2026年病历质控检查工作指南培训考试试卷试题及答案

2026年病历质控检查工作指南培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共10分）1.根据最新版《住院病案首页数据填写质量规范（2025年修订版）》中主要诊断选择的基本原则，以下哪项描述是正确的（）A.患者同时患有多种疾病，优先选择花费医疗费用最多的疾病作为主要诊断B.对因治疗操作后出现的并发症，原发疾病无需保留，直接选择并发症作为主要诊断C.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断D.因多发伤入院，选择所有损伤中最先处理的损伤作为主要诊断即可，无需考虑损伤严重程度答案：C2.按照2026年病历质控检查工作指南要求，急诊留观病历完成时限符合规范的是（）A.急诊留观病历应当在患者离院后12小时内完成书写并归档B.急诊留观病历应当在患者离院后24小时内完成书写并归档C.急诊留观病历应当在患者离院后48小时内完成书写并归档D.急诊留观病历应当在患者转住院后完成书写即可，离院患者无时限要求答案：B3.2026年全国医疗机构病历质控新规范中，运行病历环节质控将未按规定时限完成首次病程记录列为甲级严重缺陷，入院后超过多长时间未完成首次病程记录即判定为甲级缺陷（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A4.关于手术安全核查记录的质控要求，以下哪项不符合规范要求（）A.麻醉实施前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者信息、手术部位并签字确认B.手术开始前由三方再次核对手术部位、手术方式、植入物信息等内容后签字确认C.患者离开手术室前，由三方核对清点器械、纱布等手术物品，确认引流管等信息后签字确认D.手术医师因紧急抢救上台，可由巡回护士代为签署手术安全核查记录答案：D5.二级及以上医疗机构出院病历终末归档时限要求，患者出院后应当在多长时间内将完整出院病历归档至病案管理科（）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：A二、多项选择题（每题4分，共20分）1.下列病历缺陷中，属于甲级（严重）缺陷，直接影响病历等级评定的有（）A.主要诊断选择错误导致DRG分组错误B.缺入院记录C.缺手术记录D.首次病程记录超出规定时限未完成E.出院记录缺出院医嘱内容答案：ABCD2.根据2026年病历质控检查工作指南要求，环节病历质控的核心管控内容包括以下哪些（）A.新入院患者首次病程记录、入院记录的完成时限B.三级医师查房记录的及时性、内容规范性C.术前讨论、手术安全核查、术前小结等手术相关记录的完整性D.急危重症患者抢救记录、日常病程记录的及时性E.有创操作知情同意书签署的规范性答案：ABCDE3.关于电子病历的质控要求，下列说法正确的有（）A.电子病历系统应当对操作人员进行唯一身份识别，保存所有操作痕迹和修改记录B.电子病历书写中复制粘贴的内容无需核对，可以直接保留使用C.医护人员不得将个人工作账号转借他人使用，不得交叉登录书写病历D.电子病历书写完成后应当在规定时限内完成个人电子签名，不得由他人代签E.抢救患者补记的电子病历，应当注明补记时间、补记人，原抢救时间也应当明确标注答案：ACDE4.住院病案首页填写中，下列哪些内容错误会直接影响DRG付费分组的准确性，属于病案首页质控的核心要点（）A.主要诊断选择错误B.手术操作编码错误C.病理诊断结果填写错误D.离院方式填写错误E.患者联系人电话填写错误答案：ABCD5.下列关于知情同意书的质控要求，符合规范的有（）A.所有手术、有创操作、特殊检查治疗都必须签署知情同意书B.患者本人无法签署知情同意书的，必须有患者签字确认的授权委托书，由被授权人签署C.紧急抢救无法取得患者或者授权家属签字的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后，可以实施抢救，无需在病历中注明D.知情同意书应当明确告知患者及家属病情、诊疗方案、风险、替代方案等内容E.患者拒绝治疗的，应当在病历中记录，由患者签字确认，情况紧急时可以记录后由两名医师签字证明答案：ABDE三、判断题（每题2分，共10分）1.根据《病历书写基本规范》，急危重症患者抢救结束后，医师无法及时书写抢救记录的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）答案：√2.患者授权委托家属签署知情同意书，授权委托书可以在知情同意书签署后3日内补交，不违反质控要求。（）答案：×3.2026年病历质控工作指南要求，二级及以上医疗机构出院病历疾病分类编码准确率应当不低于95%。（）答案：√4.上级医师查房记录，可以由下级医师代为书写后，上级医师审核签名，符合质控要求。（）答案：×5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊情况不得超过2周，不符合时限要求属于乙级缺陷。（）答案：√四、案例分析题（共60分）案例1：患者男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍4小时”入院，入院诊断为急性脑梗死，给予静脉溶栓治疗后，患者出现消化道大出血，转ICU治疗，止血、输血等对症治疗后出血控制，病情稳定后出院。主管医师填写病案首页时，将“消化道出血”列为主要诊断，“急性脑梗死”列为其他诊断。问题1：该医师的主要诊断选择是否正确？请说明理由。（20分）问题2：该病例正确的主要诊断应当如何选择？（15分）问题3：该错误会造成哪些不良影响？（25分）参考答案：问题1：该医师的主要诊断选择不正确。理由：本次患者住院的根本原因是急性脑梗死，消化道大出血是急性脑梗死溶栓治疗过程中出现的并发症，本次住院以治疗急性脑梗死入院，符合“主要诊断为本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，是住院的主要理由”的基本原则，选择并发症作为主要诊断不符合规范要求。问题2：正确的主要诊断应当选择急性脑梗死，消化道出血作为并发症，列为其他诊断。问题3：该错误首先会直接导致DRG分组错误，急性脑梗死溶栓治疗属于神经系统疾病DRG组，消化道出血属于消化系统疾病DRG组，分组错误会导致医保结算错误，影响医疗机构的医保拨付，也会导致医院疾病谱统计数据错误，影响医疗质量分析、医院管理决策的准确性，同时也不符合病案首页填写规范，会被判定为病历质量缺陷。案例2：患者女性，32岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术后第三天病理回报提示子宫平滑肌肉瘤，需要二次手术切除子宫，术前主管医师电话告知患者家属病情，获得同意后安排手术，未重新签署二次手术知情同意书，仅在病程记录中记录了电话沟通的情况。问题：该病例存在哪些病历质控缺陷，说明违反了哪些规范要求？参考答案：该病例存在两项病历质控缺陷：第一，二次手术未签署书面知情同意书，仅电话沟通不符合规范要求，所有手术、有创操作都必须签