2026年医保办一季度医保结算总结

2026/06/192026年医保办一季度医保结算总结一季度基金收支总体情况8953.35亿元总收入稳中有升5423.50亿元总支出结构优化3529.85亿元当期结余运行平稳苏州职工医保当期结余3.13亿元居民医保当期结余10.4亿元临海职工医保累计结余25.15亿元城乡医保累计结余8.57亿元娄底职工医保基金收入5.23亿元城乡居民医保基金收入5.73亿元参保扩面与待遇落实246.44万全国基本医保参保人数参保率≥95%18.89万职工医保参保人数城镇职工227.55万居民医保参保人数城乡居民17.72万苏州参保增量↑较上年同期精准扩面重点群体大学生群体开展全面摸排核查，建立专项工作台账灵活就业人员取消户籍限制，支持线上自主参保新生儿群体通过数据共享实现精准参保动员待遇享受情况门诊待遇116.27万人次，职工53.21万，居民63.06万住院待遇14.26万人次，职工次均7893.85元，居民5923.85元支付方式改革进展DRG/DIP付费改革深化推进多地优化DRG付费政策费率，完善核心要素调整机制上饶市DRG结算清单上传率、质控通过率、入组率均保持在99.8%以上阜阳市出台DIP支付方式改革绩效评价实施方案按季清算模式创新太原市率先完成一季度清算资金拨付，职工、居民医保共拨付12677万元两定机构垫付资金回笼周期从1年缩短至3个月返还保证金7735万元，有效缓解机构资金压力支付改革成效倒逼医疗机构规范诊疗行为，提升管理精细化水平避免年终控费推诿病人问题，保障参保群众就医权益医疗机构管理升级DRG/DIP付费改革通过病种分组付费机制，推动医疗机构从"规模扩张"向"质量效益"转型。上饶市实现结算清单上传率、质控通过率、入组率三率99.8%以上，标志着病案数据质量达到行业领先水平。阜阳市建立绩效评价体系，将改革成效与机构考核挂钩，形成正向激励机制。资金周转效率跃升太原市创新按季清算模式，一季度即拨付医保资金12677万元，彻底打破传统年度结算的滞后性。两定机构资金回笼周期由12个月压缩至3个月，降幅达75%，同步返还保证金7735万元，显著缓解医疗机构运营资金压力，保障医疗服务持续稳定供给。参保群众权益保障支付方式改革重塑医患保三方关系。对医疗机构，规范诊疗行为成为成本控制与质量提升的双赢路径；对参保群众，杜绝年终突击控费导致的推诿病人现象，就医选择权得到实质性保障。改革实现了"医、保、患"三方共赢的治理目标，为深化医改提供了可复制的实践样本。基金监管与风险防控监管治理从严从实2209家定点医药机构接受检查，暂停结算6家，解除协议60家处理违法违规人员471人追回资金5013.99万元（苏州）+112.28万元（海门）智能监管体系建设重点完善大数据反欺诈模型，拓宽监管场景推动事前事中事后监管闭环联动、一体发力强化医保医师记分管理，筑牢内控防线风险预警机制健全"1+N"基金运行风险预警体系强化基金预算执行刚性约束开展政策调整前基金承受能力评估政策落地与服务优化62种慢特病保障目录国家统一目录从49种增至62种，新增重度抑郁、阿尔茨海默病等高血压、糖尿病等门诊报销取消起付线职工医保报销比例达75%-80%病情稳定患者可开具最长3个月长处方异地就医结算简化省内免备案省内异地就医取消事前备案，直接刷卡结算跨省3分钟通过国家医保平台3分钟完成承诺制备案62种跨省结算62种慢特病实现跨省直接结算家庭共济范围扩大职工医保个人账户可用于配偶、父母、子女及兄弟姐妹等亲属支持跨省家庭共济，盘活闲置资金资金盘活100%长期护理保险推进情况制度框架逐步完善多地出台实施细则·安庆完成20年基金测算·厦门建立评估办法系统正式上线上饶市长护险信息系统核心功能模块于2026年1月1日正式上线数据迁移完成迁移待遇申请受理数据79888条，评估结果数据75560条核心区运行核心区、两定区已上线正式运行照护师培训有序推进长期照护师培训培养工作机构准入规范对133家机构重新开展准入工作基层转型支持基层医疗机构转型发展护理服务生育保险与医疗救助"零自付"政策范围内住院分娩个人负担清零生育友好型社会建设灵活就业人员纳入扩大生育保险覆盖范围，保障新就业形态劳动者权益分娩镇痛医保支付落实辅助生殖技术医保支付政策，降低生育医疗成本生育津贴免申即享简化申领流程，待遇发放成效显著21876人海门区一季度救助对象财政补助1339.49万元63606人次享受医疗救助待遇救助资金923.17万元1728人高额费用预警对象个人自负费用超3万元健全监测预警机制建立高额医疗费用监测预警机制，及时识别因病致贫返贫风险精准识别跟踪帮扶精准识别救助对象，常态化开展跟踪帮扶，筑牢民生保障底线存在问题与改进方向工作要求：将各项部署安排条目化、项目化、清单化落实到位当前存在的主要问题部分地区即时结算开通率有待提升阜阳市二级以上医疗机构开通率49%基金监管仍需加强欺诈骗保手段更加隐蔽长护险制度推进中存在配套问题筹资机制、服务标准等尚待完善二季度重点工作方