急性胆囊炎诊疗指南（2025版）

急性胆囊炎诊疗指南（2025版）一、定义与分类急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌侵袭引起的胆囊急性炎症性病变，90%~95%的病例合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎；仅5%~10%的病例无胆囊结石，称为急性非结石性胆囊炎。急性胆囊炎发病率居急腹症第2位，占所有腹部手术住院患者的3%~10%，人群年发病率约为0.18%~0.32%，高发年龄为50~69岁，女性发病率约为男性的1.5~2倍。（一）分级标准依据严重程度将急性胆囊炎分为3级：1.轻度（Ⅰ级）：炎症仅累及胆囊黏膜层，无器官功能障碍，手术风险低，发病时间<72小时，不存在胆囊坏疽、穿孔等并发症；2.中度（Ⅱ级）：合并局部并发症，或存在轻度器官功能异常，符合以下任意一项即可诊断：白细胞计数>18×10^9/L；右上腹可触及压痛性肿块；发病时间超过72小时；存在胆囊周围脓肿、胆囊坏疽等局限性并发症；年龄>75岁且无严重器官功能障碍；3.重度（Ⅲ级）：合并以下任意一项器官/系统功能不全：心血管系统：收缩压<90mmHg，持续时间≥15分钟，或需要血管活性药物维持；神经系统：意识障碍、格拉斯哥昏迷评分<13分；呼吸系统：氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；泌尿系统：少尿，血肌酐>177μmol/L；血液系统：血小板计数<100×10^9/L；凝血功能异常，INR>1.5。二、病因与发病机制（一）主要病因1.胆囊结石：约95%的急性结石性胆囊炎由胆囊结石梗阻胆囊管所致，结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊管后，胆囊黏膜受到结石持续摩擦刺激，同时胆汁排出受阻引发胆汁淤积，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜上皮，触发炎症级联反应，据统计直径5~10mm的结石嵌顿风险最高，约占梗阻病例的72%。2.胆道动力异常：非结石性胆囊炎约40%的病例由胆道动力障碍引发，迷走神经切断术后、腹部大手术后、糖尿病自主神经病变等可导致胆囊排空障碍，胆囊内胆汁潴留，刺激胆囊黏膜引发无菌性炎症。3.细菌感染：多为继发性感染，致病菌主要来源于肠道，经胆道逆行侵入，约70%的感染菌株为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占45%~60%，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌以粪肠球菌、表皮葡萄球菌多见，约15%~20%的病例合并厌氧菌感染，脆弱拟杆菌最为常见。4.缺血因素：重症创伤、休克、长期使用血管升压药物、动脉粥样硬化等可导致胆囊动脉供血不足，胆囊黏膜缺血坏死，诱发急性炎症，是老年重症患者发生非结石性胆囊炎的核心病因。（二）发病机制胆囊管梗阻后，胆囊内压力持续升高，超过胆囊静脉淋巴回流压力后，胆囊壁充血水肿、炎性细胞浸润，疾病进展后可出现胆囊壁坏死、穿孔，炎症可扩散至周围组织形成胆囊周围脓肿，或经胆管进入肝实质引发肝脓肿，细菌入血可引发脓毒症。三、临床表现（一）症状1.腹痛：是最典型症状，约95%以上的患者出现右上腹疼痛，初始为上腹或右上腹阵发性绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后诱发，疼痛可放射至右肩胛区或右背部，约10%~15%的老年患者因痛觉减退可无明显剧烈腹痛，仅表现为上腹部隐痛不适。炎症累及胆囊壁全层后，疼痛转为持续性，阵发性加重。2.消化道症状：约80%的患者伴随恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛可略有缓解，部分患者可出现腹胀、便秘、食欲下降。3.全身症状：轻度患者可无发热，中度及重度患者常出现低热，体温多在37.5~38.5℃，合并胆囊坏疽、穿孔或脓毒症时可出现寒战、高热，体温可达39℃以上，约1%~2%的重症患者可出现感染性休克。（二）体征1.腹部体征：右上腹胆囊区存在固定压痛，约70%~80%的患者Murphy征阳性，炎症波及胆囊周围时可出现右上腹肌紧张、反跳痛；约30%~40%的患者可在右上腹触及肿大且有触痛的胆囊。老年患者、肥胖患者腹部压痛、肌紧张可不明显。2.黄疸：约10%~15%的患者可出现轻度黄疸，血清总胆红素多<34.2μmol/L，多为炎症累及胆管或Oddi括约肌痉挛所致；若黄疸持续加重且总胆红素>85.5μmol/L，需警惕合并胆总管结石、Mirizzi综合征或胆囊胆管瘘。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：急性胆囊炎患者白细胞计数及中性粒细胞比例多升高，轻度患者白细胞计数多为(10~18)×10^9/L，中度及重度患者可>18×10^9/L；约15%的老年免疫功能低下患者白细胞计数可无明显升高，仅表现为中性粒细胞比例升高。2.肝功能：约70%的患者可出现血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，合并胆管梗阻时可出现总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高；约30%的患者可合并血淀粉酶轻度升高，若血淀粉酶升高超过正常值3倍以上，需排除合并急性胰腺炎。3.C反应蛋白（CRP）：发病12小时后CRP即可升高，对炎症的敏感性优于血常规，CRP>50mg/L提示炎症反应较重，CRP>100mg/L提示存在胆囊坏疽、穿孔等严重并发症的可能性超过60%，治疗后CRP持续不下降提示治疗效果不佳，需调整治疗方案。4.降钙素原（PCT）：PCT对细菌感染及脓毒症的诊断价值优于CRP，PCT>0.5ng/ml提示存在系统性细菌感染，PCT>2ng/ml提示重度炎症，PCT>10ng/ml提示合并脓毒症或感染性休克。（二）影像学检查1.腹部超声：是急性胆囊炎首选影像学检查方法，诊断敏感度为85%~95%，特异度为78%~90%，诊断标准包括：①胆囊壁增厚≥3mm，回声不均；②胆囊增大，长径≥8cm或横径≥4cm，胆囊腔内存在沉积物回声；③Murphy征超声阳性（探头压迫胆囊区时患者疼痛明显，嘱其屏气时疼痛加重）；④胆囊结石伴颈部嵌顿；⑤胆囊周围存在液性暗区。超声对胆囊结石的检出率可达95%以上，但对肥胖、肠道积气明显的患者，胆囊显示清晰度较差，诊断准确率可降至70%以下。2.腹部CT：诊断敏感度为80%~90%，特异度为85%~95%，对于肥胖、肠道积气、怀疑合并胆囊坏疽、穿孔、胆囊周围脓肿、胰腺炎的患者优先选择CT检查，典型表现为：胆囊壁增厚、不均匀强化，胆囊周围脂肪间隙渗出混浊，胆囊结石，胆囊增大，坏疽性胆囊炎可见胆囊壁内气泡征、不规则龛影，穿孔可见胆囊壁连续性中断、腹腔游离气体。3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：诊断敏感度为90%~98%，特异度为95%~99%，对于怀疑合并胆总管结石、胆道梗阻、Mirizzi综合征的患者推荐行MRCP检查，可清晰显示胆道系统整体结构，明确结石位置、大小及梗阻程度，避免不必要的有创检查。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）/经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）：仅用于术前需要明确胆道梗阻情况，或需要同时进行胆道引流的患者，不作为常规诊断手段。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程急性胆囊炎诊断遵循以下流程：1.临床疑似：患者出现右上腹疼痛、压痛、Murphy征阳性，伴随发热、白细胞升高，即可临床疑似急性胆囊炎；2.影像学确诊：行腹部超声检查，符合急性胆囊炎超声诊断标准即可确诊；若超声诊断不明确，行腹部CT或MRI检查进一步明确；3.严重程度分级：按照分级标准评估为轻度、中度、重度急性胆囊炎，指导后续治疗方案选择。（二）鉴别诊断1.急性阑尾炎：高位阑尾炎可表现为右上腹疼痛，需要与急性胆囊炎鉴别，急性阑尾炎疼痛多初始位于脐周，后转移至右下腹，Murphy征阴性，超声可见肿大阑尾，无胆囊结石及胆囊炎症表现可鉴别。2.急性胰腺炎：疼痛多位于左上腹，放射至腰背部，血淀粉酶、脂肪酶升高超过正常值3倍以上，超声及CT可见胰腺水肿、渗出，可合并胆囊结石但无胆囊炎症表现可鉴别。3.消化性溃疡穿孔：疼痛多为突发刀割样剧烈疼痛，迅速扩散至全腹，体检可见全腹腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界消失，立位腹部X线可见膈下游离气体可鉴别。4.急性病毒性肝炎：可出现右上腹不适、黄疸、肝功能异常，多有流行病学史，无胆囊结石及胆囊炎症表现，病毒血清学标志物阳性可鉴别。5.冠心病心绞痛/心肌梗死：部分下壁心肌梗死可表现为上腹痛，可伴随胸闷、胸痛，心电图可见特征性ST-T改变，心肌坏死标志物升高，腹部无明显压痛及肌紧张，Murphy征阴性可鉴别。6.肝脓肿：表现为右上腹疼痛、发热，影像学可见肝内占位性病变，无胆囊结石及胆囊壁炎症改变可鉴别。7.右侧大叶性肺炎/胸膜炎：可出现右上腹牵涉痛，伴随咳嗽、咳痰、胸痛，肺部听诊可闻及啰音及胸膜摩擦音，胸部X线可见肺部炎性病变可鉴别。六、治疗急性胆囊炎治疗原则为：控制炎症，去除病灶，改善预后，根据疾病严重程度、患者全身状态选择个体化治疗方案。（一）一般治疗1.禁食禁水：对于腹痛剧烈、需要急诊手术的患者禁食禁水，轻度患者可进食清淡流质或半流质饮食，避免油腻、高脂食物。2.解痉止痛：胆绞痛发作时首选非阿片类解痉药物，常用山莨菪碱10mg肌内注射或静脉滴注，或丁溴东莨菪碱20~40mg静脉滴注，可有效松弛Oddi括约肌，缓解痉挛疼痛；对于解痉药物效果不佳的患者，可联合使用非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠50mg肛塞或布洛芬0.4g口服，镇痛效果确切；对于严重疼痛患者可使用阿片类镇痛药，如哌替啶50~100mg肌内注射，不推荐使用吗啡，因吗啡可加重Oddi括约肌痉挛，加重病情。3.补液支持：纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，对于禁食患者每日补液量为2000~2500ml，根据患者血压、心率、尿量调整补液量，维持循环稳定。4.营养支持：对于重度急性胆囊炎、高龄、营养不良的患者，需要给予肠内或肠外营养支持，维持能量供应。（二）抗菌药物治疗抗菌药物应用指征：所有中度及重度急性胆囊炎均需要使用抗菌药物；轻度急性胆囊炎仅在准备手术、存在发热、白细胞升高、合并糖尿病或免疫功能低下时使用。1.经验性治疗：根据急性胆囊炎严重程度选择抗菌药物方案：（1）轻度急性胆囊炎：首选口服抗菌药物，常用方案：阿莫西林克拉维酸钾（0.875g/125g），每日2次口服；或头孢呋辛酯0.25g，每日2次口服；对于青霉素过敏患者，可选用环丙沙星0.5g，每日2次口服联合甲硝唑0.4g，每日3次口服，疗程一般为3~5天。（2）中度急性胆囊炎：推荐静脉用药，首选第二代头孢菌素联合甲硝唑，方案：头孢呋辛1.5g，每8小时1次静脉滴注，联合甲硝唑0.5g，每8小时1次静脉滴注；或头孢曲松1g，每日1次静脉滴注联合甲硝唑0.5g，每8小时1次静脉滴注；对于青霉素过敏患者，可选用氨曲南1g，每8小时1次静脉滴注联合克林霉素0.6g，每8小时1次静脉滴注，疗程一般为4~7天。（3）重度急性胆囊炎、医院获得性感染：选择覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及厌氧菌的广谱抗菌药物，首选碳青霉烯类或第三代头孢菌素联合酶抑制剂，方案：亚胺培南西司他丁0.5g，每6小时1次静脉滴注；或哌拉西林他唑巴坦4.5g，每6小时1次静脉滴注；对于合并感染性休克的患者，要求在就诊1小时内启动抗菌药物治疗，经验性治疗需要覆盖所有可能的致病菌，疗程一般为7~10天，合并脓肿的患者可延长至10~14天。2.目标性治疗：获取胆汁或血液细菌培养及药敏结果后，根据药敏结果调整抗菌药物方案，选择窄谱、敏感的抗菌药物治疗，减少耐药发生。（三）胆囊切除术胆囊切除术是急性胆囊炎的确定性治疗手段，可彻底去除病灶，降低复发率及并发症发生率，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）。1.手术时机选择：（1）轻度（Ⅰ级）急性胆囊炎：发病72小时以内，建议尽早行急诊LC手术，发病时间<48小时手术中转开腹率为5%~8%，而发病48~72小时中转开腹率为15%~20%，尽早手术可缩短住院时间，降低并发症发生率；对于发病超过72小时，炎症控制稳定的患者，可选择炎症消退后6~8周行择期LC手术。（2）中度（Ⅱ级）急性胆囊炎：发病72小时以内，全身状态良好可耐受手术者，推荐行急诊LC手术；对于发病超过72小时，胆囊炎症水肿严重，解剖结构不清，手术风险高者，可先选择经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）控制炎症，炎症消退后6~8周再行择期胆囊切除术。（3）重度（Ⅲ级）急性胆囊炎：首先纠正器官功能不全，待全身状态稳定后尽早手术；对于器官功能不全难以纠正，不能耐受手术的患者，先行PTGD引流控制感染，二期再行胆囊切除术。2.手术适应症：①发病72小时以内的轻度、中度急性胆囊炎，无绝对手术禁忌症；②合并胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎的急性胆囊炎；③经非手术治疗炎症持续进展，症状无缓解的患者；④急性非结石性胆囊炎病情进展快，坏疽穿孔发生率高，一旦确诊，只要患者能耐受手术，均建议尽早手术治疗。3.手术禁忌症：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受麻醉及手术；②合并晚期恶性肿瘤，预期生存期不足6个月；③凝血功能障碍，经纠正后仍不能改善。4.中转开腹指征：①术中发现胆囊与周围组织粘连严重，解剖层次不清，无法安全分离胆囊三角；②术中出现难以控制的大出血；③术中发现胆囊癌变，需要行根治性手术；④术中发现合并胆管损伤，需要开腹修复。5.开腹胆囊切除术适应症：①不能耐受气腹的患者，如严重肺气肿、颅内压升高；②腹腔镜下手术困难，中转开腹；③合并严重腹腔感染，需要腹腔冲洗引流的患者。6.预后：择期LC手术死亡率<0.1%，急诊LC手术死亡率约为0.5%~1%，合并严重并发症的老年患者死亡率可达10%~20%，术后并发症发生率约为2%~5%，主要包括出血、胆漏、胆管损伤、切口感染、腹腔脓肿等。（四）经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）PTGD是急性胆囊炎高危患者的首选姑息性引流治疗手段，可迅速降低胆囊内压力，控制感染，改善患者全身状态，为二期手术创造条件。1.适应症：①重度急性胆囊炎，合并器官功能不全，不能耐受急诊手术；②中度急性胆囊炎，发病超过72小时，胆囊周围脓肿形成，炎症水肿严重，急诊手术风险高；③高龄、合并严重基础疾病，不能耐受急诊手术的患者；④免疫功能低下（如长期使用糖皮质激素、艾滋病、恶性肿瘤放化疗后）的急性胆囊炎患者。2.禁忌症：①凝血功能严重障碍，INR>2.0，血小板<50×10^9/L，经纠正后无改善；②胆囊充满结石，穿刺通路无法避开肝脏、大血管及胃肠道；③胆囊穿孔合并弥漫性腹膜炎，需要急诊手术探查。3.疗效：PTGD术后24~48小时内感染多可得到控制，腹痛缓解率可达90%以上，症状缓解后4~6周再行择期胆囊切除术，手术中转开腹率可降至5%以下，手术安全性明显提高；对于不能耐受二期手术的高龄高危患者，PTGD联合长期抗菌药物治疗也可作为长期姑息治疗手段，5年随访复发率约为15%~20%。（五）内镜治疗1.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）联合鼻胆管引流（ENBD）：适应症为急性胆囊炎合并胆总管结石、梗阻性黄疸，可先行ERCP取石+ENBD引流胆道，控制炎症后再行胆囊切除术；对于不能耐受手术的高龄高危急性胆囊炎患者，也可经ERCP途径行胆囊管引流，控制炎症，作为姑息治疗手段。2.经内镜保胆取石术：不推荐作为急性胆囊炎的常规治疗手段，仅适用于强烈要求保留胆囊、胆囊功能正常、结石数目少于3枚、结石直径<2cm的年轻轻度急性胆囊炎患者，术后结石复发率约为10%~30%，需要长期随访。（六）非手术治疗对于不能耐受任何有创操作的终末期患者，可选择保守治疗，包括禁食、解痉止痛、抗菌药物、补液支持等，治疗过程中需要密切监测生命体征及腹部体征，若炎症持续进展，需要及时评估是否行引流治疗。七、特殊类型急性胆囊炎的处理（一）急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎的5%~10%，多发生于老年重症患者、腹部大手术后、创伤后、长期全胃肠外营养、糖尿病患者，坏疽穿孔发生率可达50%以上，病死率约为10%~25%，远高于急性结石性胆囊炎。处理原则：一旦确诊，只要患者能耐受手术，尽早行胆囊切除术；对于不能耐受手术的高危患者，尽早行PTGD引流控制感染，降低死亡率。（二）妊娠期急性胆囊炎妊娠期急性胆囊炎是妊娠期仅次于急性阑尾炎的急腹症，发病率约为1/1000~1/1600，多发生于妊娠中晚期。处理原则：对于轻度患者首先选择保守治疗，包括禁食、解痉、保胎、对胎儿影响小的抗菌药物（如青霉素类、头孢菌素类，避免使用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类药物），多数患者经保守治疗后症状可缓解；对于保守治疗无效，炎症持续进展，合并胆囊坏疽、穿孔的患者，需要及时手术治疗，妊娠早中期可行腹腔镜胆囊切除术，妊娠晚期如果胎儿已成熟，可先行剖宫产再行胆囊切除术，总体手术安全性较好，流产早产发生率约为5%~10%。（三）老年急性胆囊炎老年急性胆囊炎约占所有急性胆囊炎的30%~40%，临床表现不典型，腹痛症状轻，体温及白细胞升高不明显，炎症进展快，坏疽穿孔发生率高，合并基础疾病多，手术风险高。处理原则：对于全身状态可耐受手术的患者，建议发病72小时以内尽早行LC手术；对于不能耐受急诊手术的患者，尽早行PTGD引流控制炎症，二期再行手术治疗，可明显降低死亡率，急诊手术死亡率约为5%~10%，而PTGD联合择期手术死亡率可降至1%~2%。（四）肝硬化合并急性胆囊炎肝硬化患者胆囊结石发病率高于普通人群，约为20%~30%，凝血功能差，腹腔粘连重，手术出血风险高。处理原则：对于轻度急性胆囊炎，先选择保守治疗；对于保守治疗无效的患者，肝功能Child-PughA级、B级可耐受手术患者，可行LC手术，术中需要仔细止血，预防出血；对于Child-PughC级、血小板明显降低、凝血功能障碍的患者，首选PTGD引流，待肝功能改善后再择期手术，手术死亡率约为2%~5