带状疱疹中医诊疗指南

带状疱疹中医诊疗指南一、范围本指南规定了带状疱疹的中医诊断、辨证论治、外治疗法、特色疗法、预防调护及疗效评价标准，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构皮肤科、针灸科、老年病科等相关科室临床医师对带状疱疹的诊疗工作，也可作为基层医疗卫生机构从业人员开展带状疱疹防治的参考依据。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。带状疱疹（herpeszoster）由潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活所致的急性感染性皮肤病，临床以单侧沿周围神经分布的簇集性水疱为典型皮损，常伴显著神经痛，疼痛可先于皮损出现，也可与皮损同时发生。蛇串疮带状疱疹的中医病名，因皮损状如蛇行、多缠腰而发得名，又名“缠腰火丹”“蛇丹”“蜘蛛疮”，核心病机为湿热毒邪阻滞经络，气血不通，不通则痛；后期余毒未尽，气虚血瘀，不荣则痛。带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）带状疱疹皮损消退后（通常指水疱结痂脱落）仍持续存在的神经病理性疼痛，病程超过1个月，属于中医“蛇串疮后遗痛”范畴，是带状疱疹最常见的远期并发症。三、诊断（一）中医诊断要点1.病史：发病前多有劳累、外感、情志不畅、慢性消耗性疾病、免疫抑制剂使用史，部分患者既往有水痘病史，好发于春秋季节，成人多见，年龄越大发病率越高，50岁以上人群发病率约为30~50/1000人年，PHN发生率可达30%以上。2.皮损表现：初起为局部皮肤灼热刺痛，皮温升高，痛觉敏感，1~3天后患处出现片状红斑，继而出现粟粒至黄豆大小的簇集性水疱，疱液清亮，疱壁紧张，周围绕以红晕，各簇水疱群之间皮肤正常，皮损沿某一周围神经呈单侧带状分布，一般不超过体表正中线。病程通常2~3周，水疱干涸结痂脱落后可遗留暂时性淡红斑或色素沉着，老年、免疫功能低下者病程可延长至4~6周。3.自觉症状：神经痛为核心特征，疼痛性质多为刺痛、灼痛、跳痛、电击痛，可伴局部瘙痒、麻木感，疼痛程度与年龄呈正相关，老年患者疼痛剧烈，甚至难以忍受，部分患者（尤其是老年及免疫低下者）皮损完全消退后疼痛仍可持续数月至数年。4.特殊类型表现眼带状疱疹：病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，严重者可致失明，中医属“聚星障”“花翳白陷”范畴。耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经，表现为外耳道或鼓膜疱疹，可伴耳痛、面瘫、听力障碍，即亨特综合征（Ramsay-Hunt综合征），中医属“耳疮”“面瘫”范畴。顿挫型带状疱疹：仅出现神经痛及局部红斑，无典型水疱，易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胆囊炎、阑尾炎等急腹症。大疱型带状疱疹：水疱直径大于1cm，疱液清亮或血性，多见于免疫功能低下者。泛发型带状疱疹：病毒血行播散导致全身出现广泛性水痘样皮损，常伴高热、头痛等全身症状，多见于恶性肿瘤、艾滋病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者，病死率可达10%左右。（二）鉴别诊断1.与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有明确的接触刺激性物质/致敏物史，皮损局限于接触部位，形态单一，边界清楚，瘙痒明显，无神经痛，脱离接触后经治疗多在1~2周内痊愈，无复发倾向。2.与单纯疱疹鉴别：单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处（如口唇、鼻周、外阴），簇集性小水疱，疼痛轻微，多在发热、劳累后复发，1周左右自愈，不沿神经带状分布。3.与肋间神经痛鉴别：肋间神经痛多由胸椎退变、胸椎结核、胸膜炎等引起，表现为肋间持续性疼痛，无皮损，疼痛与呼吸、体位改变相关，无簇集水疱及前驱灼热感。4.与丹毒鉴别：丹毒为溶血性链球菌感染所致，皮损为鲜红色水肿性斑片，边界清楚，表面紧张发亮，伴局部灼热疼痛，多有发热、畏寒等全身症状，血常规白细胞及中性粒细胞升高，无簇集水疱，不沿神经分布。（三）西医诊断参考根据《中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）》，典型带状疱疹根据临床表现即可诊断，不典型病例可结合以下辅助检查明确：1.病毒学检查：疱液PCR检测VZV-DNA，灵敏度和特异度可达95%以上，是首选确诊方法。2.血清学检查：急性期和恢复期双份血清VZV-IgG抗体滴度4倍及以上升高可确诊。3.病原学检查：疱液病毒培养阳性可确诊，但耗时长，临床少用。四、辨证论治本病急性期以湿热毒盛、经络阻滞为主，治疗当以清热利湿、解毒通络、行气止痛为核心；恢复期及后遗神经痛期以余毒未尽、气虚血瘀、经络失养为主，治疗当以扶正祛邪、益气活血、通络止痛为核心，全程贯穿“止痛”核心原则，早期介入可有效降低PHN发生率。（一）肝经郁热证1.证候：皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张，疱液清亮或黄稠，多发于胸胁、头面部，伴口苦咽干，烦躁易怒，大便干结，小便短赤，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2.病机：情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火毒外溢肌肤，阻滞经络。3.治法：清泻肝火，解毒止痛。4.方药：龙胆泻肝汤加减（《医方集解》）基础方：龙胆草9g，黄芩9g，炒栀子9g，泽泻12g，车前子15g（包煎），当归9g，生地黄15g，柴胡9g，延胡索15g，川楝子9g，生甘草6g。加减：头面部皮损加菊花12g、川芎9g、升麻6g引药上行；眼部累及加密蒙花9g、谷精草12g清肝明目；疼痛剧烈加乳香6g、没药6g、蜈蚣1g（研末冲服）通络止痛；大便干结加生大黄6g（后下）通腑泄热；水疱较多加土茯苓30g、萆薢15g利湿解毒。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，连服7~14天。常用中成药：龙胆泻肝丸（水丸），每次3~6g，每日2次；或加味逍遥丸，每次6g，每日2次，适用于肝郁化火轻症。5.注意事项：本方苦寒，脾胃虚寒者禁用，孕妇慎用，不宜长期服用，服药期间忌辛辣油腻食物。（二）脾虚湿蕴证1.证候：皮损颜色淡红，疱壁松弛，疱液浑浊，易破溃渗液，疼痛程度较轻，多发于腹部、下肢，伴口淡不渴，食少腹胀，大便溏薄，肢体困重，舌质淡胖，苔白腻或黄腻，脉沉缓或滑。2.病机：饮食失节，脾虚失运，湿浊内生，郁而化热，湿热外溢肌肤。3.治法：健脾利湿，解毒止痛。4.方药：除湿胃苓汤加减（《医宗金鉴》）基础方：苍术9g，白术12g，茯苓15g，泽泻12g，猪苓12g，厚朴9g，陈皮9g，炒黄柏9g，生薏苡仁30g，板蓝根20g，延胡索12g，炙甘草6g。加减：水疱渗液多加滑石20g（包煎）、苦参9g收湿敛疮；下肢皮损加川牛膝9g、独活9g引药下行；腹胀便溏加炒山药15g、炒扁豆15g健脾止泻；纳呆加焦三仙各9g健脾开胃。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，连服7~14天。常用中成药：参苓白术丸，每次6g，每日2次；或四妙丸，每次6g，每日2次，适用于下焦湿热轻症。5.注意事项：湿热内盛、舌红苔黄腻者慎用，服药期间忌生冷、甜腻食物。（三）气滞血瘀证1.证候：皮损消退后局部疼痛仍持续存在，疼痛性质为刺痛、跳痛、电击痛，夜间加重，痛处固定不移，局部色素沉着明显，伴烦躁失眠，神疲乏力，舌质暗紫或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或细涩。多见于老年患者、免疫低下者及病程超过1个月的PHN患者。2.病机：湿热毒邪未尽，阻滞经络，气血运行不畅，久病气虚，血瘀络阻，不通则痛兼不荣则痛。3.治法：理气活血，通络止痛，兼清余毒。4.方药：桃红四物汤合失笑散加减（《医宗金鉴》《太平惠民和剂局方》）基础方：桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍15g，生地黄15g，蒲黄9g（包煎），五灵脂9g，延胡索15g，全蝎3g，炙黄芪20g，板蓝根15g，炙甘草6g。加减：疼痛剧烈加蜈蚣1g（研末冲服）、乌梢蛇9g搜风通络止痛；夜间痛甚加酸枣仁20g、夜交藤20g安神止痛；气虚明显加党参15g、炒白术12g益气扶正；阳虚畏寒加桂枝6g、细辛3g温阳通络；头面部疼痛加白芷9g、葛根15g；胸胁部疼痛加柴胡9g、香附9g；腰腹部疼痛加杜仲12g、川断12g；下肢疼痛加川牛膝9g、木瓜15g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，PHN患者可连服4~8周。常用中成药：血府逐瘀胶囊，每次4粒，每日2次；或元胡止痛滴丸，每次20~30丸，每日3次；或通络开痹片，每次3片，每日2次，适用于血瘀寒凝证。5.注意事项：孕妇禁用，凝血功能障碍、出血倾向者慎用，服药期间监测凝血功能。五、外治疗法外治疗法为带状疱疹重要治疗手段，可直接作用于皮损，快速减轻疼痛、促进皮损愈合，急性期与辨证内治配合使用，可缩短病程约3~5天，PHN患者单独使用也可显著缓解疼痛。（一）中药湿敷1.适应症：急性期水疱较多、渗液明显、局部红肿灼热者。2.药物组成：黄柏30g，苦参30g，马齿苋30g，野菊花20g，蒲公英30g，冰片3g（后下）。3.操作方法：上述药物（除冰片）加水2000ml，浸泡30分钟后煎煮20分钟，去渣取汁，加入冰片搅拌溶解，冷却至室温后，用6~8层无菌纱布浸湿药液，稍拧至不滴水为度，湿敷于患处，每次20~30分钟，每日2~3次。4.注意事项：药液温度不宜超过25℃，避免热刺激加重疼痛；皮损破溃严重者湿敷后用无菌干纱布吸干，保持干燥；面部湿敷时避免药液流入眼内。（二）中药散剂外敷1.适应症：急性期水疱未破溃、局部红肿疼痛者，或水疱破溃后结痂期。2.药物选择水疱未破：青黛散（青黛50g，石膏30g，滑石30g，黄柏30g，共研细末），用凉开水或麻油调为糊状，均匀涂抹于患处，厚度约1mm，每日2次。水疱破溃：二妙散（黄柏、苍术各等份研末），直接撒于破溃处，收敛燥湿，每日2次。结痂期疼痛：金黄散（大黄、黄柏、姜黄、白芷各25g，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各10g，天花粉50g，共研细末），用蜂蜜调敷，活血化瘀止痛，每日1次。3.注意事项：对药物过敏者禁用，外敷后出现局部瘙痒、红斑加重者立即停用，用生理盐水清洗干净。（三）中药软膏外涂1.适应症：各期带状疱疹，尤其是皮损干燥、结痂、瘙痒疼痛者。2.常用药物龙珠软膏：外涂患处，每日2次，适用于急性期红肿热痛，清热解毒、消肿止痛。康复新液：用无菌棉签蘸取外涂，或湿敷，每日3次，适用于水疱破溃后创面，养阴生肌、促进愈合。丹皮酚软膏：外涂患处，每日2次，适用于恢复期色素沉着伴瘙痒者，凉血止痒。（四）拔毒祛腐法1.适应症：大疱型带状疱疹、水疱融合成片、疱液浑浊不易吸收者，或皮损破溃后坏死组织附着、愈合缓慢者。2.操作方法：常规消毒皮损处，用无菌注射器抽尽大疱疱液（保留疱壁），然后用棉棒蘸取适量九一丹（升丹1份、熟石膏9份）撒于患处，覆盖无菌纱布，每日换药1次，待坏死组织脱落、肉芽新鲜后改用生肌散外敷。3.注意事项：汞过敏者、孕妇禁用，头面部、外阴部慎用，不宜长期大面积使用，避免汞吸收中毒。六、中医特色疗法（一）针灸疗法针灸为本病首选特色疗法，急性期介入可使PHN发生率降低40%以上，止痛效果明确，无药物不良反应。1.体针主穴：皮损局部阿是穴、夹脊穴（皮损相应节段）、支沟、阳陵泉、行间。配穴：肝经郁热加太冲、侠溪；脾虚湿蕴加足三里、阴陵泉；气滞血瘀加血海、膈俞；头面部加合谷、内庭；眼周加睛明、攒竹；耳部加听宫、翳风。操作：阿是穴采用围刺法，沿皮损边缘向中心平刺，根据皮损范围取4~8针，夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5~0.8寸，其余穴位常规针刺，急性期用泻法，恢复期用平补平泻法，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。2.火针适应症：急性期水疱密集、疼痛剧烈者，PHN局部刺痛固定者。操作：常规消毒皮损处，将中粗火针在酒精灯上烧至红亮，快速点刺水疱，每疱点刺1次，以疱液流出为度，较大水疱点刺后用无菌干棉签挤压排出疱液，然后用无菌纱布覆盖，3天治疗1次，3次为1疗程。注意事项：高热、凝血功能障碍、瘢痕体质者禁用，治疗后3天内保持创面干燥，避免沾水。3.刺络拔罐适应症：急性期热毒炽盛、疼痛剧烈者，PHN瘀血阻络者。操作：在皮损局部阿是穴或相应节段夹脊穴，用三棱针点刺出血，然后立即拔罐，留罐5~10分钟，出血量控制在2~5ml，起罐后用干棉球擦净血迹，每周治疗2次，5次为1疗程。注意事项：体质虚弱、孕妇、出血倾向者禁用，同一部位皮损破溃严重者慎用。4.艾灸适应症：恢复期皮损消退后遗留冷痛、遇寒加重者，老年体虚患者。操作：用艾条温和灸疼痛部位或相应夹脊穴，每次20~30分钟，以局部温热无灼痛为度，每日1次，10次为1疗程。（二）穴位注射1.适应症：PHN患者，疼痛顽固、口服药物效果不佳者。2.药物选择：维生素B12注射液、当归注射液、丹参注射液，或甲钴胺注射液。3.操作：取相应节段夹脊穴、阿是穴，每次选2~4个穴位，每穴注射药液0.5~1ml，隔日1次，7次为1疗程。4.注意事项：对注射药物过敏者禁用，注射时避开血管，避免药物注入血管内。（三）耳穴疗法1.适应症：各期带状疱疹，可辅助缓解疼痛、改善睡眠。2.取穴：肝、胆、神门、皮质下、肾上腺、相应病变部位耳穴。3.操作：用王不留行籽贴压上述穴位，每日按压3~5次，每次每穴按压30秒，3天更换1次，双耳交替。（四）埋线疗法1.适应症：PHN患者，病程超过3个月、疼痛反复发作者。2.操作：取相应节段夹脊穴、阿是穴、足三里、血海，常规消毒后，将可吸收羊肠线埋入穴位内，每2周治疗1次，3次为1疗程。七、中西医结合治疗指征1.重症患者：泛发型带状疱疹、眼带状疱疹、耳带状疱疹、合并中枢神经系统受累（如病毒性脑炎）、内脏播散型患者，在中医治疗基础上，需早期足量使用抗病毒药物（如阿昔洛韦、伐昔洛韦、溴夫定），发病72小时内用药效果最佳，疗程7~10天，肾功能不全者需调整剂量。2.急性期疼痛剧烈者：VAS疼痛评分≥7分，可短期（3~7天）联合使用非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素（泼尼松30~40mg/日），可减轻神经水肿，降低PHN发生率，需注意激素禁忌症。3.PHN患者：中医治疗效果不佳时，可联合使用钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀），严重者可行神经阻滞治疗。八、预防与调护（一）预防1.日常调摄：规律作息，避免过度劳累、熬夜，保持情志舒畅，适当运动，增强机体免疫力，50岁以上人群建议接种带状疱疹疫苗，可使发病率降低90%以上，PHN发生率降低80%以上。2.高危人群防护：恶性肿瘤、艾滋病、长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素患者，避免接触水痘或带状疱疹患者，一