白塞病诊疗指南（2025版）

白塞病诊疗指南（2025版）一、概述白塞病（Behçet'sdisease,BD）是一种以血管炎为基本病理特征的慢性、复发性、多系统受累的自身炎症性疾病，可累及全身大小动脉、静脉及微血管，临床以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为典型表现，也可累及关节、消化道、神经系统、心血管系统、呼吸系统等重要脏器。2024年全球流行病学调查数据显示，白塞病在丝绸之路沿线国家发病率较高，我国人群患病率约为14.2/10万，男女患病比例约为1.15:1，男性患者更易出现眼、心血管、神经系统等重要脏器受累，预后相对较差。白塞病的病因尚未完全明确，目前认为是遗传易感背景（主要与HLA-B51等位基因相关，我国汉族人群HLA-B51阳性率在白塞病患者中达42%，健康对照组仅为8.7%）与环境因素（如结核分枝杆菌、单纯疱疹病毒感染，免疫紊乱等）共同作用的结果。固有免疫异常激活、中性粒细胞功能亢进、Th1/Th17免疫应答失衡是其主要发病机制。本指南基于2020版国际白塞病联盟（InternationalSocietyforBehçet'sDisease,ISBD）诊疗标准，结合近5年国内外循证医学证据及我国人群临床研究数据制定，旨在规范我国白塞病的诊断、评估与治疗，改善患者预后。二、诊断标准2.1临床表型分类白塞病临床表现异质性强，根据主要受累脏器可分为以下表型：1.黏膜皮肤型：仅反复出现口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害，无重要脏器受累；2.关节型：以关节肿痛为主要表现，多累及膝、踝等大关节，无破坏性改变；3.眼型：出现葡萄膜炎、视网膜血管炎等眼部损害，可伴或不伴黏膜皮肤表现；4.胃肠型：又称肠白塞，以消化道溃疡、出血、穿孔为主要表现，回盲部为最常见受累部位；5.神经型：又称神经白塞，累及中枢或周围神经系统，以脑实质损害、静脉窦血栓形成为最常见类型；6.心血管型：又称血管白塞，可出现动脉瘤、动脉狭窄、静脉血栓（如下肢深静脉血栓、上/下腔静脉血栓）等；7.其他：少数患者可累及肺、肾等器官，表现为肺动脉瘤、肾小球肾炎等。2.2诊断标准目前临床采用2014年ISBD发布的白塞病国际分类标准（ICBD），该标准的诊断敏感度为93.9%，特异度为92.1%，符合我国人群诊断需求，2025版指南继续沿用该标准，具体评分如下：临床表现评分备注反复口腔溃疡2分1年内发作≥3次，可自行愈合，不留瘢痕反复生殖器溃疡2分1年内发作≥1次，可自行愈合，常遗留瘢痕眼损害2分前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎，裂隙灯检查见玻璃体内细胞皮肤损害1分结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹脓疱样疹、痤疮样皮疹（未使用糖皮质激素情况下出现）针刺反应阳性1分20~22G无菌针头斜刺入前臂皮内，48~72小时后观察，出现直径＞2mm的红色丘疹或脓疱为阳性血管损害1分动脉血栓/动脉瘤、静脉血栓、浅表血栓性静脉炎神经系统损害1分中枢神经系统受累（脑实质损害、脑膜脑炎、静脉窦血栓）、周围神经病变消化道损害1分内镜下见典型回盲部溃疡、食管/胃肠溃疡，排除其他病因2.3鉴别诊断白塞病无特异性血清学标志物，诊断需排除以下疾病：1.其他溃疡性疾病：如复发性阿弗他溃疡（仅口腔溃疡，无其他系统受累）、克罗恩病（肠白塞需鉴别，克罗恩病常伴肠腔狭窄、铺路石样改变，病理见非干酪样肉芽肿，白塞病溃疡多为边界清楚的圆形/类圆形深大溃疡，病理以血管炎为核心表现）、系统性红斑狼疮（可出现口腔溃疡、多系统受累，抗核抗体、抗dsDNA抗体等自身抗体阳性，补体降低）；2.其他血管炎：如ANCA相关性血管炎（可出现眼部、呼吸道、肾脏损害，ANCA阳性，无典型口腔溃疡、生殖器溃疡）、大动脉炎（主要累及主动脉及其分支，表现为无脉、血压不对称，无黏膜皮肤损害）；3.感染性疾病：如结核感染（可出现结节性红斑、溃疡，结核菌素试验、γ干扰素释放试验阳性，抗结核治疗有效，需注意部分白塞病患者可合并结核感染）、梅毒（生殖器溃疡为硬下疳，梅毒血清学试验阳性）。三、病情评估确诊白塞病后需进行全面的病情评估，明确疾病活动度、受累脏器及严重程度，为治疗方案制定提供依据。3.1常规评估项目1.病史采集：详细询问口腔溃疡、生殖器溃疡发作频率、严重程度，眼、关节、消化道、神经、心血管等系统相关症状，既往感染史（尤其是结核感染史）、药物治疗史及生育史；2.体格检查：全面检查口腔、生殖器、皮肤黏膜，进行针刺反应试验，评估关节活动度、神经系统体征、外周血管搏动情况；3.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、ANCA、凝血功能、D-二聚体、结核菌素试验（PPD）、γ干扰素释放试验（T-SPOT.TB）、肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查；4.影像学及特殊检查：所有患者常规行胸片/胸部CT、心电图检查；眼部症状者行视力、眼压、裂隙灯、眼底荧光血管造影（FFA）检查；消化道症状（腹痛、便血、腹泻）者行胃肠镜检查，必要时行小肠CTE或胶囊内镜；神经系统症状（头痛、肢体活动障碍、意识改变、癫痫）者行头颅MRI平扫+增强、脑脊液检查，怀疑静脉窦血栓者行MRV检查；可疑血管受累者行血管超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影（DSA）。3.2疾病活动度评估采用2021年ISBD修订的白塞病活动度评分（BDCAF2021），总分0~12分，评分≥2分提示疾病活动，具体评分项目如下：项目评分标准（近4周内出现）分值口腔溃疡无=0，轻度（≤3个，疼痛轻）=1，重度（≥4个，疼痛明显，影响进食）=22分生殖器溃疡无=0，轻度（1个，疼痛轻）=1，重度（≥2个，疼痛明显，影响活动）=22分皮肤损害无=0，轻度（少量皮疹，无疼痛）=1，重度（多发结节性红斑/脓疱，疼痛明显）=22分关节受累无=0，轻度（1个关节肿痛，不影响活动）=1，重度（≥2个关节肿痛，影响活动）=22分眼受累无=0，轻度（眼前漂浮物、轻度视力下降，不影响日常生活）=1，重度（视力下降≥2行，视网膜血管炎/前房积脓）=22分系统受累（血管、神经、胃肠等）无=0，新发/复发系统受累=22分存在以下情况提示预后不佳，需采取更积极的治疗策略：1.发病年龄＜25岁；2.男性患者；3.重要脏器受累：眼炎（尤其是后葡萄膜炎、视网膜血管炎）、中枢神经系统受累、心血管系统受累、严重肠白塞（溃疡直径＞2cm、多发溃疡、合并出血/穿孔）；4.疾病持续活动＞2年；5.初始治疗反应不佳。四、治疗白塞病的治疗目标是控制现有症状、降低复发频率、预防重要脏器损害、提高生活质量、减少长期并发症。治疗原则为个体化分层治疗，根据疾病活动度、受累脏器及严重程度选择方案，同时兼顾药物安全性。4.1一般治疗1.疾病活动期注意休息，避免劳累，避免感染，避免进食辛辣刺激食物，保持口腔、皮肤、生殖器清洁；2.黏膜皮肤损害发作期避免局部刺激，口腔溃疡可局部使用含漱液、糖皮质激素凝胶，生殖器溃疡可局部用抗生素软膏预防感染；3.合并结核感染者（活动性结核或潜伏结核感染）需规范行抗结核治疗，活动性结核需先抗结核治疗2~4周后再启动免疫抑制治疗。4.2不同表型的治疗方案4.2.1黏膜皮肤型白塞病适用于仅存在黏膜、皮肤、关节受累，无重要脏器损害的患者，治疗目标是控制症状、减少复发频率。一线治疗：秋水仙碱为首选药物，剂量0.5mg/次，每日2~3次口服，我国人群研究显示其对口腔溃疡、生殖器溃疡、结节性红斑的有效率达72%，对关节症状有效率达65%。用药期间需监测血常规、肝肾功能，注意胃肠道不良反应，备孕及妊娠期女性需停药。局部治疗辅助：口腔溃疡局部使用复方氯己定含漱液、曲安奈德口腔凝胶，每日3~4次；生殖器溃疡用1:5000高锰酸钾溶液坐浴后涂抹莫匹罗星软膏，合并感染时加用口服抗生素。关节肿痛明显者可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布200mg/次，每日2次，避免长期使用，注意胃肠道及心血管不良反应。二线治疗：一线治疗无效、反复发作的患者，可使用沙利度胺50~100mg/晚口服，对黏膜皮肤损害的有效率可达85%，但需注意其致畸性、周围神经病变、嗜睡等不良反应，备孕、妊娠期、哺乳期女性绝对禁用，用药期间每3个月评估周围神经功能。沙利度胺不耐受或无效者，可选用甲氨蝶呤10~15mg/周口服，同时补充叶酸5mg/周，用药期间监测血常规、肝肾功能。三线治疗：二线治疗仍无效、症状严重频繁复发者，可使用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂，如依那西普50mg/周皮下注射，或阿达木单抗40mg/每2周皮下注射，我国多中心研究显示其对难治性黏膜皮肤损害的有效率达89%，维持治疗6~12个月后可逐渐减量，减停过程中需密切监测疾病活动度。4.2.2眼型白塞病眼型白塞病是我国白塞病患者致残的首要原因，需快速控制炎症，预防不可逆视力损害，治疗目标是诱导炎症完全缓解，1年内复发次数＜1次，避免视力下降。前葡萄膜炎患者：一线治疗为局部糖皮质激素滴眼液（如1%泼尼松龙滴眼液，急性期每1~2小时1次，炎症控制后逐渐减量）+散瞳剂+口服秋水仙碱0.5mg每日3次，可联合口服糖皮质激素泼尼松0.5mg/kg/d，使用2~4周后逐渐减量至停药。后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜血管炎患者：诱导缓解期：首选方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂，糖皮质激素给予泼尼松1mg/kg/d口服，重症患者（如前房积脓、视力急剧下降、视网膜广泛渗出）给予甲泼尼龙1g/d静脉冲击治疗，连续3天，之后改为泼尼松1mg/kg/d口服，4~6周后逐渐减量，总疗程≥6个月。免疫抑制剂首选硫唑嘌呤2~2.5mg/kg/d口服，研究显示其可降低眼炎复发率，保护长期视力，有效率达78%，用药期间监测血常规、肝肾功能，注意骨髓抑制不良反应。硫唑嘌呤不耐受者可选用吗替麦考酚酯1~1.5g/次，每日2次口服，或环孢素A3~5mg/kg/d口服，环孢素A起效快，对活动期眼炎有效率达82%，用药期间监测血药浓度、肾功能、血压。重症或常规治疗无效患者，直接使用TNF-α抑制剂，推荐英夫利昔单抗5mg/kg，分别在0、2、6周静脉输注，之后每8周1次维持，或阿达木单抗40mg/每2周皮下注射，研究显示TNF-α抑制剂可快速控制眼内炎症，12周缓解率达92%，显著降低复发风险，维持治疗至少12个月。缓解期维持治疗：炎症完全缓解后，糖皮质激素逐渐减量至小剂量（泼尼松≤5mg/d）维持，联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤/吗替麦考酚酯）长期维持至少2年，定期每3个月行眼科检查，监测炎症复发情况。4.2.3胃肠型白塞病肠白塞严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等危及生命的并发症，治疗目标是促进溃疡愈合、预防复发、减少手术率。轻度患者（溃疡直径＜1cm，无出血、穿孔，仅轻度腹痛）：一线治疗为美沙拉嗪3~4g/d口服，联合秋水仙碱0.5mg每日3次，同时给予黏膜保护剂、质子泵抑制剂，治疗3个月后复查胃肠镜评估溃疡愈合情况。合并幽门螺杆菌感染者需行根除治疗。中度/重度患者（溃疡直径≥1cm，多发溃疡，腹痛明显，或合并出血、不全梗阻）：诱导缓解期：糖皮质激素泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，重症患者给予甲泼尼龙0.5~1g/d静脉冲击治疗3天，之后改为口服激素，4~6周后逐渐减量。免疫抑制剂联合使用硫唑嘌呤2~2.5mg/kg/d或吗替麦考酚酯2~3g/d口服，用药期间监测药物不良反应。激素治疗无效或合并穿孔、大出血风险的患者，首选TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗/阿达木单抗），我国队列研究显示其对肠白塞溃疡的愈合率达83%，12周临床缓解率达79%，可显著降低手术风险。缓解期维持治疗：溃疡完全愈合后，使用美沙拉嗪+硫唑嘌呤/吗替麦考酚酯维持治疗至少3年，TNF-α抑制剂维持治疗6~12个月后可逐渐延长给药间隔，联合免疫抑制剂维持，定期每6~12个月复查胃肠镜。手术指征：出现急性肠穿孔、保守治疗无效的消化道大出血、完全性肠梗阻、瘘管形成时，需行外科手术治疗，术后需继续规范免疫抑制治疗，降低术后复发率（肠白塞术后吻合口复发率可达30%~50%）。4.2.4神经型白塞病神经白塞是白塞病患者死亡的重要原因，我国白塞病患者神经受累发生率约为8.7%，以脑实质型最为常见，其次为静脉窦血栓，治疗目标是快速控制颅内炎症，减少神经系统后遗症，降低死亡率。脑实质受累患者：诱导缓解期：甲泼尼龙1g/d静脉冲击治疗，连续3~5天，之后改为泼尼松1mg/kg/d口服，4~6周后逐渐减量至泼尼松5~10mg/d长期维持。免疫抑制剂首选环磷酰胺，每月0.75~1g/m²体表面积静脉冲击治疗，连续6个月，之后改为硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持治疗，总疗程至少5年，避免过早停药导致复发。重症或环磷酰胺治疗无效患者，使用TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗），研究显示其对难治性神经白塞的有效率达85%，可显著改善神经功能，降低复发率。有癫痫发作、颅内压升高者，同时给予抗癫痫、脱水降颅压等对症治疗。静脉窦血栓患者：治疗方案同脑实质型，给予糖皮质激素+免疫抑制剂控制血管炎症，同时在评估出血风险后，给予低分子肝素抗凝治疗，急性期后改为华法林或新型口服抗凝药维持治疗至少6~12个月，定期复查头颅MRV评估血栓再通情况，INR控制在2.0~3.0之间。周围神经病变患者：给予糖皮质激素+硫唑嘌呤/吗替麦考酚酯治疗，同时加用营养神经药物。4.2.5心血管型白塞病血管白塞可出现动脉瘤破裂、肺栓塞、心肌梗死等致死性并发症，我国白塞病患者血管受累发生率约为10.2%，静脉受累多于动脉受累。静脉血栓患者：急性期给予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（环磷酰胺或硫唑嘌呤）控制血管炎症，同时给予低分子肝素抗凝治疗，急性期后改为口服抗凝药维持至少12个月，INR控制在2.0~3.0，注意抗凝治疗需在炎症控制基础上进行，避免单独抗凝导致炎症活动加重血栓复发。下腔静脉血栓合并肺栓塞风险高、抗凝治疗无效者，可考虑放置下腔静脉滤器，但需注意滤器周围血栓形成风险。动脉受累患者：动脉瘤患者：动脉瘤直径＜5cm且无症状者，给予糖皮质激素+环磷酰胺控制炎症，定期每3个月行血管CTA监测动脉瘤大小变化；动脉瘤直径≥5cm、或动脉瘤快速增大、或出现压迫症状、或位于主动脉/肺动脉等重要部位者，需在炎症控制后行外科手术或介入治疗，围手术期需规范使用激素及免疫抑制剂，降低术后吻合口动脉瘤、血栓形成的发生率。动脉狭窄/闭塞患者：出现明显缺血症状者，在炎症控制后可行血管重建术，不推荐炎症活动期行介入或手术治疗，术后复发率可达40%以上。肺动脉受累患者：肺动脉瘤或肺动脉血栓患者，给予甲泼尼龙冲击+环磷酰胺冲击治疗，同时评估出血风险后给予抗凝治疗，肺动脉瘤破裂风险高者可行介入栓塞治疗，总体死亡率较高，需严密监测。4.3特殊人群治疗1.妊娠患者：白塞病患者病情稳定至少6个月以上，且停用沙利度胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等致畸药物至少3~6个月方可妊娠，妊娠期间可使用的药物包括秋水仙碱、糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、依那西普/阿达木单抗（TNF-α抑制剂无胎盘转运，妊娠中晚期可安全使用），妊娠期间密切监测疾病活动度，避免疾病复发导致流产、早产等不良妊娠结局。2.儿童患者：儿童白塞病临床表现不典型，黏膜皮肤损害、胃肠道受累更为常见，治疗方案参考成人，但需调整药物剂量，糖皮质激素剂量根据体重计算，免疫抑制剂需考虑生长发育影响，优先选择对生长发育影响较小的药物，TNF-α抑制剂在儿童患者中安全性良好，可用于难治