分化型甲状腺癌诊疗指南2025

分化型甲状腺癌诊疗指南20251适用范围本指南适用于所有病理确诊的分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC），涵盖起源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer,PTC）、甲状腺滤泡状癌（follicularthyroidcancer,FTC）、Hürthle细胞癌，占所有甲状腺癌的92%以上，排除甲状腺髓样癌、未分化癌及其他罕见甲状腺恶性肿瘤。本指南供内分泌科、甲状腺外科、核医学科、肿瘤科临床医师使用，也可作为患者诊疗决策的参考依据，所有推荐基于当前循证医学证据更新，优先兼顾诊疗规范性与避免过度治疗。本指南推荐等级定义：1级推荐（强烈推荐，适合大多数患者），2级推荐（弱推荐，需结合患者个体情况选择）；证据等级：A（高级别证据，来自多中心随机对照研究或大样本队列研究），B（中等级别证据，来自单中心研究或回顾性队列），C（低级别证据，来自专家共识或个案经验）。2术语与定义2.1分化型甲状腺癌：起源于甲状腺滤泡上皮细胞，保留钠碘同向转运体功能，分化程度良好，整体预后优异，10年总体生存率超过90%。2.2甲状腺微小癌：肿瘤最大径≤1cm的甲状腺癌，本指南中单指低危微小PTC。2.3放射性碘难治性分化型甲状腺癌（radioactiveiodine-refractoryDTC,RAIR-DTC）：符合以下任意一项即可诊断：①所有病灶均不摄取131I；②131I治疗后12个月内病灶出现进展；③累计131I剂量超过600mCi仍未达到疾病控制；④部分病灶摄碘、部分病灶不摄碘，不摄碘病灶进展。2.4危险分层：基于术后病理、临床特征、分子特征对DTC复发死亡风险进行分层，指导后续治疗与随访策略。2.5主动监测：针对极低危/低危DTC的非手术管理模式，通过规律影像学随访监测肿瘤进展，仅在进展时干预，避免不必要的手术相关并发症。3流行病学与筛查3.1流行病学根据中国国家癌症中心2024年发布的2021年全国癌症登记数据，我国甲状腺癌年新发病例约31.8万，发病率位居所有恶性肿瘤第7位，女性恶性肿瘤第4位，其中DTC占比92.1%，发病年龄高峰为30~50岁，女性发病率（19.6/10万）约为男性（6.1/10万）的3.2倍，近10年DTC发病率上升主要归因于高分辨率超声普及带来的早期微小癌检出增加，约50%~60%新发病例为最大径<1cm的低危PTC。DTC明确的危险因素包括：①儿童期头颈部电离辐射暴露史，如放疗、核泄漏接触，辐射剂量与发病风险呈正相关（1级推荐，A类证据）；②一级亲属DTC家族史，或合并相关遗传综合征，如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney综合征、Cowden综合征，携带RET、APC等胚系突变人群发病风险是普通人群的8~10倍（1级推荐，A类证据）；③碘摄入异常，长期碘过量会增加PTC发病风险，长期碘缺乏会增加FTC发病风险（1级推荐，B类证据）；④肥胖、代谢综合征，BMI每增加5kg/m²，DTC发病风险升高15%（1级推荐，B类证据）。3.2筛查普通人群不推荐常规开展DTC筛查，避免过度诊断与过度治疗（1级推荐，A类证据）。仅对高危人群开展针对性筛查，高危人群定义为：①有儿童期头颈部电离辐射暴露史或核泄漏接触史；②一级亲属确诊DTC或合并上述DTC相关遗传综合征；③既往甲状腺结节穿刺活检提示可疑恶性；④体检发现颈部异常肿块。筛查推荐方案：首选高分辨率颈部超声联合血清促甲状腺激素（TSH）检测，不推荐常规使用CT、MRI、PET-CT作为初筛手段（1级推荐，A类证据）。筛查间隔：高危人群每年1次颈部超声，连续2次检查无异常者可延长至2~3年1次（2级推荐，B类证据）。4诊断与危险分层评估4.1影像学诊断颈部超声是DTC术前诊断的核心手段，推荐采用中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会2024版TI-RADS分类标准对甲状腺结节进行风险分层：TI-RADS2类（良性，恶性率<1%）、TI-RADS3类（可能良性，恶性率1%~2%）、TI-RADS4A（低度可疑恶性，恶性率2%~10%）、TI-RADS4B（中度可疑恶性，恶性率10%~50%）、TI-RADS4C（高度可疑恶性，恶性率50%~90%）、TI-RADS5类（高度提示恶性，恶性率>90%）。超声同时需要评估颈部中央区、侧颈区淋巴结是否存在转移征象。其他影像学指征：①术前怀疑肿瘤侵犯气管、食管、喉等邻近器官，或怀疑颈部广泛淋巴结转移，推荐行增强CT检查；②怀疑软组织侵犯或椎管转移者可行MRI检查；③怀疑远处转移或评估复发转移病灶，推荐行18F-FDGPET-CT检查，不推荐常规用于初诊低危DTC（1级推荐，B类证据）。4.2细针穿刺活检（FNAC）指征FNAC是术前确诊DTC的金标准，穿刺指征：①TI-RADS4类及以上结节，最大径≥1cm（1级推荐，A类证据）；②TI-RADS3类结节，最大径≥2cm，合并DTC高危因素者（1级推荐，B类证据）；③随访中结节最大径增加≥2mm（较初始测量增加20%以上），或新增恶性征象、新增可疑淋巴结转移者（1级推荐，B类证据）；④最大径<1cm的TI-RADS4C/5类结节，靠近包膜或合并高危因素者可选择性穿刺，低危微小癌不推荐常规穿刺（2级推荐，B类证据）。FNAC诊断分类采用2023版Bethesda甲状腺细胞病理报告系统：BethesdaI（标本不满意）建议重复穿刺；BethesdaII（良性）随访观察；BethesdaIII（意义不明确的非典型性/滤泡性病变）建议重复穿刺或联合分子检测；BethesdaIV（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）建议分子检测或手术切除；BethesdaV（可疑恶性）建议手术；BethesdaVI（恶性）建议手术。4.3分子诊断分子检测推荐指征：①FNACBethesdaIII/IV类，术前需要明确良恶性指导治疗决策；②中高危DTC术前，需要评估预后指导治疗方案选择；③复发转移性DTC，需要指导靶向药物选择；④怀疑遗传性DTC，需要行胚系突变检测（1级推荐，A类证据）。DTC常见驱动突变及临床意义：①BRAFV600E：最常见的驱动突变，见于40%~60%的PTC，单纯BRAFV600E突变提示中度复发风险；②RAS突变：见于15%~20%的DTC，多见于FTC和PTC滤泡亚型，预后较好；③TERT启动子突变：见于10%~15%的DTC，多合并其他驱动突变，与侵袭性生物学行为相关，BRAFV600E合并TERT启动子突变的DTC，10年无病生存率仅为55%，远低于单突变或无突变的90%以上，属于明确的高危预后因素；④RET融合：见于5%~10%的PTC，为可靶向驱动突变；⑤NTRK融合：见于1%~3%的DTC，为可靶向驱动突变。分子检测推荐panel至少覆盖BRAFV600E、TERT启动子、RAS、RET融合、NTRK融合五个核心位点，晚期RAIR-DTC推荐行全覆盖基因检测，指导精准治疗选择（1级推荐，B类证据）。4.4术后危险分层本指南基于AJCC第9版TNM分期，结合临床病理、分子特征将DTC术后复发死亡风险分为低危、中危、高危三层，具体分层标准：（1）低危组（10年复发风险<5%，10年死亡率<1%）：同时符合以下所有条件：①术后无肉眼可见肿瘤残留；②无远处转移；③无血管侵犯；④无甲状腺外侵犯；⑤颈部淋巴结转移数目<5个，所有转移灶最大径<0.2cm；⑥肿瘤最大径≤4cm，局限于甲状腺内；⑦无高危分子特征（即无BRAFV600E+TERT启动子双突变）。（2）中危组（10年复发风险5%~20%，10年死亡率1%~5%）：符合以下任意一项：①镜下可见甲状腺外侵犯；②颈部淋巴结转移数目5~10个，或任意转移灶最大径0.2~3cm；③肿瘤最大径>4cm，局限于甲状腺内；④合并单个高危分子特征（单纯TERT启动子突变或单纯BRAFV600E突变）；⑤首次131I显像可见少量颈部摄碘残留灶，无明确远处转移。（3）高危组（10年复发风险>20%，10年死亡率>5%）：符合以下任意一项：①肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺外邻近器官，或术后肉眼可见残留病灶；②远处转移；③颈部淋巴结转移数目>10个，或任意转移灶最大径>3cm；④广泛血管侵犯（≥4个血管侵犯灶）；⑤合并BRAFV600E+TERT启动子双突变；⑥131I治疗后仍有明确进展性摄碘转移灶。5治疗5.1主动监测主动监测是低危DTC的推荐管理方式之一，指征：①术前确诊的低危PTC，肿瘤最大径<1cm，单发，局限于甲状腺腺叶内，无包膜外侵犯，无临床证据的淋巴结转移，无DTC高危因素；②FNAC确诊DTC，患者合并严重基础疾病无法耐受手术，或拒绝手术；③年龄>70岁的低危DTC（1级推荐，A类证据）。主动监测方案：确诊后第1年每6个月复查1次颈部超声，第2~5年每年复查1次，5年无进展者可延长至1.5~2年1次，每次复查同时评估临床症状（1级推荐，A类证据）。进展定义为：肿瘤最大径增加≥2mm，或新增明确淋巴结转移，出现进展者及时转手术治疗。根据日本Kuma医院长期随访数据，1235例低危微小PTC主动监测10年，仅4.6%出现肿瘤增大≥3mm，1.1%出现新增淋巴结转移，无DTC相关死亡，并发症风险远低于即刻手术（A类证据）。5.2手术治疗手术是DTC的核心治疗手段，指征：所有中高危DTC，低危DTC肿瘤最大径>1cm，主动监测出现进展，合并高危因素者，均推荐手术治疗（1级推荐，A类证据）。推荐DTC手术在年甲状腺手术量>1000台的高容量中心开展，高容量中心永久性甲状旁腺功能减退发生率仅1.2%，永久性喉返神经损伤发生率<1%，远低于低容量中心的8.7%和3.2%（1级推荐，A类证据）。手术方式选择：（1）甲状腺腺叶切除术：指征为低危DTC，单发肿瘤，最大径≤4cm，局限于甲状腺内，无临床证据的淋巴结转移，对侧甲状腺无结节，对侧甲状腺功能正常（1级推荐，A类证据）。腺叶切除可保留甲状腺功能，减少终身服药需求，远期预后与全切无差异。（2）甲状腺全/近全切除术：指征为①高危DTC；②肿瘤最大径>4cm；③多灶性DTC，双侧腺叶受累；④明显甲状腺外侵犯，侵犯邻近器官；⑤临床确诊颈部淋巴结转移数目≥5个或远处转移；⑥既往有头颈部放疗史或DTC家族史（1级推荐，A类证据）。淋巴结清扫策略：①临床确诊中央区淋巴结转移（cN1a），行同侧中央区淋巴结清扫；②临床cN0的高危DTC、肿瘤最大径>1cm位于腺叶中上部，推荐行同侧预防性中央区清扫；③临床cN0的低危微小PTC，不推荐预防性中央区清扫（1级推荐，A类证据）；④仅临床确诊侧颈区淋巴结转移（cN1b）行治疗性侧颈区清扫，不推荐预防性侧颈区清扫（1级推荐，A类证据）。5.3131I治疗131I治疗包括清甲治疗（清除术后残留甲状腺组织）和清灶治疗（清除残留或转移病灶），仅推荐选择性用于中高危DTC，不推荐低危DTC常规应用（1级推荐，A类证据）。清甲治疗指征：①高危DTC术后，推荐常规清甲；②中危DTC术后，选择性清甲，合并淋巴结转移≥3个、镜下甲状腺外侵犯、高危分子特征者推荐清甲；③低危DTC术后，不推荐常规清甲，研究显示低危DTC清甲与不清甲的10年无病生存率无差异（均>99%）（1级推荐，A类证据）。清甲剂量选择：低危选择性清甲30~100mCi，中危100~150mCi，高危150~200mCi，单次剂量不超过250mCi。清灶治疗指征：不可切除的摄碘残留病灶、区域淋巴结转移、远处转移灶，推荐清灶治疗，可切除残留病灶优先选择手术切除（1级推荐，B类证据）。131I治疗后注意事项：需进行辐射隔离，女性治疗后6个月内避孕，男性治疗后3个月内避孕，治疗后常规补充L-T4抑制TSH（1级推荐，A类证据）。5.4TSH抑制治疗所有DTC术后均需要行TSH抑制治疗，首选左旋甲状腺素钠（L-T4），剂量根据TSH目标调整，清晨空腹餐前30~60分钟服用，与钙、铁、质子泵抑制剂等药物间隔4小时以上（1级推荐，A类证据）。TSH控制目标基于危险分层制定，同时兼顾患者年龄、基础疾病情况：①低危DTC术后，TSH控制目标0.5~2.0mIU/L，腺叶切除且甲状腺功能正常者，TSH在参考范围内即可接受；②中危DTC术后，TSH控制目标0.1~0.5mIU/L；③高危DTC术后，TSH控制目标<0.1mIU/L（1级推荐，A类证据）。特殊调整：①无病生存10年以上的DTC，可适当放宽TSH目标；②年龄>65岁，合并冠心病、心房颤动、中重度骨质疏松的患者，无论危险分层，TSH控制目标均适当放宽，避免过度抑制带来的心血管、骨骼不良事件，研究显示低危患者长期TSH<0.1mIU/L，骨质疏松风险是TSH0.5~2.0的2.1倍，房颤风险升高1.7倍（1级推荐，B类证据）。5.5晚期RAIR-DTC治疗对于进展性RAIR-DTC，优先基于分子特征选择精准靶向治疗：①存在BRAFV600E突变，一线推荐达拉非尼联合曲美替尼，客观缓解率（ORR）69%，中位无进展生存期（PFS）18.5个月，中位总生存期（OS）43个月（1级推荐，A类证据）；②存在RET融合，一线推荐塞尔帕替尼或普拉替尼，ORR分别为79%和75%，中位PFS分别为27个月和19个月（1级推荐，A类证据）；③存在NTRK融合，一线推荐拉罗替尼或恩曲替尼，ORR超过70%，中位缓解持续时间超过30个月（1级推荐，A类证据）；④无上述可靶向驱动突变，一线推荐仑伐替尼，ORR64.8%，中位PFS18.3个月，优于索拉非尼（1级推荐，A类证据）；⑤一线靶向治疗进展后，可选择仑伐替尼联合帕博利珠单抗，ORR约50%，中位PFS11.7个月，或177Lu-PSMA靶向放射配体治疗，多线失败后疾病控制率约60%（2级推荐，B类证据）。局部治疗指征：对于寡转移病灶，如单发肺转移、单发脑转移、孤立骨转移，优先选择手术切除或立体定向放射治疗（SBRT），单发肺转移切除后5年生存率可达40%~50%；骨转移合并疼痛或骨折风险，可联合双膦酸盐或地舒单抗、骨水泥成形术缓解症状，改善生存质量（1级推荐，B类证据）。6随访管理6.1随访方案术后随