儿童支气管哮喘诊疗指南（2025版）

儿童支气管哮喘诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学儿童支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧，呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间变化的特点，常伴有可变的呼气气流受限。2024年全国儿童哮喘流行病学调查数据显示，我国14岁以下儿童哮喘患病率为4.12%，较2010年的3.02%上升36.4%，其中3~6岁儿童患病率最高，达5.89%。城市儿童患病率（4.68%）显著高于农村儿童（3.27%），男女患病比例为1.45:1。约30%的哮喘儿童有家族过敏史，62%的患儿合并过敏性鼻炎，28%合并特应性皮炎。哮喘患儿中，未规范控制者占比达42.7%，因哮喘急性发作年急诊就诊率为28.3%，年住院率为5.1%，是儿童时期最常见的慢性呼吸系统疾病之一。二、危险因素与发病机制（一）危险因素1.宿主因素：①遗传易感性：已发现17个与儿童哮喘相关的易感基因位点，其中ORMDL3、GSDMB基因位点变异与早发持续性哮喘相关性最强，有一级亲属哮喘史的儿童患病风险是无家族史儿童的2.9倍；②特应质：约70%的儿童哮喘属于特应性哮喘，血清总IgE升高、外周血嗜酸性粒细胞计数≥300/μl、过敏原特异性IgE阳性的儿童哮喘发生风险升高3~5倍；③性别：10岁前男性儿童哮喘患病率是女性的1.5倍，青春期后女性患病率逐渐反超；④早产与低出生体重：胎龄<37周的早产儿童哮喘患病率为5.61%，出生体重<2500g的低出生体重儿童患病风险升高40%。2.环境因素：①过敏原暴露：尘螨、花粉、动物毛屑、蟑螂变应原是最常见的吸入性过敏原，牛奶、鸡蛋、花生是最常见的食物过敏原，持续高浓度过敏原暴露是哮喘发作和控制不佳的首要诱因；②呼吸道感染：呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒、肺炎支原体感染是婴幼儿哮喘发作的最常见诱因，3岁前反复鼻病毒感染诱发喘息的儿童，6岁时哮喘发生风险升高7倍；③污染物暴露：PM2.5浓度每升高10μg/m³，儿童哮喘急性发作风险升高12%，二氧化氮、臭氧、烟草烟雾暴露（包括二手烟、三手烟）均会增加哮喘发病和急性加重风险；④其他：肥胖、长期使用广谱抗生素、过早添加辅食、心理压力过大均为儿童哮喘的潜在危险因素。（二）发病机制儿童哮喘的核心发病机制是免疫失衡介导的慢性气道炎症：特应质儿童接触过敏原后，抗原呈递细胞将抗原信号传递至CD4+T细胞，促进Th2细胞优势分化，分泌IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子，诱导B细胞产生IgE，结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE受体，当再次接触相同过敏原时触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎症介质，引起气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性升高，导致急性哮喘发作。长期慢性炎症会导致气道上皮损伤、杯状细胞增生、基底膜增厚、平滑肌肥大增殖，即气道重塑，是哮喘持续性气道高反应和不可逆气流受限的病理基础。此外，神经调节失衡（如胆碱能神经张力升高、β肾上腺素能受体功能低下）、气道上皮屏障功能缺陷也参与了哮喘的发生发展。三、诊断标准与分期分级（一）诊断标准符合以下第1~4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘：1.反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑、哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷；5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性：吸入激发剂后FEV1下降≥13%，或运动后FEV1下降≥15%；（2）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）15分钟后FEV1增加≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用口服或吸入糖皮质激素+支气管舒张剂治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。>注：5岁以下儿童哮喘诊断需结合喘息表型评估：①早发一过性喘息：仅3岁前发作，无特应质背景，多与早产、被动吸烟相关，6岁后多缓解；②早发持续性喘息：3岁前起病，多与呼吸道病毒感染相关，无特应质表现，部分持续至学龄期；③晚发喘息/特应性喘息：多在3岁后起病，有特应质背景，常合并过敏性鼻炎、特应性皮炎，多持续至成人期。反复喘息发作≥4次，且具有1项主要危险因素（父母哮喘史、特应性皮炎、吸入过敏原致敏）或2项次要危险因素（食物过敏原致敏、外周血嗜酸性粒细胞≥4%、非感冒诱发的喘息）者，哮喘诊断准确率达80%以上。（二）分期1.急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，PEF或FEV1占预计值百分比<80%，常由过敏原暴露、感染、治疗中断等诱因引发。2.慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。3.临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，且维持3个月以上。（三）分级1.急性发作期严重程度分级分级临床特点血氧饱和度（吸空气）PEF/FEV1占预计值%轻度步行时气短，可平卧，说话连续成句，精神状态正常，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在≥95%≥80%中度稍事活动即气短，喜坐位，说话成短句，可有烦躁，可见辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫92%~94%60%~79%重度休息时即气短，端坐呼吸，说话仅能说单字，烦躁不安，明显辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫<92%<60%危重度不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺），心动过缓或血压下降<90%无法检测控制水平日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药使用活动受限肺功能（≥6岁）急性加重良好控制≤2次/周无≤2次/周无达个人最佳值/≥预计值80%0次/年部分控制>2次/周，或每周有1次持续发作有>2次/周有<个人最佳值/<预计值80%1~2次/年未控制每周出现≥3项部分控制特征≥3次/年，或1次严重发作需住院/ICU治疗1.肺功能检查：是诊断哮喘、评估严重程度和控制水平的核心检查。≥6岁儿童常规行通气功能检测，包括FEV1、FEV1/FVC、PEF，确诊患儿每3~6个月复查1次肺功能；5岁以下儿童可行潮气呼吸肺功能检测，表现为呼气相流速容量环降低、达峰时间比<28%、达峰容积比<23%提示气流受限。支气管舒张试验、激发试验用于不典型病例的诊断。2.过敏原检测：所有疑似哮喘患儿均应行过敏原筛查，包括皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE检测，明确致敏原种类以指导环境控制和特异性免疫治疗。SPT风团直径较阴性对照大3mm以上为阳性，血清特异性IgE≥0.35kU/L为阳性。3.炎症指标检测：①外周血嗜酸性粒细胞计数：≥300/μl提示嗜酸性粒细胞炎症，与哮喘控制不佳风险相关；②呼出气一氧化氮（FeNO）：≥6岁儿童FeNO>35ppb、<6岁儿童>20ppb提示嗜酸性粒细胞气道炎症，可辅助评估激素治疗反应性、调整激素剂量，但FeNO正常不能排除哮喘。4.胸部影像学检查：初诊患儿常规行胸部X线检查，除外肺炎、气管异物、先天性气道畸形、心血管畸形等其他疾病。反复控制不佳、怀疑气道结构异常者可行胸部CT+气道重建检查。5.其他检查：怀疑合并鼻窦炎、腺样体肥大者可行鼻窦CT或鼻咽侧位片检查；怀疑胃食管反流者可行24小时食管pH监测；难治性哮喘患儿可行支气管镜检查除外气道发育异常、异物、气道内膜结核等疾病。五、治疗（一）治疗目标与原则1.治疗目标：达到并维持症状的良好控制，维持正常活动水平（包括运动能力），维持肺功能水平尽量接近正常，预防哮喘急性发作，避免哮喘治疗药物的不良反应，降低哮喘相关死亡风险。2.治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。急性发作期以快速缓解症状、平喘、抗炎为目标；慢性持续期以长期控制炎症、降低气道高反应、预防急性发作为目标，同时注重避免触发因素、患者教育和自我管理。（二）急性发作期治疗1.一般处理：立即脱离过敏原，静息休息，予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%，建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，避免使用镇静剂。2.快速缓解药物治疗（1）吸入速效β2受体激动剂（SABA）：是急性发作的首选一线药物。轻中度发作时，第1小时每20分钟1喷（100μg/喷沙丁胺醇），共3次，之后根据病情每1~4小时1~2喷；重度发作时可予沙丁胺醇溶液雾化吸入，剂量：<6岁每次2.5mg，≥6岁每次5mg，第1小时每20分钟1次，之后每1~2小时1次。SABA累计使用1小时后症状无改善需及时升级治疗。（2）糖皮质激素：①全身糖皮质激素：中度以上发作尽早使用口服泼尼松或泼尼松龙，剂量1~2mg/（kg·d），疗程3~5天；严重发作或不能口服者予静脉输注甲泼尼龙，每次1~2mg/kg，每6~12小时1次，病情缓解后改为口服，总疗程不超过7天。②吸入糖皮质激素（ICS）：急性发作时可增加ICS剂量至常规维持剂量的2~4倍，持续7~14天，可减少全身激素的使用需求。（3）抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托溴铵联合SABA用于中重度急性发作，可更好改善肺功能，降低住院率。雾化剂量：<6岁每次250μg，≥6岁每次500μg，第1小时每20分钟1次，之后每2~4小时1次。（4）茶碱类：氨茶碱仅用于SABA、SAMA、激素治疗无效的重度发作，负荷剂量4~6mg/kg（最大剂量250mg），缓慢静脉滴注20~30分钟，之后维持剂量0.5~1mg/（kg·h），需监测血药浓度，维持在5~15μg/ml，避免心律失常、惊厥等不良反应。3.危重度发作治疗：经上述治疗仍持续恶化，出现意识改变、呼吸衰竭、PaCO2≥45mmHg者，需及时予无创正压通气或气管插管有创机械通气，通气策略采用小潮气量（6~8ml/kg）、低通气频率、适当延长呼气时间，避免气压伤。同时可考虑静脉输注硫酸镁，剂量25~40mg/（kg·d）（最大剂量2g），缓慢滴注20分钟以上，可有效缓解气道痉挛。（三）慢性持续期长期治疗1.长期控制药物分级治疗方案儿童哮喘长期治疗分为5级，根据控制水平逐级升级或降级治疗，每1~3个月评估1次控制情况，调整治疗级别。（1）<6岁儿童分级治疗方案：第1级（间歇状态）：按需使用SABA，无需长期控制药物；若近1年发作≥2次，或发作存在高危因素，可予低剂量ICS维持治疗。第2级：首选低剂量ICS（布地奈德200~400μg/d，或丙酸氟替卡松100~200μg/d），备选白三烯受体拮抗剂（LTRA，孟鲁司特：2~5岁4mg/d，6个月~2岁4mg/d）。第3级：首选中等剂量ICS（布地奈德400~800μg/d，或丙酸氟替卡松200~400μg/d），或低剂量ICS+LTRA，备选低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA，仅用于≥4岁儿童）。第4级：首选中等剂量ICS+LTRA，或中等剂量ICS+LABA（≥4岁），备选高剂量ICS+LTRA/LABA。第5级：高剂量ICS+LTRA/LABA，加用其他控制药物（如奥马珠单抗、低剂量口服激素），建议转诊至儿童哮喘专科评估治疗。（2）≥6岁儿童分级治疗方案：第1级：按需使用SABA，或按需使用低剂量ICS+福莫特罗联合制剂。第2级：首选低剂量ICS（布地奈德200~400μg/d，或丙酸氟替卡松100~250μg/d），备选LTRA（孟鲁司特6~14岁5mg/d，≥15岁10mg/d）、低剂量ICS按需联合SABA。第3级：首选低剂量ICS+LABA联合制剂，或中等剂量ICS，备选低剂量ICS+LTRA/缓释茶碱。第4级：首选中等剂量ICS+LABA联合制剂，加用或不加用LTRA/缓释茶碱，备选高剂量ICS+LTRA/缓释茶碱。第5级：高剂量ICS+LABA联合制剂，加用LTRA/缓释茶碱/奥马珠单抗/抗IL-5/IL-4R单抗，必要时加用低剂量口服激素，建议行难治性哮喘专项评估。2.升级与降级治疗标准升级治疗：当前治疗级别不能达到良好控制，且排除治疗依从性差、过敏原持续暴露、合并其他疾病等因素者，应升级至更高一级治疗，升级后2~4周重新评估控制情况。降级治疗：达到良好控制并维持至少3个月，且肺功能稳定者可考虑降级治疗。降级原则：①单独使用低剂量ICS的患儿，可改为每日1次给药，或尝试停药观察；②ICS联合LABA的患儿，先将ICS剂量减半，维持LABA剂量不变，继续治疗3个月，若仍控制良好，停用LABA，ICS剂量减半继续3个月，仍控制良好可尝试停药；③降级过程中若出现症状反复，应恢复至前一级治疗。停药后需定期随访6~12个月，若出现症状复发需重新启动治疗。3.生物靶向治疗适用于中重度难治性过敏性哮喘或嗜酸性粒细胞型哮喘患儿：①奥马珠单抗（抗IgE单抗）：用于≥6岁、血清IgE30~1500IU/ml、过敏原特异性IgE阳性的中重度过敏性哮喘，剂量根据体重和血清IgE水平计算，每2~4周皮下注射1次，疗程至少12个月，可显著减少急性发作、降低ICS剂量、改善生活质量；②美泊利单抗（抗IL-5单抗）：用于≥6岁、外周血嗜酸性粒细胞≥150/μl的重度嗜酸性粒细胞哮喘，每4周皮下注射1次，每次100mg；③度普利尤单抗（抗IL-4R单抗）：用于≥6岁中重度2型炎症型哮喘，体重15~30kg每次100mg，30~60kg每次200mg，≥60kg每次300mg，每2周皮下注射1次，可显著改善肺功能、减少急性发作。4.特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一可能改变哮喘自然病程的对因治疗方法，适用于过敏原明确且无法避免接触、常规药物治疗控制不佳的轻中度过敏性哮喘患儿。AIT分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），疗程3~5年，需在哮喘达到良好控制的前提下启动，治疗过程中需密切监测过敏反应，严重过敏反应发生率约0.01%~0.1%。（四）合并症治疗1.过敏性鼻炎：约60%的哮喘患儿合并过敏性鼻炎，需同时治疗。首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂），联合第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定）口服，可显著降低哮喘急性发作风险。2.鼻窦炎：合并细菌性鼻窦炎者需予足量敏感抗生素治疗，疗程10~14天，同时予鼻腔冲洗、鼻用激素治疗，可改善哮喘控制水平。3.腺样体肥大：合并中重度腺样体肥大导致鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸者，若药物治疗无效，可行腺样体切除术，可减少哮喘发作频率。4.胃食管反流：合并反流者需调整饮食（少量多餐、避免高脂高糖食物、睡前2小时禁食），予质子泵抑制剂（奥美拉唑）口服治疗，可减轻哮喘夜间症状。5.肥胖：肥胖哮喘患儿需在控制哮喘的基础上进行饮食和运动干预，减轻体重可显著改善哮喘控制水平、减少药物使用剂量。六、管理与预防（一）患者教育1.对家长和患儿进行哮喘疾病知识教育，使其了解哮喘是慢性疾病，需要长期规范治疗，避免“激素恐惧”，提高治疗依从性。2.教会患儿和家长正确使用吸入装置：定量气雾剂（MDI）需配合储雾罐使用，使用前摇匀，按压1次后缓慢吸气3~5秒，屏气5~10秒，使用后漱口；干粉吸入剂（DPI）使用时需深而快地吸气，无需配合储雾罐，使用后漱口。3.教会家长识别哮喘发作先兆（如咳嗽加重、胸闷、活动后气短），掌握急性发作的初步处理方法，若使用SABA后症状无改善或PEF<预计值70%需及时就医。4.指导家长记录哮喘日记，包括每日症状、用药情况、PEF监测值、可能的触发因素，为医生调整治疗方案提供依据。（二）环境控制1.避免接触过敏原：尘螨过敏者每周用55℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床品，避免使用地毯、毛绒玩具；花粉过敏者在花粉季关闭门窗，外出佩戴口罩和护目镜，回家后及时清洗鼻腔；动物毛屑过敏者避免饲养宠物，避免接触宠物。2.避免烟草烟雾暴露：家长需戒烟，避免患儿暴露于二手烟、三手烟环境。3.预防呼吸道感染：均衡饮食，规律作息，适当运动，每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，6个月以上患儿均推荐接种，疫苗接种不会增加哮喘发作风险。4.保持室内空气清洁，避免接触刺激性气体（如油漆、杀虫剂、香水等），避免食用明确过敏的食物。（三）运动管理哮喘良好控制的患儿可以正常参加体育活动，规律的有氧运动（如游泳、慢跑、骑自行车）可改善肺功能、增强体质、减少哮喘发作。运动前15分钟可按需吸入SABA预防运动诱发的哮喘发作，避免在寒冷、干燥、空气