肝硬化诊疗指南（2025版）

肝硬化诊疗指南（2025版）1病因学与危险因素筛查1.1病因构成肝硬化是各类慢性肝病进展至终末期的共同病理阶段，核心特征为弥漫性肝纤维化、假小叶形成伴肝内外血管重构。据中华医学会肝病学分会2024年全国慢性肝病流调数据，我国年新发肝硬化病例约70万，病因构成依次为：慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染43.2%，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）19.6%，酒精性肝病（ALD）12.8%，慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染7.4%，自身免疫性肝病（原发性胆汁性胆管炎PBC、自身免疫性肝炎AIH、原发性硬化性胆管炎PSC）5.2%，遗传代谢性肝病（肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）3.1%，隐源性肝硬化8.7%。近年MAFLD相关肝硬化发病率年增幅达6.3%，已成为我国肝硬化病因增长最快的类型，需重点防控。1.2高危人群与筛查推荐符合以下条件者为肝硬化高危人群，需定期开展肝纤维化筛查：①慢性HBV/HCV感染者；②男性日均酒精摄入≥30g、女性日均酒精摄入≥15g且持续5年及以上者；③MAFLD合并超重/肥胖/2型糖尿病者；④自身免疫性肝病、遗传性肝病家族史或已确诊上述疾病者；⑤长期使用肝毒性药物（甲氨蝶呤、胺碘酮、异烟肼等）者；⑥有慢性肝损伤病史持续1年以上者。筛查频率：代偿期慢性肝病每年筛查1次，合并炎症活动、代谢紊乱者每6个月筛查1次。2诊断与分期2.1诊断标准临床诊断结合病史、无创检查、病理检查综合判定：①存在明确的慢性肝损伤病因；②符合以下1项及以上表现即可临床诊断：门静脉高压相关表现（脾大伴血小板减少<100×10^9/L、腹水、食管胃静脉曲张）；肝脏硬度测定（LSM）符合肝硬化诊断cutoff值；肝活检病理提示LaennecF4期纤维化。2.2无创诊断流程2.2.1血清学与常规检查血小板计数（PLT）是早期肝硬化最敏感的常规指标，PLT<100×10^9/L需警惕进展期肝纤维化/肝硬化，PLT<50×10^9/L基本可诊断进展期肝硬化。血清纤维化标志物中，APRI指数、FIB-4指数简便易测，推荐作为初级筛查：APRI=（AST/ULN）×100/PLT（10^9/L），APRI>2诊断肝硬化的准确率约78%；FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT^1/2），FIB-4>3.25诊断肝硬化的准确率约82%。2.2.2影像学诊断瞬时弹性成像（TE）是目前推荐首选的无创肝纤维化分期方法，不同病因的肝硬化诊断cutoff值为：慢性HBV/HCV感染LSM≥17.5kPa，MAFLDLSM≥15kPa，ALDLSM≥20kPa。B超可发现肝脏包膜不光滑、脾大、腹水等表现，增强CT/MRI可清晰显示肝形态、血管结构、门静脉血栓及占位性病变，用于肝硬化分期及并发症排查。2.2.3病理诊断肝组织活检是肝硬化诊断的金标准，适用于无创检查不能明确诊断、需排除其他弥漫性肝脏疾病、评估炎症活动度及纤维化程度的患者。病理分期采用Laennec分期系统，F4为肝硬化，进一步分为F4a（纤维化间隔纤细，假小叶小，代偿期）、F4b（纤维化间隔宽厚，假小叶融合，失代偿前期）、F4c（广泛硬化伴结节变形，失代偿期），可指导临床预后判断。2.3临床分期目前采用结合并发症、功能评分的临床分期体系，具体为：（1）代偿期肝硬化：无腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）、肝性脑病（HE）等失代偿并发症，Child-PughA级，ALBI评分1~2级，MELD评分<10分，5年生存率约80%~90%。（2）失代偿期肝硬化：出现1项及以上上述失代偿并发症，进一步分为①单纯失代偿：仅出现腹水或Ⅰ/Ⅱ级肝性脑病，无EVB，Child-PughB级，5年生存率约50%~60%；②进展期失代偿：出现EVB、顽固性腹水、反复肝性脑病或多器官损伤，Child-PughC级，5年生存率约10%~30%。（3）再代偿期肝硬化：为2023年后国际公认的临床分期，指失代偿期肝硬化经病因控制及规范治疗后，失代偿并发症完全消失，持续维持12个月以上，无门静脉高压相关进展，预后接近代偿期肝硬化，5年生存率约70%以上。常用功能评分系统：Child-Pugh评分用于常规临床分期，MELD评分用于肝移植优先级评估，ALBI评分用于肝癌风险及预后评估，三者联合应用可提高分期准确性。3病因治疗病因治疗是延缓肝硬化进展、逆转肝纤维化、降低并发症风险的核心措施，所有肝硬化患者一经确诊，均需立即启动针对病因的治疗。3.1HBV相关肝硬化所有确诊HBV相关肝硬化的患者，无论HBVDNA载量、ALT水平是否异常，均需启动抗病毒治疗，除代偿期实现HBsAg阴转者外，均需终身服药。抗病毒药物优先选择高耐药屏障核苷类似物：恩替卡韦（ETV）0.5mgqd、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）25mgqd、艾米替诺福韦（TMF）25mgqd。对于合并慢性肾脏疾病（eGFR<60ml/min/1.73m²）、骨质疏松的患者，优先选择TAF或TMF，以降低肾毒性及骨不良反应发生风险。规范抗病毒治疗5年数据显示，30%~40%的代偿期肝硬化、15%~20%的早期失代偿肝硬化可实现组织学逆转，肝细胞癌（HCC）发生风险降低50%以上。停药指征：代偿期肝硬化患者实现HBsAg阴转、HBVDNA持续低于检测下限，巩固治疗12个月以上可停药，停药后每3个月监测病毒学及肝功能，预防复发。失代偿期肝硬化患者禁止自行停药。3.2HCV相关肝硬化所有HCVRNA阳性的丙肝肝硬化患者，无论肝功能分期，均需启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，首选泛基因型DAA方案：索磷布韦维帕他韦（SOF/VEL）400mg/100mgqd，或格卡瑞韦哌仑他韦（G/P）100mg/40mgqd。疗程：代偿期肝硬化疗程12周，失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级，总胆红素<5×ULN）疗程12周，SVR12（治疗结束12周HCVRNA持续阴性）率可达92%~98%，多数患者可实现病毒清除，肝硬化进展显著延缓。即使实现SVR，所有丙肝肝硬化患者仍需每6个月筛查HCC，因为病毒清除后肝硬化仍存在HCC发生风险。3.3ALD相关肝硬化完全戒酒是ALD相关肝硬化的核心治疗措施，可显著降低肝硬化进展风险，数据显示：代偿期ALD肝硬化患者坚持完全戒酒5年，5年生存率从不足30%提升至80%以上，约25%的早期肝硬化可实现逆转。合并营养不良的患者需给予营养支持，推荐每日总热量35~40kcal/kg，蛋白质1.2~1.5g/kg，合并酒精性肝炎（Maddrey评分>32）的患者，给予泼尼松40mg/d连用7天，随后逐步停药，可降低短期死亡率。3.4MAFLD相关肝硬化核心治疗目标是控制代谢紊乱，推荐生活方式干预，实现体重下降7%~10%，可显著改善肝纤维化。合并2型糖尿病的患者，优先选择GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT2抑制剂，这类药物不仅可控制血糖，还可改善肝炎症及纤维化，降低HCC发生风险。对于经肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关进展期肝纤维化/肝硬化，推荐奥贝胆酸10mg/d治疗，可提高肝纤维化逆转率约20%。3.5自身免疫性肝硬化AIH相关肝硬化：给予泼尼松（0.5~1mg/kg/d起始，逐步减量至维持量5~10mg/d）联合硫唑嘌呤（50mg/d起始，维持量1~2mg/kg/d），不能耐受硫唑嘌呤者换用吗替麦考酚酯（0.5gbid），目标是维持肝功能正常，炎症活动度缓解。PBC相关肝硬化：终身服用熊去氧胆酸（UDCA）13~15mg/kg/d，对于UDCA应答不佳的患者，加用奥贝胆酸5~10mg/d，可改善肝功能，延长无移植生存期。3.6遗传代谢性肝硬化肝豆状核变性（WD）相关肝硬化：低铜饮食，给予青霉胺1~2g/d分三次口服，不能耐受青霉胺者换用二巯丁二钠，联合锌剂（葡萄糖酸锌150mg/d，分三次），规范治疗可长期控制病情，早期肝硬化可实现逆转。α1-抗胰蛋白酶缺乏症等其他遗传代谢性肝硬化，终末期优先选择肝移植。3.7隐源性肝硬化推荐通过高灵敏度HBVDNA检测、自身抗体谱、全外显子基因测序排查隐匿性病因，针对可发现的病因给予对应治疗，无法明确病因者以保肝抗纤维化及并发症管理为主。4抗肝纤维化治疗在病因治疗的基础上，对于仍存在肝纤维化进展（LSM较前升高10%以上，FIB-4进展，肝活检证实纤维化进展）的患者，推荐加用抗纤维化治疗。目前国内多项多中心随机对照临床研究证实，扶正化瘀胶囊/片、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中成药可显著改善肝组织纤维化程度，提高肝硬化逆转率，降低失代偿事件发生风险，疗程一般为6~12个月，根据肝纤维化改善情况调整用药。目前尚无足够循证医学证据推荐常规使用西药抗肝纤维化（针对病因的治疗除外）。5并发症管理5.1腹水肝硬化腹水分为轻度（仅影像学可见，无临床症状）、中度（有腹胀症状，腹部膨隆）、重度（顽固性腹水，症状严重影响呼吸活动），治疗方案为：①限钠饮食：推荐每日钠摄入<2000mg（即氯化钠<5g），不推荐严格限水，仅当血钠<125mmol/L时限制液体入量在1000ml/d以内。②利尿剂：首选螺内酯联合呋塞米，起始剂量为螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，晨起顿服，根据体重及电解质调整剂量，体重下降目标为：无外周水肿者每日0.3kg以内，合并水肿者每日0.5kg以内，避免过度利尿诱发电解质紊乱及肝肾综合征。③张力性腹水：给予腹腔穿刺放腹水，每次放液4~6L，每放1L腹水输注白蛋白8g，可快速缓解症状，安全性良好。④顽固性腹水：指对最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）无反应，或利尿剂诱发严重不良反应无法耐受者，推荐首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），可快速缓解腹水，延长无移植生存期，不适合TIPS者给予规律放腹水联合白蛋白输注，肝移植是根治顽固性腹水的唯一手段。合并低钠血症的难治性腹水，推荐加用托伐普坦15mg/d起始，根据血钠调整剂量，可有效升高血钠，促进腹水消退。5.2食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）EVB是肝硬化最常见的致死性并发症，病死率约15%~20%，分层管理如下：一级预防（未发生过出血者）：轻度静脉曲张（直径<5mm），合并出血高危因素（Child-PughB/C级、曲张静脉红色征阳性），给予非选择性β受体阻滞剂（NSBB，卡维地洛12.5mg/d起始，逐步加量至静息心率不低于55次/分，最大量25mg/d），或内镜下静脉曲张套扎术（EVL）；重度静脉曲张（直径≥5mm）无论有无高危因素，均需一级预防，首选NSBB或EVL，卡维地洛降低肝静脉压力梯度的效果优于普萘洛尔，优先推荐。急性出血处理：①液体复苏：输注红细胞悬液维持血红蛋白在7~8g/dl，避免过度补液，以免升高门静脉压力诱发再出血；②预防性抗感染：所有急性EVB患者无论有无感染征象，均常规给予第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素治疗3~5天，可降低感染率及再出血死亡率；③血管活性药物：出血启动后立即给予特利加压素1mgq4h，或生长抑素250μg/h持续泵入，连用2~5天；④出血控制后12~24小时内完善胃镜检查，明确出血部位，给予内镜下套扎或硬化剂治疗；药物+内镜治疗无效的出血，给予急诊TIPS，可有效止血，生存率优于外科手术。二级预防（出血停止后预防再出血）：出血停止后1~2周启动二级预防，首选NSBB联合内镜EVL，可将再出血率从60%降至15%~20%，不耐受内科治疗者给予TIPS。5.3肝性脑病（HE）HE分为0级（轻微HE，无明显症状，仅神经心理学检测异常）、1级（轻度认知障碍，睡眠颠倒）、2级（昏睡，定向障碍）、3级（半昏迷，对刺激有反应）、4级（昏迷），治疗原则：①去除诱因：最常见诱因包括感染、消化道出血、电解质紊乱、便秘，去除诱因后约80%的轻度HE可缓解；不推荐常规禁止蛋白质摄入，仅3~4级HE暂时限制蛋白质摄入，清醒后逐步恢复蛋白质摄入，推荐每日蛋白质摄入量0.8~1.2g/kg，优先选择植物蛋白；②降氨治疗：一线用药为乳果糖，30~45ml/d分2~3次口服，维持每日2~3次软便，可酸化肠道减少氨吸收；门冬氨酸鸟氨酸10~20g/d静脉滴注，可促进氨代谢，降低血氨水平；反复发作的HE推荐加用利福昔明400mgtid口服，联合乳果糖可提高缓解率；益生菌制剂可调节肠道菌群，减少氨生成，推荐作为辅助治疗；难治性HE是肝移植的指征。5.4肝肾综合征（HRS）目前采用新的分类诊断标准：HRS-AKI（原1型HRS）：肝硬化腹水患者，48小时内血清肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7天内血清肌酐升高≥基础值的50%，排除其他原因导致的急性肾损伤；HRS-NAKI（原2型HRS）：血清肌酐缓慢升高，符合慢性肾损伤标准，无急性进展。治疗：HRS-AKI诊断后立即停用利尿剂，给予白蛋白1g/kg/d连用2天扩容，无反应者给予特利加压素1mgq4~6h联合白蛋白，特利加压素可逐步加量至2mgq4h，3天无反应者停药，有效者维持用药至肌酐恢复正常，去甲肾上腺素联合白蛋白的疗效与特利加压素相当，可作为替代。TIPS可用于部分适合的患者，肝移植是根治HRS的唯一手段，HRS-AKI未治疗的中位生存期仅2周，经规范治疗后中位生存期可延长至3个月以上，肝移植后5年生存率可达60%以上。5.5门静脉血栓（PVT）推荐所有肝硬化患者每年筛查腹部多普勒超声，排查PVT，对于新发进展性PVT、有临床症状（腹痛、出血加重）的患者，启动抗凝治疗，首选低分子肝素，随后过渡到直接口服抗凝药（利伐沙班10~15mgqd），目前循证医学证实DOAC用于肝硬化PVT的安全性及有效性优于华法林，抗凝疗程3~6个月，血栓再通后可停药，未完全再通者长期抗凝，抗凝禁忌者可给予TIPS开通血管。5.6原发性肝癌（HCC）肝硬化是HCC的最高危因素，所有肝硬化患者无论病因，均需每6个月筛查一次HCC，检查项目为腹部超声联合血清AFP，合并HBV/HCV感染、有HCC家族史的高风险人群每3~4个月筛查一次，发现可疑结节进一步行增强CT或MRI明确诊断，确诊后按HCC诊疗指南给予