分化型甲状腺癌诊疗指南（2025版）

分化型甲状腺癌诊疗指南（2025版）一、流行病学与危险因素（一）发病趋势近30年全球甲状腺癌发病率年均增长4%，我国甲状腺癌发病率从2000年的2.6/10万升高至2022年的19.4/10万，其中分化型甲状腺癌（DTC）占所有甲状腺癌的90%~95%，包括甲状腺乳头状癌（PTC，占DTC的85%~90%）、甲状腺滤泡状癌（FTC，占DTC的5%~10%）、嗜酸细胞癌（Hurthle细胞癌，占DTC的3%~5%）。DTC整体预后良好，2020年国内人群DTC总体5年生存率为98.1%，10年生存率为95.3%，但晚期DTC病死率仍可达30%以上。（二）危险因素1.明确危险因素：电离辐射是DTC确定的环境危险因素，尤其是儿童期头颈部外照射暴露，暴露剂量10~1000mGy时发病风险呈剂量依赖性升高，日本原子弹爆炸幸存者研究显示，10岁以下暴露人群甲状腺癌发病风险升高10倍以上；碘摄入异常（长期严重碘缺乏可增加FTC发病风险，长期碘过量可升高PTC发病风险）；遗传因素，约5%~10%的DTC存在家族遗传倾向，家族性DTC患者发病年龄更早、多灶性比例更高，合并家族性腺瘤性息肉病（FAP）、卡尼综合征（CNC）、Werner综合征的人群DTC发病风险升高10~20倍。2.潜在危险因素：肥胖（BMI每升高5kg/m²，DTC发病风险升高15%）、雌激素暴露（生育年龄女性DTC发病率是男性的2.5~3倍，雌激素受体异常激活参与PTC进展）、代谢综合征（合并代谢综合征人群DTC发病风险升高32%）。二、筛查与诊断（一）筛查推荐1.高危人群（儿童期头颈部电离辐射暴露史、甲状腺癌家族史、既往甲状腺病变活检提示不典型增生、合并DTC相关遗传综合征）每年进行1次甲状腺超声筛查；2.普通人群不需要常规筛查，健康体检可将甲状腺超声作为可选项目，不推荐单独检测甲状腺球蛋白（Tg）作为筛查手段。（二）影像学诊断1.高分辨率超声：是甲状腺结节首选评估方法，恶性征象包括：实性低回声、形态不规则、边界不清、微钙化（直径<1mm）、纵横比>1、颈部淋巴结异常。根据TI-RADS分类评估风险：TI-RADS1类（阴性）恶性率0；TI-RADS2类（良性）恶性率0；TI-RADS3类（可能良性）恶性率<2%；TI-RADS4a（低度可疑恶性）恶性率2%~10%；TI-RADS4b（中度可疑恶性）恶性率10%~50%；TI-RADS4c（高度可疑恶性）恶性率50%~90%；TI-RADS5类（高度提示恶性）恶性率>90%。超声造影可进一步鉴别囊实性结节良恶性，对于颈部侧区淋巴结转移的诊断灵敏度达82%~90%，特异度达94%~96%。2.CT与MRI：增强CT适用于评估晚期DTC侵犯周围器官（气管、食管、喉返神经、颈部大血管）的范围，以及纵隔淋巴结转移情况，推荐对原发灶直径>4cm、超声提示颈部侧区多发淋巴结转移、胸骨后甲状腺病变患者常规行颈部增强CT检查；MRI对软组织分辨率优于CT，适用于评估脊髓转移、颅内转移，以及对碘对比剂过敏的患者。PET-CT不推荐作为常规分期检查，仅用于评估131I抵抗DTC（RAIR-DTC）的全身转移灶、血清Tg升高而131I全身显像阴性的病灶定位，诊断灵敏度为75%~95%，特异度为80%~90%。（三）细针穿刺抽吸活检（FNAB）推荐指征：TI-RADS4类及以上的甲状腺结节；TI-RADS3类但直径≥1cm的结节；超声怀疑颈部淋巴结转移者需对异常淋巴结进行穿刺。禁忌证：有严重出血倾向、凝血功能障碍未纠正者；穿刺部位存在急性感染。穿刺标本除行细胞学病理检查外，推荐对可疑病例检测BRAFV600E、RET/RAS突变，提高诊断准确率：FNAB联合分子检测对不确定意义的非典型病变（AU）/滤泡性病变（FL）的诊断准确率从70%提升至90%以上。（四）病理诊断与分子分型1.病理分类：根据WHO2022版甲状腺肿瘤分类，DTC分为：乳头状甲状腺癌（包括经典型、滤泡亚型、弥漫硬化型、高大细胞型、鞋钉样亚型等，其中高危亚型包括弥漫硬化型、高大细胞型、鞋钉样亚型，复发风险升高2~3倍）；滤泡性甲状腺癌（根据血管侵犯程度分为微小浸润型和广泛浸润型，广泛浸润型远处转移风险达30%~50%）；嗜酸细胞癌，诊断标准为肿瘤细胞中嗜酸细胞占比>75%且存在包膜/血管侵犯，其131I摄取能力差，预后差于普通FTC。2.分子分型与临床意义：DTC常见驱动基因突变包括：BRAFV600E（PTC突变率40%~60%，与侵袭性临床病理特征、复发风险升高相关）；RAS（突变率10%~20%，多见于FTC和PTC滤泡亚型）；RET融合（突变率10%~15%，年轻PTC多见，与淋巴结转移风险升高相关）；TERT启动子突变（突变率10%~15%，多与BRAFV600E突变共存，与RAIR-DTC发生、肿瘤进展、病死率升高显著相关，合并BRAFV600E+TERT启动子双突变的DTC，复发风险升高6倍，病死率升高10倍以上）；TP53突变（多见于晚期DTC，突变率20%~30%）。分子检测推荐用于：FNAB细胞学无法明确诊断的结节；评估DTC复发风险、预后；指导晚期DTC靶向药物选择。（五）实验室检查术前常规检测血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；基础血清Tg不推荐作为术前良恶性鉴别指标，可作为术后随访监测复发/转移的核心指标，Tg检测需同时检测TgAb，因为15%~25%的DTC患者存在TgAb，会干扰Tg检测结果，TgAb持续升高提示复发风险升高。三、分期与复发危险度分层（一）TNM分期（AJCC第8版）推荐用于预后评估：T1：肿瘤局限于甲状腺，最大径≤2cm（T1a≤1cm，T1b1~2cm）；T2：肿瘤最大径2~4cm，局限于甲状腺；T3：肿瘤最大径>4cm，或肿瘤侵犯甲状腺被膜（T3a：最大径>4cm局限于甲状腺；T3b：任何大小肿瘤侵犯甲状腺旁腺）；T4：肿瘤侵犯甲状腺外组织（T4a：侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经；T4b：侵犯椎前筋膜、纵隔血管、颈内动脉）；N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移（N1a：Ⅵ、Ⅶ区转移；N1b：单侧/双侧/对侧颈部、咽后淋巴结转移）；M0：无远处转移；M1：远处转移。年龄分层：<55岁：Ⅰ期（任何T任何NM0），Ⅱ期（任何T任何NM1）；≥55岁：Ⅰ期（T1N0M0、T2N0M0），Ⅱ期（T3N0M0、T1~T3N1aM0），Ⅲ期（T4aN0M0、T4aN1aM0、T1~T3N1bM0），Ⅳ期（ⅣA：T4b任何NM0；ⅣB：任何T任何NM1）。（二）复发危险度分层（基于ATA2015指南修订版）复发危险度分层用于指导术后治疗方案和随访策略，分为低危、中危、高危三层：1.低危：符合所有条件：①T1~T2，无甲状腺外侵犯；②无区域淋巴结转移、远处转移；③原发灶完整切除；④没有高危组织学亚型、没有血管侵犯；⑤术后首次显像无残余甲状腺或转移灶；⑥低危分子特征（无TERT启动子突变、BRAFV600E单突变不合并其他驱动突变）。低危DTC复发率<2%，病死率<0.1%。2.中危：符合任一条件：①显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；②颈部中央区淋巴结转移（≤5枚，直径<2cm）；③原发灶为T3；④高危组织学亚型、存在血管侵犯；⑤BRAFV600E突变合并其他非TERT突变。中危DTC复发率10%~20%，病死率1%~3%。3.高危：符合任一条件：①肿瘤肉眼侵犯周围组织器官；②原发灶为T4；③颈部淋巴结转移≥6枚，或任何一枚淋巴结最大径≥3cm；④远处转移；⑤术后Tg持续升高提示远处转移；⑥广泛血管侵犯（≥4个血管侵犯灶）；⑦合并BRAFV600E+TERT启动子双突变、TP53突变等高危分子特征。高危DTC复发率>30%，病死率10%~30%。四、治疗（一）手术治疗手术是DTC的首选治疗方式，手术方案根据肿瘤分期、复发风险、患者意愿个体化制定。1.甲状腺切除术式选择：腺叶切除术：适应证：①低危PTC，原发灶最大径≤1cm，单灶，无颈部放射史，无对侧甲状腺结节；②低危FTC，微小浸润型，无血管侵犯，原发灶≤4cm，局限于单侧腺叶。优势：保留正常甲状腺组织，术后发生甲状腺功能减退的比例低，不需要终身大剂量TSH抑制治疗，手术并发症发生率更低。全/近全甲状腺切除术：适应证：①高危复发风险DTC；②原发灶最大径>4cm；③多灶性DTC，双侧腺叶受累；④肿瘤侵犯甲状腺外组织；⑤颈部淋巴结转移≥3枚，或侧区淋巴结转移；⑥远处转移；⑦患者有术后131I治疗需求。近全甲状腺切除术指保留<1g的非肿瘤受累甲状腺组织，用于保护甲状旁腺功能，其预后与全甲状腺切除术无差异，可降低甲状旁腺功能减退发生率。2.颈部淋巴结清扫术：预防性中央区（Ⅵ区）清扫：推荐对cN1的DTC常规行中央区清扫；对于cN0的T3~T4期PTC、T1~T2期高危PTC（合并BRAFV600E突变、家族史）推荐行同侧预防性中央区清扫；不推荐对cN0的低危PTC常规行预防性清扫，以降低喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退风险。侧颈淋巴结清扫：术前超声/CT/穿刺证实侧颈淋巴结转移（cN1b），推荐行治疗性侧颈清扫，清扫范围根据转移部位确定，推荐行功能性清扫，保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌，仅在肿瘤侵犯上述结构时切除，可显著提高患者生存质量，不影响生存预后。3.主动监测（AS）：对于低危微小PTC（原发灶最大径≤1cm，单灶，位于腺体内部，未侵犯包膜，无颈部淋巴结转移证据，无高危分子特征），可选择主动监测，每6个月复查甲状腺超声，观察肿瘤变化，若随访过程中肿瘤增大≥3mm或出现新发淋巴结转移，再转为手术治疗。多项大样本长期随访数据显示，低危微小PTC主动监测10年肿瘤进展率仅为5%~8%，远处转移率<0.1%，生存率与立即手术无差异，可避免不必要的手术并发症。（二）术后131I治疗131I治疗分为清甲治疗（清除术后残留甲状腺组织）和清灶治疗（清除残留复发/转移灶），仅用于摄取131I的DTC。1.适应证：推荐清甲治疗：高危复发风险DTC，术后有残留甲状腺组织或转移灶；选择性清甲治疗：中危复发风险DTC，根据复发风险分层、患者意愿选择；不推荐清甲治疗：低危复发风险DTC，无论是否行腺叶切除，均不推荐常规清甲。2.治疗剂量选择：低中危清甲推荐剂量1.11~1.85GBq（30~50mCi）；高危清甲、残留灶切除不完全推荐剂量3.70~5.55GBq（100~150mCi）；远处转移灶推荐剂量5.55~7.40GBq（150~200mCi），重复治疗间隔6~12个月，累计剂量不超过22.2GBq（600mCi），避免严重放射性损伤。3.131I抵抗DTC（RAIR-DTC）定义：符合任一条件：①病灶初始不摄取131I；②部分病灶摄取131I而部分不摄取；③病灶曾经摄取131I，后续丧失摄取能力；④131I累计治疗剂量超过600mCi，病灶仍进展。RAIR-DTC后续治疗以靶向治疗为主。（三）TSH抑制治疗TSH抑制治疗通过补充甲状腺激素降低TSH水平，抑制DTC细胞增殖，降低复发风险，所有术后DTC患者均需行TSH抑制治疗，目标根据复发危险度分层和副作用风险制定：复发危险度初始TSH控制目标（术后5~10年）长期TSH控制目标（术后10年无复发）低危0.5~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L中危0.1~0.5mIU/L0.5~2.0mIU/L高危<0.1mIU/L0.1~0.5mIU/L（四）局部晚期与转移性DTC治疗1.局部复发/不可切除病灶：对于可切除的局部复发灶，优先选择手术切除；对于不可切除的局部病灶，可选择射频消融、微波消融、外放射治疗（EBRT），外放射推荐采用调强放疗，剂量60~66Gy，局部控制率可达70%~80%，显著降低局部进展风险。2.远处转移灶：肺转移：对于可摄取131I的肺转移灶，优先行131I治疗，病灶稳定且直径<1cm的肺转移，10年生存率可达60%以上；对于不可切除、不摄取131I的肺转移灶，根据肿瘤进展情况选择系统治疗；骨转移：对于孤立骨转移灶优先手术切除，合并骨痛患者可采用外放疗缓解症状，双膦酸盐/地舒单抗可降低骨相关事件发生率。（五）系统靶向治疗对于进展性RAIR-DTC，靶向治疗是一线治疗方案：1.一线治疗：仑伐替尼：基于SELECT研究，仑伐替尼治疗进展性RAIR-DTC的中位无进展生存期（PFS）为18.3个月，客观缓解率（ORR）为64.8%，推荐剂量为24mg每日一次，对于老年患者、肝功能不全患者可从14mg或8mg起始，根据不良反应调整剂量。索拉非尼：基于DECISION研究，索拉非尼中位PFS为10.8个月，ORR为12.2%，适用于不能耐受仑伐替尼不良反应的患者，推荐剂量400mg每日两次。靶向联合免疫：对于BRAFV600E突变阳性晚期DTC，达拉非尼联合曲美替尼一线治疗ORR可达56%，中位PFS达18.9个月，优于单纯靶向治疗，推荐作为该亚型的一线方案；对于无驱动基因突变的患者，仑伐替尼联合帕博利珠单抗对比仑伐替尼单药可显著延长PFS（22.5个月vs11.4个月），可作为一线选择。2.二线治疗：一线治疗进展后，根据分子特征选择治疗：存在RET融合突变患者，推荐塞尔帕替尼/普拉替尼，ORR可达60%~70%，中位PFS超过20个月；存在NTRK融合突变患者，推荐拉罗替尼/恩曲替尼，ORR超过50%；无特殊驱动突变患者，可选择安罗替尼、阿帕替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂，或进入临床试验。五、随访管理（一）随访频率低危DTC术后每6~12个月随访一次，连续随访5年无复发可延长至每1~2年一次；中危DTC每3~6个月随访一次，连续5年无复发可改为每6~12个月一次；高危DTC每3个月随访一次，2年无复发可改为每6个月一次。（二）随访内容1.血清学检查：全甲状腺切除术后随访主要检测Tg和TgAb，术后1~2年，低危患者Tg<0.2ng/mL、中高危患者Tg<0.1ng/mL提示临床无病，复发风险<1%；若Tg持续升高超过1ng/mL，提示复发/转移风险升高，需进一步行影像学检查。腺叶切除术后随访检测TSH、Tg和TgAb，Tg基线升高超过2倍提示复发风险。2.影像学检查：每