓝光端光线吸收增加，患者对蓝、紫色辨识度下降。（二）体格检查与辅助检查1.视力检查：包括裸眼远视力、矫正远视力、近视力，记录最佳矫正视力（BCVA），对于视力与症状不符的患者需加查对比敏感度、眩光视力。2.眼压测量：采用非接触式眼压计或Goldmann压平眼压计测量，排除继发性青光眼、合并原发性青光眼，术前基线眼压测量为必需项目，正常范围为10~21mmHg。3.裂隙灯检查：采用裂隙灯弥散照明、直接焦点照明检查，明确晶状体混浊部位、程度、分级：皮质性白内障：分为四期：初发期：混浊周边皮质呈楔形，瞳孔区未受累，视力多正常；膨胀期：皮质吸水膨胀，体积增大，前房变浅，闭角型青光眼高危人群可诱发急性发作，视力明显下降；成熟期：皮质完全混浊，晶状体肿胀消退，前房恢复正常，视力降至手动/光感；过熟期：皮质脱水融解，核下沉，前房加深，可诱发晶状体源性葡萄膜炎、继发性青光眼。核性白内障：混浊从晶状体核心部位开始，按核颜色分为淡黄色（N1）、黄色（N2）、棕黄色（N3）、棕黑色（N4），核硬度越高手术难度越大。后囊下白内障：混浊位于后囊膜下皮质，呈盘状，因位于视轴中央，早期即可出现明显视力下降，强光下症状更重。4.眼底检查：散瞳后采用直接检眼镜、间接检眼镜或超广角眼底照相检查，评估眼底情况，排除黄斑病变、视网膜脱离、视神经病变等影响术后视力的疾病；晶状体混浊明显无法窥清眼底者，需进行眼部B超检查，评估玻璃体视网膜情况，测量眼轴。5.生物测量：术前必须进行眼轴长度、角膜曲率、前房深度、角膜水平直径（WTW）测量，采用IOLMaster700、LenSTAR等光学生物测量设备，眼轴测量误差可控制在±0.02mm以内，对于高度近视、硅油眼等屈光介质混浊患者，可联合A超进行补充测量。6.人工晶状体（IOL）度数计算：推荐采用SRK-T、Haigis、BarrettUniversalⅡ公式，对于眼轴＜22mm的短眼轴、眼轴＞26mm的长眼轴患者，优先选择BarrettUniversalⅡ公式，可将术后屈光误差控制在±0.5D以内的比例提升至88%以上，高于传统公式约10个百分点。7.角膜内皮检查：采用角膜内皮显微镜计数内皮细胞密度，正常成人内皮细胞密度为2800~3500个/mm²，术前内皮细胞密度＜1000个/mm²者，术后发生角膜水肿、大疱性角膜病变的风险显著升高，需术前充分告知风险。8.角膜地形图/角膜断层扫描：常规排查圆锥角膜、角膜散光，对于计划植入散光矫正型IOL、多焦点IOL的患者，术前必须完成检查，明确角膜散光的大小、轴位，排除角膜不规则散光，测量角膜像差。9.其他评估：对于合并糖尿病、高血压等全身疾病患者，术前需完成血糖、血压、凝血功能、心电图等检查，评估全身耐受情况；对于存在泪道炎症、结膜炎患者，术前需控制感染，降低术后眼内炎风险。四、治疗原则（一）非手术治疗目前循证医学证据证实，没有任何药物可以逆转已经形成的晶状体混浊，药物治疗仅适用于早期白内障、因全身基础疾病无法耐受手术的患者，可在一定程度延缓混浊进展，无法根治疾病：1.局部用药：常用药物包括吡诺克辛钠滴眼液、苄达赖氨酸滴眼液，每日3~4次滴眼，仅能轻度延缓进展，需每3个月复查评估混浊变化。2.全身用药：不推荐常规口服药物治疗白内障，仅对于合并代谢异常的患者可针对性纠正血糖、血脂代谢紊乱。（二）手术治疗手术是目前唯一根治白内障的有效手段，手术适应证需结合患者视力下降程度、生活需求、全身耐受情况综合判断，不再以“白内障成熟”为手术标准：1.绝对适应证：白内障导致最佳矫正视力＜0.5，或视力下降影响患者工作、生活需求，患者有手术意愿即可进行手术；对于对视力要求较高的特殊职业（如驾驶员、精细作业者），最佳矫正视力＞0.5但存在明显对比敏感度下降、眩光等症状也可手术。2.相对适应证：白内障合并其他眼部疾病，如晶状体混浊影响青光眼、糖尿病视网膜病变的诊断与治疗，或晶状体膨胀诱发闭角型青光眼发作，需尽早手术；过熟期白内障、合并晶状体脱位的白内障需限期手术。3.禁忌证：合并未控制的全身感染、严重心脑血管疾病无法耐受手术、未控制的眼部活动性炎症（如急性结膜炎、葡萄膜炎）、终末期眼病无法恢复有用视力者为手术禁忌。五、手术方式选择（一）超声乳化白内障吸除术（Phaco）为目前临床主流手术方式，占我国白内障手术总量的90%以上，通过3.0mm以下的透明角膜切口或巩膜隧道切口，利用超声能量将混浊晶状体核乳化后吸除，植入折叠式人工晶状体。1.优势：组织损伤小、切口无需缝合、术后散光小、视力恢复快，一般术后1~3天即可恢复有用视力。2.适应证：适用于绝大多数类型白内障，核硬度N1~N3的白内障手术效果最优。3.注意事项：对于N4级硬核白内障，需控制超声能量，避免超声能量过多导致角膜内皮损伤、术后角膜水肿。（二）飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术（FLACS）利用飞秒激光完成透明角膜切口制作、晶状体撕囊、晶状体核预劈裂，再进行超声乳化吸除。1.优势：撕囊居中性好、直径精准（误差＜0.1mm），核预劈裂可降低超声能量约30%~50%，减少角膜内皮损伤，对于散光矫正型IOL、多焦点IOL植入可提升术后屈光精准度和视觉质量。2024年我国多中心临床研究数据显示，飞秒辅助手术术后1个月屈光误差在±0.5D以内的比例为92.1%，高于传统超声乳化的83.6%。2.适应证：适合复杂白内障（高度近视、硬核白内障、小瞳孔白内障）、计划植入premiumIOL（多焦点、散光矫正、三焦点IOL）的患者。3.局限性：手术费用高于传统Phaco，存在激光负压吸附导致眼压一过性升高、结膜下出血、后囊膜损伤风险，对于浅前房、小眼球、严重角膜瘢痕患者不适用。（三）小切口囊外白内障摘除术（SICS）通过5.5~7mm的巩膜隧道切口，娩出完整晶状体核，植入硬性或折叠人工晶状体。1.优势：无需复杂设备，手术费用低，硬核、过熟期白内障手术安全性高，适合基层医疗机构推广。2.局限性：术后散光较Phaco大，视力恢复较慢，适合不具备Phaco开展条件的地区、以及硬核大尺寸晶状体患者。（四）白内障囊内摘除术（ICCE）不保留晶状体后囊膜，将整个晶状体完整娩出，目前仅适用于晶状体脱位严重、无法保留后囊膜的特殊病例，术后需植入缝线固定型IOL，术后发生视网膜脱离、黄斑水肿的风险较高。六、人工晶状体选择原则根据患者眼部条件、屈光需求、经济承受能力个体化选择：1.单焦点人工晶状体（MONOIOL）：为临床最常用IOL，价格低廉，仅能提供远视力矫正，术后需佩戴老花镜进行近阅读，适合对远视力要求高、能接受术后戴镜、合并眼底病变的患者，适合人群占比约60%。2.散光矫正型单焦点人工晶状体（TORICMONOIOL）：可矫正术前角膜散光，对于术前角膜散光＞0.75D的患者，可显著提升术后裸眼远视力，降低术后残留散光，术后仍需佩戴老花镜看近，适合合并中高度散光、不需要脱镜看近的患者。3.多焦点人工晶状体（MFIOL/trifocalIOL）：通过衍射、折射设计同时提供远、中、近全程视力，术后脱镜率可达70%~85%，适合对脱镜有需求、无严重眼底病变、角膜规则散光＜1.0D的患者；缺点是部分患者术后会出现光晕、眩光，夜间驾驶受影响，术前需充分告知；三焦点IOL远中近视力均匀性优于传统双焦点IOL，目前应用更广泛。4.延长景深人工晶状体（EDOFIOL）：通过延长焦点景深提升中近视力，术后光晕眩光发生率低于多焦点IOL，适合对脱镜有一定需求、对视觉质量要求高、不能耐受多焦点IOL不良反应的患者，近视力效果略低于三焦点IOL。5.散光矫正型多焦点/EDOFIOL（TORICMF/TORICEDOF）：同时矫正散光和提供全程视力，适合合并散光、有脱镜需求的患者，需精准术前测量和术中轴位对齐，术后残余散光可控制在0.5D以内。6.特殊类型IOL：硅油填充眼并发性白内障：优先选择丙烯酸酯材质IOL，降低硅油黏附风险；无晶状体眼后囊膜缺损：选择睫状沟缝线固定型IOL或虹膜固定型IOL；高度近视合并白内障：对于长眼轴患者，可选择预留轻度近视的单焦点IOL，满足看近需求，也可根据需求选择多焦点IOL；调节型IOL：通过睫状肌收缩改变IOL位置实现一定调节力，目前长期调节效果衰减明显，应用逐步减少。七、围手术期处理（一）术前处理1.术前常规点用广谱抗生素滴眼液，术前1~3天开始，每日4次，常用药物为左氧氟沙星滴眼液，减少结膜囊细菌负荷，降低术后眼内炎风险；对于泪道冲洗阳性、存在慢性泪囊炎患者，需先行泪囊鼻腔吻合手术，再进行白内障手术。2.术前散大瞳孔，采用复方托吡卡胺滴眼液，术前30分钟开始，每10分钟1次，共3~4次，使瞳孔直径散大至6~8mm，满足手术操作需求；对于合并糖尿病、前葡萄膜炎等瞳孔不易散大患者，可加用阿托品眼膏散瞳。3.全身疾病管理：高血压患者术前将血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者将空腹血糖控制在8mmol/L以下，HbA1c＜9%，长期服用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷）的患者，无需术前停药，可维持原剂量，降低心脑血管意外风险。（二）术中处理1.采用表面麻醉即可满足绝大多数手术需求，对于无法配合的患者可采用球周麻醉、全身麻醉。2.手术操作优先保持连续环形撕囊，撕囊直径控制在5~5.5mm，居中撕囊可提升IOL稳定性，减少术后偏位风险。3.水分离需充分，避免晶状体核与皮质粘连，减少超声操作难度。4.术中注射粘弹剂维持前房深度，保护角膜内皮和虹膜组织，手术结束时彻底吸除粘弹剂，避免术后眼压升高。（三）术后处理1.局部用药：常规采用糖皮质激素联合抗生素滴眼液抗炎预防感染，第一周每日4次，之后每周减量1次，总用药疗程4周；联合非甾体类抗炎滴眼液，每日3~4次，用药1~2个月，预防术后黄斑水肿。2.术后眼压监测：术后6小时、一天监测眼压，眼压＞30mmHg者需给予降眼压药物，多数为残留粘弹剂导致，1~2天可恢复正常。3.术后随访：术后1天、1周、1个月、3个月常规随访，检查视力、眼压、切口愈合情况、IOL位置，术后3个月屈光状态稳定后，可根据残留度数验配眼镜。八、并发症防治（一）术中并发症1.后囊膜破裂：发生率约1%~3%，为最常见术中并发症，小裂口无玻璃体脱出者可将IOL植入睫状沟；裂口较大伴玻璃体脱出者，需行前部玻璃体切割，再根据情况植入睫状沟固定IOL或二期植入，多数不影响最终视力。2.角膜内皮损伤：多见于硬核白内障、手术操作不当，术后出现角膜水肿，轻度水肿给予高渗滴眼液、糖皮质激素滴眼液，1~2周可消退；严重内皮失代偿者需行角膜移植手术。3.虹膜损伤、出血：多为操作不当导致，少量出血可自行吸收，大量出血需清理积血，术后抗炎治疗。4.晶状体核脱落入玻璃体：发生率约0.1%~0.5%，需立即行玻璃体切割手术取出核，二期或同期植入IOL，及时处理多数可恢复有用视力。（二）术后并发症1.眼内炎：为最严重术后并发症，发生率约0.03%~0.1%，表现为术后视力下降、眼痛、结膜充血、前房积脓，一旦怀疑需立即抽取房水、玻璃体进行细菌培养，给予广谱抗生素玻璃体腔注射，严重者需行玻璃体切割手术，预后与致病菌毒力、救治及时性相关。2.术后角膜散光：多由切口导致，轻度散光可观察，＞1.0D的散光可通过配镜、准分子激光或松解切口矫正。3.后发性白内障：为最常见远期并发症，发生率术后5年约20%~30%，儿童白内障发生率接近100%，为残留晶状体上皮细胞增生混浊导致，表现为术后视力逐渐下降，治疗采用Nd:YAG激光后囊切开，无创、操作简单，术后即可提升视力。4.黄斑水肿：发生率约1%~4%，合并糖尿病、视网膜静脉阻塞患者风险升高，表现为术后视力下降、视物变形，给予局部非甾体类抗炎药、糖皮质激素治疗，严重者可给予抗VEGF药物玻璃体腔注射，多数可恢复。5.IOL偏位/脱位：发生率约0.5%~1%，与囊袋收缩、悬韧带断裂相关，轻度偏位无明显症状可观察，明显偏位影响视力需手术调整位置或重新固定。6.干眼症：约30%患者术后出现一过性干眼，表现为眼干、异物感，多数与术前睑板腺功能异常、手术切口损伤神经相关，给予人工泪液治疗，3~6个月可恢复。九、特殊类型白内障诊疗要点（一）儿童先天性白内障占儿童致盲性眼病首位，发病率约为4/1000活产儿，诊断一经明确，对于影响视力的白内障应尽早手术，单双眼全白内障应在出生后6周内手术，争取获得较好视力预后；局限性白内障视力影响不明显者可定期随访。术后需进行屈光矫正和弱视训练，