儿童尿路感染诊疗指南

儿童尿路感染诊疗指南一、定义与流行病学尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤，是儿童最常见的细菌感染性疾病之一。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据发作特点可分为初发UTI、复发性UTI（包括复发、再感染）、持续性UTI；根据是否存在基础疾病可分为单纯性UTI和复杂性UTI（合并尿路结构/功能异常、免疫缺陷、代谢性疾病等）。流行病学数据显示，儿童UTI的发病率存在显著的年龄与性别差异：1岁以内婴儿发病率最高，男婴发病率约为7.5‰，女婴约为19‰；1~5岁儿童男童发病率降至2.2‰，女童升至8.1‰；5岁以上儿童男童发病率约为1‰，女童约为3‰。未行包皮环切术的男婴UTI发病率是已环切男婴的4~10倍，是同年龄段女婴的2~3倍。约30%~50%的UTI患儿在首次发病后12个月内会出现复发，其中存在膀胱输尿管反流（VUR）、尿路梗阻等基础疾病的患儿复发率可高达60%以上。UTI也是儿童不明原因发热的重要病因，3月龄以下发热婴儿中UTI占比达5%~10%，2岁以下不明原因发热儿童中UTI检出率为7%~14%。二、病因与高危因素（一）病原学儿童UTI的致病菌以革兰阴性杆菌为主，占比超过90%，其中大肠埃希菌是最常见的致病菌，占初发UTI的80%~85%，其次为克雷伯菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、肠杆菌属等。革兰阳性球菌占比为5%~10%，主要包括肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（多见于留置导尿管患儿）、A组溶血性链球菌等。长期使用广谱抗生素、免疫功能低下、留置尿路导管的患儿还可能出现真菌（白色念珠菌为主）、腺病毒等感染。不同人群的致病菌分布存在差异：新生儿UTI致病菌中克雷伯菌属、肠球菌占比可达20%~30%，高于年长儿；复发性UTI、复杂性UTI患儿中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌、耐万古霉素肠球菌等耐药菌的检出率可达30%~50%，显著高于初发单纯性UTI患儿。（二）高危因素1.解剖生理因素女童尿道短且直，尿道口距离肛门近，易被粪便污染；男婴未行包皮环切时，包皮垢易藏匿细菌，逆行感染风险升高。婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不完善，易出现尿流不畅；膀胱排空功能未发育成熟，部分婴幼儿存在膀胱过度活动、憋尿等习惯，导致尿液潴留。2.尿路结构与功能异常是儿童复发性UTI、上尿路感染的最常见基础病因，占UTI患儿的30%~40%。其中膀胱输尿管反流（VUR）最常见，占比约50%；其次为肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管膀胱连接处梗阻、后尿道瓣膜、神经源性膀胱、尿路结石、重复肾/重复输尿管等。上述异常会导致尿流梗阻、尿液反流，为细菌定植繁殖提供条件。3.基础疾病因素糖尿病、慢性肾脏疾病、先天性免疫缺陷、获得性免疫抑制（如长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、血液病化疗期）、神经发育异常（如脊髓栓系、脑瘫）、便秘等患儿，UTI发病风险较健康儿童升高2~8倍。4.医源性与行为因素留置导尿管、尿路侵入性操作、不规范的外阴清洁方式（如便后从后向前擦拭）、长期使用尿不湿未及时更换、学龄期儿童憋尿、久坐等，均会增加UTI发病风险。三、临床表现儿童UTI的临床表现缺乏特异性，年龄越小症状越不典型，需结合年龄分层识别：（一）新生儿及3月龄以下婴儿无特异性尿路刺激症状，以全身症状为主要表现：发热（体温≥38℃）或体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、黄疸（生理性黄疸消退延迟或退而复现）、反应差、烦躁不安、体重增长缓慢，部分重症患儿可出现嗜睡、惊厥、败血症表现。该年龄段上尿路感染占比超过90%，易合并肾实质损伤。（二）3月龄~2岁婴幼儿仍以全身症状为主，发热最常见，体温多在38.5℃以上，可伴随食欲下降、呕吐、腹痛、腹泻、哭闹不安。部分患儿可出现排尿时哭闹、尿味恶臭、尿液浑浊、尿布疹反复不愈等尿路相关表现，约20%的患儿可出现肉眼血尿。（三）2岁以上儿童临床表现逐渐接近成人，下尿路感染以尿路刺激症状为主：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿液浑浊、肉眼血尿，一般无明显发热或仅低热，全身症状轻微；上尿路感染以全身症状为核心表现：发热（体温多≥39℃）、寒战、腰痛、肾区叩击痛、恶心、呕吐，可伴随或不伴随尿路刺激症状。（四）无症状菌尿指连续2次清洁中段尿培养菌落数≥10^5CFU/ml，且为同一菌株，但患儿无任何UTI相关临床症状，多见于学龄期女童，发生率约为1%~2%，多数无需特殊抗菌治疗，但合并尿路结构异常、妊娠、术前准备等情况时需干预。四、诊断儿童UTI的诊断需结合临床表现、尿液检查、病原学检查综合判断，其中尿培养是诊断的金标准，同时需完成基础病因筛查，评估肾损伤风险。（一）标本采集规范尿液标本采集的规范性直接影响诊断准确性，需根据患儿年龄选择合适的采集方式：1.清洁中段尿：适用于能够自主控制排尿的儿童，是首选采集方式。采集前用肥皂水清洁外阴，女性分开大阴唇，男性上翻包皮（包茎者无需强行上翻），用碘伏棉球消毒尿道口2~3次，弃去前段尿，留取中段尿10~20ml置于无菌容器中，1小时内送检，无法及时送检时需4℃冷藏，存放时间不超过6小时。2.清洁尿袋法：适用于无法自主排尿的婴幼儿，清洁消毒外阴后粘贴无菌尿袋，尿液排出后1小时内送检。该方法污染率可达30%~50%，若尿培养结果阴性可排除UTI，若结果阳性需进一步通过导尿或耻骨上膀胱穿刺验证。3.导尿留取：适用于尿袋法培养阳性、无法配合留取中段尿的婴幼儿。严格按照无菌操作导尿，弃去前端导出的1~2ml尿液，留取后续尿液送检。导尿标本培养菌落数≥10^4CFU/ml即有诊断意义。4.耻骨上膀胱穿刺：是诊断UTI的最可靠标本采集方式，适用于可疑UTI但尿袋法、导尿法结果存疑、尿道口严重污染的患儿。超声定位下穿刺抽取膀胱尿液1~2ml送检，只要培养出致病菌（无论菌落数多少）即可确诊UTI。（二）尿液检查1.尿常规检查白细胞尿：离心尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野（HPF），或非离心尿白细胞≥10个/μl，提示尿路感染，敏感度为70%~90%，特异度为80%~90%。上尿路感染患儿白细胞尿程度通常重于下尿路感染。亚硝酸盐试验：革兰阴性杆菌可将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，特异度可达90%~95%，但敏感度仅为30%~50%，尿液在膀胱内停留不足4小时、革兰阳性菌/假单胞菌感染时可出现假阴性。白细胞酯酶试验：敏感度为80%~90%，特异度为85%~95%，可快速筛查尿路感染，受血尿、蛋白尿、高胆红素尿影响可出现假阳性。血尿、蛋白尿：约30%~50%的UTI患儿可出现镜下血尿，上尿路感染患儿可出现轻度蛋白尿（<1g/24h），若蛋白尿持续升高需警惕合并肾实质病变。2.尿培养及药敏试验诊断标准：清洁中段尿培养：菌落数≥10^5CFU/ml，结合临床表现可确诊；菌落数10^4~10^5CFU/ml为可疑阳性，需重复培养；菌落数<10^4CFU/ml多为污染。导尿标本培养：菌落数≥10^4CFU/ml可确诊。耻骨上膀胱穿刺标本培养：只要检出致病菌即可确诊。若患儿已使用抗菌药物，需在药敏结果指导下调整用药，同时需注意同一标本检出2种及以上致病菌时多为污染，需重新留取标本。（三）其他辅助检查1.血液检查上尿路感染患儿可出现外周血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白（CRP）≥20mg/L、降钙素原（PCT）≥0.5ng/ml，其中PCT诊断上尿路感染的敏感度为85%~90%，特异度为80%~85%，显著优于CRP和白细胞计数，且与肾实质损伤程度呈正相关。血清肌酐、尿素氮检查用于评估肾功能，上尿路感染急性期可出现轻度升高，若持续异常需警惕慢性肾损伤。2.影像学检查目的是筛查尿路结构/功能异常、评估肾实质损伤、预测复发风险，检查指征与时机如下：首次UTI的<2岁婴幼儿、所有年龄段的复发性UTI患儿、临床考虑上尿路感染的患儿，需在UTI控制后2~4周完成泌尿系统超声检查，筛查尿路梗阻、结石、重复肾、膀胱形态异常等基础病变，超声检查敏感度约为60%~70%，对中重度尿路异常检出率可达90%以上。泌尿系统超声异常、复发性UTI、存在肾瘢痕形成高危因素（如首次UTI发病年龄<6月龄、PCT≥2ng/ml、发热持续≥3天）的患儿，需在急性期后4~8周完成排泄性膀胱尿路造影（MCU），明确是否存在膀胱输尿管反流及反流分级。上尿路感染患儿可在发病后3~6个月行肾皮质静态显像（DMSA），评估是否存在肾瘢痕、肾实质损伤，是诊断肾盂肾炎及肾瘢痕的金标准，敏感度可达90%以上。（四）定位诊断区分上、下尿路感染对治疗方案选择和预后评估至关重要：上尿路感染：多有发热≥38.5℃、腰痛/肾区叩击痛、CRP≥20mg/L、PCT≥0.5ng/ml，DMSA显像可见肾皮质局灶性放射性减低或缺损，易出现肾瘢痕。下尿路感染：多无发热或仅低热，无腰痛及肾区叩击痛，CRP、PCT多正常，无肾皮质损伤。五、治疗儿童UTI的治疗原则为：控制感染、缓解症状、去除基础病因、预防肾瘢痕形成、减少复发。治疗方案需根据感染部位、患儿年龄、基础疾病、耐药菌风险分层制定。（一）一般治疗1.急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水、勤排尿，保证每日尿量≥1500ml，以冲洗尿道、减少细菌定植。女童需注意外阴清洁，便后从前向后擦拭，及时更换尿不湿或内裤。2.发热患儿给予物理降温或对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药物治疗，避免使用氨基比林、糖皮质激素等药物。尿路刺激症状明显者可口服碳酸氢钠片（每次0.1~0.3g，每日3次）碱化尿液，缓解尿痛症状，同时增强氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类药物的抗菌活性。3.合并便秘的患儿需调整饮食结构，必要时给予乳果糖、开塞露等通便治疗，减少因肠道菌群移位导致的UTI复发。（二）抗菌药物治疗抗菌药物选择需遵循以下原则：①覆盖常见致病菌，根据当地细菌耐药监测数据经验性选药；②选择尿中浓度高、肾毒性小的药物；③根据药敏试验结果及时调整用药；④足疗程治疗，避免病情迁延。1.下尿路感染的治疗适用于2岁以上、无发热、无腰痛、一般情况良好的患儿，首选口服抗菌药物治疗，疗程为7~10天。常用药物选择：二代头孢菌素：头孢克洛（20~40mg/（kg·d），分3次口服）、头孢呋辛酯（20~30mg/（kg·d），分2次口服），对大肠埃希菌敏感率约为70%~80%。三代头孢菌素：头孢克肟（3~6mg/（kg·d），分2次口服），对革兰阴性杆菌敏感率可达85%以上，肾毒性小，适用于小龄儿童。阿莫西林克拉维酸钾（30~50mg/（kg·d），分3次口服），对产β-内酰胺酶的大肠埃希菌有效，敏感率约为75%~85%。呋喃妥因（5~7mg/（kg·d），分3~4次口服），尿中浓度极高，对大肠埃希菌、肠球菌敏感率可达90%以上，但胃黏膜刺激性较大，新生儿、肾功能不全患儿禁用，仅用于年长儿下尿路感染。注意：不推荐使用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星），避免影响软骨发育；磺胺类药物易导致新生儿黄疸、过敏反应，3月龄以下患儿禁用。2.上尿路感染的治疗所有年龄段的上尿路感染患儿，尤其是3月龄以下婴儿、一般情况差、无法口服药物的患儿，需首选静脉抗菌药物治疗，热退后2~3天、临床症状明显缓解后可改为口服敏感抗菌药物序贯治疗，总疗程为10~14天。经验性用药选择：无耐药菌高危因素的患儿：首选三代头孢菌素，如头孢噻肟（100~150mg/（kg·d），分2~3次静脉滴注）、头孢曲松（50~80mg/（kg·d），每日1次静脉滴注），对革兰阴性杆菌敏感率可达80%~90%，肾毒性小。存在耐药菌高危因素（如近3个月使用过抗菌药物、复发性UTI、留置导尿管、医院获得性UTI）的患儿：可选择阿莫西林克拉维酸钾（30~50mg/（kg·d），分2~3次静脉滴注）、头孢哌酮舒巴坦（40~80mg/（kg·d），分2~3次静脉滴注），产ESBL菌感染高危患儿可选择亚胺培南西司他丁（30~60mg/（kg·d），分3~4次静脉滴注）、美罗培南（60~120mg/（kg·d），分3次静脉滴注），需严格掌握用药指征，避免广谱抗菌药物滥用。用药后48~72小时需评估治疗效果，若体温正常、症状缓解、尿常规好转提示治疗有效，可继续原方案治疗；若仍持续发热、症状无改善、尿培养阳性，需根据药敏试验结果调整抗菌药物。3.无症状菌尿的治疗健康儿童的无症状菌尿无需抗菌药物治疗，定期随访观察即可；但合并尿路结构异常、免疫抑制、即将接受尿路侵入性操作、妊娠的患儿，需根据尿培养结果选择敏感抗菌药物治疗，疗程为7~10天。4.复发性UTI的治疗复发性UTI包括复发（同一菌株感染，停药后2周内发生）和再感染（不同菌株感染，停药2周后发生），治疗分为急性期治疗和长期预防治疗：急性期治疗：留取尿培养后根据既往用药史及当地耐药情况经验性选药，之后根据药敏结果调整，疗程为14天，复杂病例可延长至21天。长期预防治疗：适用于1年发作≥3次、6个月发作≥2次的UTI患儿，合并VUR、尿路梗阻等基础疾病的患儿，急性期治疗后需给予低剂量抗菌药物预防复发，疗程为3~6个月，反复发作者可延长至1~2年。预防用药选择：呋喃妥因（1~2mg/（kg·d），每晚睡前口服1次）、头孢克洛（5~10mg/（kg·d），每晚睡前口服1次）、磺胺甲恶唑（5~10mg/（kg·d），每晚睡前口服1次），需每1~3个月复查尿培养，根据培养结果调整用药，避免耐药菌产生。（三）基础疾病治疗合并尿路结构/功能异常的患儿，需根据病变类型及严重程度制定干预方案：Ⅰ~Ⅱ级VUR：无需手术治疗，长期抗菌药物预防即可，随着年龄增长，60%~80%的患儿可自行缓解。Ⅲ~Ⅳ级VUR：若预防治疗期间仍反复发作UTI、出现肾瘢痕进展，需行膀胱输尿管反流矫治术。Ⅴ级VUR、后尿道瓣膜、尿路梗阻、结石等病变：建议尽早手术干预，解除尿流梗阻，从根本上减少UTI复发风险。神经源性膀胱患儿需通过间歇导尿、膀胱功能训练、药物治疗等方式改善膀胱排空功能，降低膀胱内压力，减少尿液反流与潴留。六、并发症与预后（一）常见并发症1.肾瘢痕：是儿童UTI最严重的远期并发症，约10%~40%的上尿路感染患儿会出现肾瘢痕，其中5岁以下首次发病、合并VUR、治疗延迟超过72小时的患儿发生率最高。肾瘢痕可导致高血压（发生率约10%~20%）、慢性肾功能不全（发生率约2%~5%），双侧严重肾瘢痕患儿可进展为