儿童脓毒性休克诊疗指南（2025版）

儿童脓毒性休克诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学儿童脓毒性休克是指脓毒症合并心血管功能障碍，即脓毒症诱导的低灌注，经容量复苏后仍存在低血压或低灌注状态，是儿科重症监护病房（PICU）儿童非心源性死亡的首要原因。根据2024年国际儿童脓毒性休克流行病学数据，我国PICU儿童脓毒性休克发病率为2.3%~6.1%，病死率波动在15.5%~28.2%，其中婴幼儿（年龄<1岁）病死率可高达32.7%，发展中国家病死率显著高于发达国家。与成人相比，儿童脓毒性休克病原谱存在明显差异：<3月龄婴幼儿以B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌为主；3月龄~5岁儿童以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）、肠道病毒、流感病毒为主；>5岁儿童以A群溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、社区获得性MRSA为主；免疫缺陷儿童还需警惕真菌、条件致病菌感染。二、早期识别与诊断儿童血容量代偿能力强，休克早期可仅表现为心率增快、外周灌注下降，血压可维持正常，待血压下降时已进入休克失代偿期，因此早期识别灌注异常是降低病死率的核心。（一）高危因素识别存在以下情况的儿童需警惕脓毒性休克发生风险：1.基础疾病：原发性/继发性免疫缺陷（包括恶性肿瘤放化疗术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、先天性免疫缺陷病）、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、糖尿病、烧伤、创伤术后、侵入性操作（中心静脉置管、机械通气、尿管留置）；2.近期暴露史：1周内有感染接触史、不洁饮食史、创伤史、疫苗接种（罕见）、疫区旅行史；3.特殊人群：新生儿、婴幼儿（<1岁）、脾切除术后儿童。（二）临床表现识别脓毒性休克分为代偿期（血压正常）和失代偿期（低血压），不同阶段临床表现差异显著：1.休克代偿期（隐匿性休克）：①心率增快：较同年龄组正常心率上限升高>20次/分，是儿童脓毒性休克最早出现的指标；②外周灌注改变：肢端发凉（肢端温度低于核心温度>3℃）、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间（CRT）延长（CRT>2秒，环境温度22~24℃下测量），CRT延长是儿童外周低灌注的敏感指标，敏感度可达85%；③精神改变：烦躁不安、嗜睡、对刺激反应减弱，婴幼儿可表现为哭声弱、拒奶；④尿量减少：尿量<1ml/(kg·h)，持续时间>2小时；此阶段血压仍维持在同年龄组正常范围内，极易漏诊。2.休克失代偿期：除上述代偿期表现外，出现血压下降，收缩压低于同年龄组第5百分位或以下阈值：0~28天新生儿<60mmHg，1~12月龄婴儿<70mmHg，1~5岁儿童<80mmHg，>5岁儿童<90mmHg，此阶段器官功能障碍已发生，病死率显著升高。（三）辅助检查1.常规实验室检查：①外周血常规：白细胞计数可升高、降低或正常，白细胞计数<4×10^9/L或>20×10^9/L（新生儿>25×10^9/L）、血小板计数<100×10^9/L提示感染重；②C反应蛋白（CRP）：发病6小时后升高，CRP>40mg/L提示细菌感染，>100mg/L提示重症感染；③降钙素原（PCT）：PCT>2ng/ml提示脓毒症，>10ng/ml高度提示脓毒性休克，对细菌感染的诊断敏感度为87%，特异度为84%，优于CRP；④血生化：可发现乳酸升高、电解质紊乱、肾功能损伤、心肌损伤，其中动脉血乳酸是评估低灌注的核心指标，乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，乳酸>4mmol/L诊断脓毒性休克的特异度达92%，且乳酸持续升高（>2mmol/L超过6小时）与病死率升高直接相关；⑤凝血功能：凝血酶原时间（PT）延长>3秒、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长>10秒、D-二聚体升高提示合并弥散性血管内凝血（DIC）。2.病原学检查：①血培养：抗生素使用前采集2~3套血培养（需氧+厌氧），每套血量1~5ml（儿童每公斤体重0.5~1ml，不少于1ml），对病原菌检出率可达40%~60%；②其他标本：有皮疹、脓液穿刺液、脑脊液、痰、尿液、胸腔/腹腔积液等均应行病原学培养及涂片染色；③核酸检测：针对病毒、结核分枝杆菌、非典型病原体（肺炎支原体、衣原体）的PCR检测可显著缩短病原诊断时间，适用于早期不明原因感染。3.影像学检查：常规行胸部X线检查明确有无肺炎，怀疑腹腔感染、颅内感染时行CT或超声检查，床旁超声可实时评估心功能、下腔静脉变异度，指导容量复苏，推荐作为PICU常规评估手段。（四）诊断标准本指南采用2024年儿童脓毒症国际共识结合我国实际情况制定的诊断标准：1.确诊或疑似感染；2.合并以下任意一项心血管功能障碍：①低血压（符合上述失代偿期血压标准）；②血压正常但满足以下至少两项：乳酸>2mmol/L，CRT>2秒，尿量<1ml/(kg·h)，需要血管活性药物维持血压（多巴胺≥5μg/(kg·min)或任何剂量肾上腺素、去甲肾上腺素）；满足以上两点即可诊断为儿童脓毒性休克，其中血压正常者为代偿性脓毒性休克，低血压者为失代偿性脓毒性休克。三、初始复苏儿童脓毒性休克需遵循“一小时Bundle”要求，1小时内完成所有初始复苏操作，可降低病死率20%~30%，具体流程如下：（一）通气与氧合1.保证气道通畅，所有脓毒性休克儿童均需给予氧疗，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）在94%~98%之间，避免高氧血症（SpO2>98%），高氧可增加肺损伤及死亡率；2.出现以下情况立即行气管插管机械通气：①意识障碍（GCS评分<8分）；②呼吸窘迫（呼吸频率>同年龄组上限2倍，或呼吸减慢呼吸暂停）；③低氧血症（吸氧条件下PaO2<60mmHg或SpO2<90%）；④休克进展迅速、循环不稳定，气管插管操作需选择对循环影响小的药物，避免使用丙泊酚等抑制循环的麻醉药物，推荐使用依托咪酯（0.2~0.3mg/kg）联合罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导，可显著降低插管相关低血压风险。（二）容量复苏容量复苏是脓毒性休克初始治疗的核心，需遵循动态评估、快速输注、滴定目标的原则：1.液体选择：推荐使用等张晶体液（0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液）作为首选复苏液体，不推荐使用低渗晶体液、白蛋白作为一线复苏液体，仅当存在低蛋白血症（白蛋白<25g/L）时可补充白蛋白；禁忌使用羟乙基淀粉等人工胶体，其可增加急性肾损伤及出血风险。2.复苏方案：①初始复苏：首剂10~20ml/kg等张晶体液，于5~10分钟内快速输注，新生儿首剂不超过10ml/kg；②重复复苏：每输注1剂液体后立即评估灌注指标（心率、血压、CRT、尿量、乳酸），若灌注无改善，可重复给予10~20ml/kg液体，30分钟内总液体量可达30~40ml/kg，总输入量不超过60ml/kg；若总液体量超过40ml/kg灌注仍无改善，提示存在心功能不全或液体耐受不良，需立即启动血管活性药物，同时行床旁超声评估心功能及容量反应性。3.容量反应性评估：推荐动态指标评估容量反应性，首选床旁超声测量下腔静脉呼吸变异度，变异度>18%提示容量反应性阳性，可继续补液；变异度<18%提示容量反应性阴性，避免过多补液。也可通过被动抬腿试验评估，心功能正常儿童被动抬腿后心输出量增加>10%提示容量反应性阳性。4.复苏目标：初始复苏1小时内达到以下目标：①CRT≤2秒；②肢端温暖，外周脉搏有力；③收缩压恢复至同年龄组正常范围；④尿量≥1ml/(kg·h)；⑤血乳酸降至≤2mmol/L，或乳酸清除率≥10%/2h，乳酸清除率是评估复苏效果的敏感指标，复苏2小时乳酸清除率<10%提示预后不良，病死率升高2倍。（三）抗感染治疗延迟使用有效抗生素是脓毒性休克死亡的独立危险因素，抗生素每延迟1小时使用，病死率增加7.6%，因此要求1小时内经验性使用广谱有效抗生素：1.用药前处理：尽可能在使用抗生素前采集血培养等病原学标本，但若采集标本会延迟抗生素使用，则优先使用抗生素，不必等待病原学结果。2.经验性抗感染方案选择：根据年龄、基础疾病、感染部位、当地流行病学选择覆盖所有可能病原菌的广谱抗生素：①社区获得性脓毒性休克，无基础疾病：<3月龄：氨苄西林舒巴坦+三代头孢菌素（头孢噻肟/头孢曲松），覆盖B族链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌；3月龄~5岁：三代头孢菌素+苯唑西林（或氯唑西林），覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌，不排除MRSA感染加用万古霉素；>5岁：三代头孢菌素+克林霉素，或万古霉素+三代头孢菌素，覆盖A群链球菌、MRSA；②医院获得性脓毒性休克（住院48小时后发生，或近3个月有住院史、侵入性操作史）：覆盖革兰阴性杆菌（包括产ESBL耐药菌）和MRSA，方案为碳青霉烯类（美罗培南/亚胺培南西司他丁）+万古霉素，中性粒细胞缺乏儿童加用阿米卡星；③免疫缺陷儿童脓毒性休克：覆盖耐药细菌、真菌，方案为碳青霉烯类+万古霉素+棘白菌素类（卡泊芬净），不除外病毒感染加用抗病毒药物（流感用奥司他韦，巨细胞病毒用更昔洛韦）。3.给药剂量与途径：所有抗生素均按体重给予足量，经静脉途径给药，保证药物峰浓度，亲水性抗生素（β内酰胺类）可采用延长输注时间（3~4小时）的方式提高疗效；4.降阶梯治疗：获得病原学结果及药敏结果后，根据临床反应缩窄抗菌谱，改为窄谱敏感抗生素，避免长期广谱用药导致耐药；5.疗程：一般疗程7~14天，根据感染部位、临床反应、炎症指标调整疗程，原发感染灶明确的需要彻底清除感染灶，如脓肿切开引流、坏死组织清创、移除感染的植入装置（如中心静脉导管），感染源控制不及时可导致复苏失败。（四）血管活性药物与正性肌力药物经容量复苏后仍存在低血压或低灌注，需立即启动血管活性药物，首选中心静脉途径给药，若紧急情况下无中心静脉通路，可经外周静脉或骨内途径给药。1.首选药物：冷休克（临床最常见，表现为肢端凉、CRT延长、心率增快）推荐首选多巴胺5~10μg/(kg·min)，多巴胺不能维持血压则换用去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)；暖休克（少见，多见于革兰阳性细菌感染早期）推荐首选去甲肾上腺素；多项研究证实，儿童脓毒性休克使用去甲肾上腺素相较于多巴胺，可降低心律失常发生率，改善病死率，对于低血压合并低心输出量者，去甲肾上腺素优于多巴胺。2.二线药物：肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)，适用于合并心功能不全、对去甲肾上腺素反应不佳的休克；米力农：负荷量50~75μg/kg30~60分钟输注，维持量0.25~0.75μg/(kg·min)，适用于低心输出量合并外周阻力升高的休克，使用时需注意纠正低血压；左西孟旦：负荷量12μg/kg10分钟输注，维持量0.05~0.2μg/(kg·min)，适用于常规正性肌力药物无效的严重心功能障碍，可改善心输出量不增加心肌氧耗。3.糖皮质激素：仅推荐用于对大剂量血管活性药物反应不佳的难治性脓毒性休克，以及存在肾上腺皮质功能不全风险的儿童（如急性脑水肿使用激素、长期使用激素、先天性肾上腺皮质增生症），不推荐常规使用糖皮质激素。方案为氢化可的松50~100mg/(m²·d)，分2~4次静脉输注，休克纠正后尽早减量停药，总疗程不超过5~7天。研究显示，常规使用糖皮质激素不能降低脓毒性休克病死率，反而增加感染风险。四、器官功能支持脓毒性休克可导致多器官功能障碍，积极的器官功能支持是降低病死率的关键：（一）心血管功能支持1.持续心电监护，监测心率、血压、中心静脉压（CVP），推荐维持CVP在8~12cmH₂O之间；2.酸碱平衡纠正：脓毒性休克多合并代谢性酸中毒，pH≥7.15时不推荐常规补充碳酸氢钠，仅当pH<7.15时补充碳酸氢钠，过度纠正酸中毒可加重组织缺氧；3.体外生命支持：对于常规治疗无效的脓毒性休克合并难治性心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO），近年来儿童脓毒性休克ECMO治疗存活率可达55%~65%，建议早期评估，及时转运至有ECMO条件的中心治疗。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）支持脓毒性休克合并ARDS的发生率约为35%，机械通气遵循肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（预测体重），平台压不超过30cmH₂O，根据氧合调整呼气末正压（PEEP），维持PEEP在5~15cmH₂O之间，避免高吸氧浓度，FiO2尽可能维持在<0.6，对于重度ARDS可采用俯卧位通气、高频振荡通气，可改善氧合降低病死率。（三）急性肾损伤（AKI）支持脓毒性休克合并AKI发生率为40%~50%，早期容量复苏可降低AKI发生风险，当出现严重少尿无尿、高钾血症、严重酸中毒、容量超负荷时，尽早启动连续肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可稳定血流动力学，清除炎症介质，改善预后，不推荐常规使用小剂量多巴胺预防AKI，其无肾脏保护作用，反而增加心律失常风险。（四）凝血功能障碍与DIC治疗脓毒性休克合并DIC发生率约为25%，对于高凝状态或血栓形成风险的儿童，推荐使用低分子肝素抗凝，剂量为100U/kg/次，每12小时一次皮下注射；对于严重出血、纤维蛋白原<1g/L的儿童，补充冷沉淀或纤维蛋白原，血小板<20×10^9/L或<50×10^9/L伴出血时，输注血小板，不推荐常规使用抗凝治疗，低剂量肝素仅适用于DIC高凝期。（五）代谢与营养支持1.血糖控制：应激性高血糖常见，控制血糖在7.8~10mmol/L之间，避免高血糖（>11.1mmol/L），同时严格避免低血糖，低血糖会导致不可逆脑损伤，每1~2小时监测血糖一次；2.营养支持：血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，从小剂量开始（10~20kcal/(kg·d)），逐渐增加至目标量，肠内营养不能耐受者才给予肠外营养，早期不推荐给予高热卡营养，避免过度喂养导致肝功能损伤、高血糖。五、特殊类型脓毒性休克处理1.新生儿脓毒性休克：新生儿代偿能力差，进展快，病死率高，首剂补液10ml/kg10分钟内输注，避免过量补液导致肺水肿；病原学以B族链球菌、大肠埃希菌多见，经验性方案推荐氨苄西林联合头孢噻肟，糖皮质激素使用更谨慎，仅用于顽固性低血压。2.脑膜炎球菌脓毒性休克：多见于儿童暴发流行，进展极快，可在数小时内进展为多器官功能障