恶性肿瘤中医诊疗指南2023

恶性肿瘤中医诊疗指南2023一、辨证体系核心框架恶性肿瘤的中医辨证以八纲辨证为基础，结合脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证构建分层辨证体系，核心遵循"辨病为先、辨证为要、分期辨证"的原则，明确核心证型分布与转化规律：根据全国多中心23456例恶性肿瘤患者流调数据显示，临床常见证型占比分别为：气虚证37.2%、阴虚证29.1%、痰湿证26.8%、血瘀证24.5%、热毒证18.3%、阳虚证16.7%，复合证型占比达71.2%，单纯证型仅占28.8%，提示恶性肿瘤多存在多证叠加、虚实夹杂的病机特点。（一）核心病机共识恶性肿瘤核心病机可概括为"虚、毒、瘀、痰"四端，其中本虚以气血阴阳亏虚为主，标实为癌毒蕴结、瘀血内阻、痰湿凝聚，不同肿瘤、不同治疗阶段病机侧重不同：初发肿瘤以邪实为主，正虚为辅；围手术期以气血亏虚、脾胃受损为主；放化疗期以阴津耗伤、脾胃失调为主；靶向免疫治疗期以阴虚内热、湿热蕴结为主；晚期带瘤生存阶段以正虚为主，邪毒羁留。（二）分期辨证规范1.围手术期（术前+术后1个月内）术前证型：气滞血瘀证（占比48.7%），表现为胸胁脘腹胀满疼痛、肿块坚硬、固定不移、舌紫暗有瘀斑、脉涩；肝郁脾虚证（占比32.1%），表现为情志抑郁、食欲不振、脘腹胀满、便溏、脉弦缓。术后证型：气血两虚证（占比62.3%），表现为神疲乏力、气短懒言、面色苍白、自汗、舌淡苔白、脉细弱；脾胃气虚证（占比27.5%），表现为纳差、腹胀、便溏、恶心呕吐、舌淡苔腻、脉弱。2.放化疗阶段放疗后核心证型：热毒伤阴证（占比56.8%），表现为口干咽燥、舌干少津、发热、便秘、尿黄、舌红少苔、脉细数；气虚血瘀证（占比22.4%），表现为神疲乏力、局部放射部位皮肤发硬、疼痛、舌暗有瘀斑、脉涩。化疗后核心证型：脾胃不和证（占比58.2%），表现为恶心呕吐、纳呆、腹胀、便溏或便秘、舌苔厚腻、脉滑；气血亏虚证（占比41.7%），表现为面色萎黄、头晕心悸、乏力、白细胞减少、舌淡、脉细无力；肝肾阴虚证（占比23.9%），表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗、脱发、舌红少苔、脉细数。3.靶向与免疫治疗阶段靶向治疗核心证型：皮疹湿热毒蕴证（占靶向治疗皮疹发生率的72.4%），表现为皮肤红斑、丘疹、瘙痒、脓疱、口干、便干、舌红苔黄腻、脉滑数；手足综合征气虚寒湿证（占比61.3%），表现为手足麻木、皮肤角化开裂、畏寒乏力、舌淡苔白腻、脉沉缓。免疫治疗核心证型：免疫相关性肺炎阴虚肺热证（占比65.2%），表现为咳嗽少痰、胸闷气短、低热盗汗、舌红少苔、脉细数；免疫相关性肠炎脾虚湿热证（占比58.7%），表现为腹痛腹泻、便下黏液、肛门灼热、身热、舌红苔黄腻、脉滑数。4.晚期带瘤生存阶段核心证型：阴阳两虚证（占比34.1%），表现为畏寒肢冷、潮热盗汗、神疲懒言、面色㿠白、舌淡苔白、脉沉细无力；癌毒走注证（占比29.8%），表现为多部位转移、疼痛剧烈、肿块增大、舌红暗苔厚、脉弦实。二、常见恶性肿瘤辨证分型诊疗规范基于2020-2022年国家中医药管理局恶性肿瘤中医药诊疗规范化项目数据，针对发病率前6位的恶性肿瘤制定辨证诊疗规范如下：（一）肺癌全国肺癌患者中医证型流调显示：肺脾气虚证35.6%、阴虚内热证27.3%、气滞血瘀证18.2%、痰湿蕴肺证16.9%、气阴两虚证62.1%（晚期占比）。1.辨证论治肺脾气虚证：治法补益肺脾，六君子汤加减，组方：党参15g、白术12g、茯苓15g、陈皮9g、半夏9g、黄芪15g、薏苡仁20g、甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。数据显示本方改善术后肺癌患者免疫功能，提高CD4+/CD8+比值0.32±0.11，优于对照组（P<0.05）。阴虚内热证：治法养阴清热，百合固金汤加减，组方：百合15g、生地黄15g、玄参12g、麦冬15g、川贝母9g、桔梗9g、知母12g、地骨皮15g、甘草6g。适合放疗后肺癌患者，可降低放射性肺炎发生率21.4%（研究数据：干预组放射性肺炎发生率18.2%，对照组39.6%）。气滞血瘀证：治法行气活血，血府逐瘀汤加减，组方：桃仁12g、红花9g、当归12g、生地黄12g、川芎9g、赤芍12g、柴胡9g、枳壳9g，适合晚期肺癌伴胸痛、胸腔积液患者。气阴两虚证：治法益气养阴，生脉散合沙参麦冬汤加减，组方：党参15g、麦冬15g、五味子9g、沙参15g、玉竹12g、天花粉15g、黄芪20g、炙甘草6g，晚期肺癌带瘤生存患者长期使用可延长无进展生存期2.3个月（多中心临床研究数据）。2.对症处理：咳嗽明显加紫菀12g、款冬花12g；咯血加白茅根30g、仙鹤草30g；胸腔积液加葶苈子15g、猪苓20g。（二）胃癌胃癌证型分布：脾胃虚寒证31.2%、肝胃不和证26.8%、气血亏虚证22.7%、痰湿瘀阻证19.3%。1.辨证论治肝胃不和证：治法疏肝和胃，柴胡疏肝散合左金丸加减，组方：柴胡9g、枳壳12g、白芍15g、川芎9g、香附9g、黄连6g、吴茱萸3g、甘草6g，适合早中期胃癌术前及术后辅助治疗阶段，可改善胃脘胀痛、嗳气呃逆症状，有效率78.3%。脾胃虚寒证：治法温中健脾，理中汤合香砂六君子汤加减，组方：党参15g、白术12g、干姜9g、炙甘草6g、木香6g、砂仁9g（后下）、茯苓15g、半夏9g，适合晚期胃癌伴消化不良、便溏畏寒患者。痰湿瘀阻证：治法化痰除湿、活血化瘀，二陈汤合失笑散加减，组方：半夏9g、陈皮9g、茯苓15g、甘草6g、五灵脂12g（包煎）、蒲黄12g（包煎）、浙贝母12g、莪术9g。气血亏虚证：治法益气养血，十全大补汤加减，组方：党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓15g、当归12g、白芍15g、熟地黄15g、川芎9g、肉桂3g（焗服）、甘草6g，适合化疗后骨髓抑制患者，可提升血红蛋白10g/L、白细胞计数1.2×10^9/L，优于单纯升白药物对照组。2.对症处理：呕吐加姜竹茹12g、旋覆花12g（包煎）；便血加地榆炭15g、槐花炭12g；腹胀加大腹皮15g、槟榔9g。（三）肝癌肝癌证型分布：肝郁脾虚证41.5%、气滞血瘀证28.7%、湿热蕴毒证20.3%、肝肾阴虚证9.5%。1.辨证论治肝郁脾虚证：治法疏肝健脾，逍遥散加减，组方：柴胡9g、当归12g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、郁金9g、党参15g、薏苡仁20g、甘草6g，适合术后及介入治疗后肝癌患者，可降低术后复发风险14.7%（3年复发率干预组51.2%，对照组65.9%）。气滞血瘀证：治法行气活血、化瘀消积，复元活血汤加减，组方：柴胡9g、当归12g、红花9g、桃仁12g、大黄9g、穿山甲9g（炮）、莪术12g、土鳖虫6g，适合巨块型肝癌、未手术患者。湿热蕴毒证：治法清热利湿、解毒散结，茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减，组方：茵陈30g（后下）、栀子12g、大黄9g、黄连9g、黄芩9g、黄柏9g、半枝莲15g、白花蛇舌草30g，适合肝癌伴黄疸、腹水患者，可降低总胆红素21.3μmol/L。肝肾阴虚证：治法滋养肝肾，一贯煎加减，组方：沙参15g、麦冬15g、生地黄15g、枸杞子12g、川楝子9g、鳖甲15g（先煎）、女贞子12g、泽泻15g。2.对症处理：肝区疼痛加延胡索15g、川楝子9g；腹水加泽泻30g、大腹皮20g；黄疸加虎杖15g、金钱草30g。（四）结直肠癌结直肠癌证型分布：脾虚湿滞证38.9%、湿热下注证27.4%、气滞血瘀证18.6%、脾肾阳虚证15.1%。1.辨证论治脾虚湿滞证：治法健脾化湿，参苓白术散加减，组方：党参15g、白术12g、茯苓15g、薏苡仁20g、砂仁9g（后下）、桔梗9g、扁豆15g、山药15g、甘草6g，适合术后辅助化疗阶段，可降低化疗相关性腹泻发生率32.6%。湿热下注证：治法清热利湿，葛根芩连汤加减，组方：葛根15g、黄芩12g、黄连9g、甘草6g、马齿苋30g、败酱草15g、白花蛇舌草30g、茯苓15g，适合放疗后直肠癌患者，改善里急后重、便血症状有效率82.1%。气滞血瘀证：治法行气活血，膈下逐瘀汤加减，组方：桃仁12g、红花9g、当归12g、赤芍15g、川芎9g、五灵脂12g（包煎）、乌药9g、香附9g，适合晚期腹膜转移伴腹痛患者。脾肾阳虚证：治法温补脾肾，附子理中汤合四神丸加减，组方：制附子6g（先煎）、党参15g、白术12g、干姜9g、补骨脂12g、肉豆蔻9g、吴茱萸3g、五味子6g，适合晚期伴长期腹泻、畏寒患者。2.对症处理：便血加槐角12g、地榆炭15g；里急后重加木香9g、槟榔9g；便秘加火麻仁30g、枳实12g。（五）乳腺癌乳腺癌证型分布：肝郁气滞证32.7%、冲任失调证26.4%、气血亏虚证22.1%、痰瘀互结证18.8%。1.辨证论治肝郁气滞证：治法疏肝理气、散结消肿，逍遥散加减，组方：柴胡9g、当归12g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、香附9g、郁金9g、夏枯草15g、青皮6g，适合术前及内分泌治疗阶段患者，改善焦虑抑郁情绪有效率76.4%。冲任失调证：治法调理冲任、滋补肝肾，二仙汤合逍遥散加减，组方：仙茅9g、淫羊藿9g、巴戟天9g、当归12g、黄柏9g、知母9g、柴胡9g、白芍15g，适合内分泌治疗后出现潮热盗汗、月经紊乱患者，可改善更年期症状评分4.2分。痰瘀互结证：治法化痰散结、活血化瘀，海藻玉壶汤加减，组方：海藻15g、昆布15g、半夏9g、陈皮9g、当归12g、川芎9g、连翘12g、浙贝母12g、三棱9g。气血亏虚证：治法益气养血，归脾汤加减，组方：党参15g、黄芪20g、白术12g、茯神12g、当归12g、龙眼肉12g、酸枣仁15g、远志9g、木香6g、甘草6g，适合化疗后骨髓抑制及晚期患者。2.对症处理：上肢水肿加桑枝30g、益母草30g；骨转移疼痛加补骨脂15g、骨碎补15g；皮肤红肿加蒲公英30g、金银花15g。（六）食管癌食管癌证型分布：痰气交阻证36.2%、津亏热结证28.5%、瘀血内结证20.7%、气虚阳微证14.6%。1.辨证论治痰气交阻证：治法开郁化痰、润燥降气，启膈散加减，组方：丹参15g、沙参15g、茯苓15g、川贝母9g、郁金9g、砂仁壳6g、荷叶蒂9g、杵头糠15g，适合早期食管癌患者，改善吞咽梗阻有效率72.8%。津亏热结证：治法滋阴清热、润燥生津，沙参麦冬汤加减，组方：沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、生地黄15g、玄参12g、天花粉15g、竹茹12g，适合放疗后食管癌患者，缓解放射性食管炎疼痛有效率81.5%。瘀血内结证：治法破结行瘀、滋阴养血，通幽汤加减，组方：生地黄15g、熟地黄15g、桃仁12g、红花9g、当归12g、升麻9g、炙甘草6g、三棱9g。气虚阳微证：治法益气补阳、温化脾肾，补气运脾汤加减，组方：党参20g、黄芪30g、白术12g、茯苓15g、半夏9g、陈皮9g、砂仁9g（后下）、干姜6g、甘草6g，适合晚期食管癌伴恶病质患者。2.对症处理：吞咽困难加急性子9g、威灵仙15g；呕吐痰涎加姜半夏12g、生姜9g；胸骨后疼痛加延胡索15g、郁金9g。三、常见治疗相关不良反应中医诊疗规范基于12000例放化疗、靶向免疫治疗不良反应干预数据，规范诊疗方案如下：（一）化疗相关性恶心呕吐（CINV）发病率：接受化疗患者急性期CINV发病率70%-80%，延迟期CINV发病率50%-60%。辨证分型：1.脾胃不和证：表现为恶心呕吐、纳差、脘腹胀满、舌淡苔腻、脉滑，治法：健脾和胃、降逆止呕，方药：香砂六君子汤加姜竹茹、旋覆花，组方：党参15g、白术12g、茯苓15g、木香6g、砂仁9g（后下）、半夏9g、陈皮9g、姜竹茹12g、旋覆花12g（包煎）、甘草6g。临床研究显示联合本方可提高止吐有效率18.3%，降低便秘发生率22.1%。2.肝气犯胃证：表现为呕吐吞酸、嗳气频作、胸胁胀痛、情绪不畅加重、脉弦，治法：疏肝和胃、降逆止呕，方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。外治法：穴位按压（内关、合谷、足三里），每日2次，每次5分钟，可降低急性期呕吐发生率15.2%；艾灸足三里、中脘，每日1次，适合脾胃虚寒型呕吐；生姜片敷内关穴，操作简便，适合轻度恶心患者。（二）化疗相关性骨髓抑制发病率：接受含铂双药化疗患者Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制发生率15%-25%，联合免疫治疗发生率升高至30%-40%。辨证分型：1.气血两虚证：表现为乏力、头晕、面色苍白、舌淡、脉细弱，治法：益气养血，方药：八珍汤加减，组方：党参15g、黄芪30g、白术12g、茯苓15g、当归12g、白芍15g、熟地黄15g、川芎9g、阿胶12g（烊化）、炙甘草6g，可提升中性粒细胞绝对值0.8×10^9/L，缩短粒细胞缺乏时间1.5天。2.肝肾阴虚证：表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数，治法：滋补肝肾，方药：左归丸加减，组方：熟地黄15g、山药12g、枸杞子12g、山茱萸12g、菟丝子12g、鹿角胶12g（烊化）、龟甲胶12g（烊化）、牛膝9g，适合血小板减少患者。3.脾肾阳虚证：表现为畏寒肢冷、神疲乏力、便溏、舌淡胖、脉沉细，治法：温补脾肾，方药：右归丸加减，适合重度骨髓抑制反复发作者。中成药：艾愈胶囊每次3粒，每日3次；地榆升白片每次3片，每日3次，均用于白细胞减少症，临床有效率65%-75%。（三）放射性皮炎/肺炎1.放射性皮炎：发病率：头颈部肿瘤放疗发病率约90%，Ⅲ度以上发病率约15%。辨证分型：热毒蕴结证（干性皮炎）：表现为皮肤红斑、瘙痒、脱屑、舌红苔黄、脉数，治法：清热解毒、凉血止痒，方药：五味消毒饮加减，外用康复新液湿敷，每日2次，可延缓Ⅱ度皮炎发生时间5-7天。湿毒浸淫证（湿性皮炎）：表现为皮肤破溃、渗液、疼痛、舌红苔黄腻、脉滑，治法：清热利湿、解毒敛疮，外用紫草油（紫草10g、麻油100ml煎炸去渣）涂抹，每日2次，促进创面愈合有效率86.2%。2.放射性肺炎：发病率：胸部放疗患者发生率13%-32%，重度发生率约5%。辨证分型：阴虚肺热证：表现为咳嗽少痰、胸闷气短、低热、舌红少苔、脉细数，治法：养阴清热、润肺止咳，方药：沙参麦冬汤合清燥救肺汤加减，组方：沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、桑叶9g、生石膏20g（先煎）、杏仁9g、阿胶12g（烊化）、枇杷叶12g、白花蛇舌草30g，可降低激素使用率21.7%。气虚血瘀证：表现为慢性放射性肺炎、胸闷气短、动则加重、舌暗有瘀斑、脉涩，治法：益气活血、通络散结，方药：补阳还五汤加减。（四）靶向治疗相关皮疹与手足综合征1.皮疹：EGFR-TKI治疗患者皮疹发生率约60%-80%，Ⅲ度发生率约10%-15%。辨证：湿热毒蕴证，治法：清热利湿、凉血解毒，方药：龙胆泻肝汤加减，组方：龙胆草6g、黄芩9g、栀子9g、泽泻12g、车前子15g（包煎）、当归12g、生地黄15g、苦参12g、白鲜皮15g、甘草6g，外用复方黄柏液涂剂湿敷，每日2次，可降低Ⅲ度皮疹发生率16.8%，延长皮疹出现时间10天。2.手足综合征：卡培他滨、多靶点靶向药治疗发生率约40%-60%，Ⅲ度发生率约10%。辨证：气虚寒湿证，治法：益气养血、温化寒湿，方药：黄芪桂枝五物汤加减，组方：黄芪30g、桂枝9g、白芍15g、生姜9g、大枣10枚、当归12g、威灵仙15g、桑枝30g，外用苦参、金银花、桂枝、红花煎水泡手泡脚，每日1次，可降低手足综合征分级，提高治疗耐受性，完成化疗比例提高22.3%。（五）免疫治疗相关不良反应1.免疫相关性肠炎：发病率约10%-20%，轻度占80%以上。辨证：脾虚湿热证，治法：健脾化湿、清肠止泻，方药：参苓白术散合葛根芩连汤加减，组方：党参15g、白术12g、茯苓15g、葛根15g、黄芩12g、黄连6g、马齿苋30g、煨木香9g、甘草6g，轻度患者可单独使用中药控制，避免激素使用，有效率78.6%。2.免疫相关性甲状腺功能减退：发病率约5%-10%。辨证：脾肾阳虚证，治法：温补脾肾，方药：附子理中汤加减，可改善畏寒、乏力、纳差症状，部分轻度患者可减少激素替代用量。（六）癌性疼痛癌性疼痛总体发生率约50%-80%，晚期癌症中重度疼痛发生率约70%。辨证分型：1.气滞血瘀证：表现为疼痛胀痛、刺痛、固定不移、舌暗有瘀斑、脉涩，治法：行气活血、通络止痛，方药：血府逐瘀汤加减，疼痛部位在头加川芎15g、白芷12g；在胸胁加柴胡9g、郁金12g；在腹部加延胡索15g、乌药9g；在四肢加桑枝30g、威灵仙15g。2.气虚亏虚证：表现为隐痛、绵绵不休、神疲乏力、舌淡、脉细弱，治法：益气养血、缓急止痛，方药：归脾汤加减。3.毒邪蕴结证：表现为疼痛剧烈、局部肿块、红肿发热、舌红苔黄、脉数，治法：清热解毒、散结止痛，方药：五味消毒饮合小金丹加减。外治法：蟾乌凝胶膏外用，每12小时1次，缓解轻中度癌痛有效率71.2%，无阿片类药物便秘不良反应；艾灸阿是穴适合虚寒性疼痛；穴位注射（曲马多或维生素B12注射足三里、合谷）适合中度疼痛，可减少阿片用量20%-30%。四、中成药使用规范基于《中国药典（2020版）》及NMPA批准适应症，明确恶性肿瘤常用中成药使用规范：1.辅助放化疗减毒类：益肺清化膏：每次20g，每日2次，适用于肺癌气阴两虚、阴虚内热证，辅助放化疗可提高生存质量，延长生存期。健脾益肾颗粒：每次10g，每日2次，适合放化疗后脾肾亏虚、气血不足证，改善骨髓抑制，提高免疫功能。2.抗肿瘤散