急性会厌炎诊疗指南（2024版）

急性会厌炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学急性会厌炎是发生在会厌及周围结构（会厌谷、杓会厌皱襞、杓状软骨）的急性炎症性病变，以会厌高度水肿为主要特征，可快速进展为上呼吸道梗阻，是耳鼻咽喉头颈外科常见的急重症之一。根据临床病理特征可分为四型：①急性卡他型：会厌黏膜弥漫性充血水肿，以间质水肿为主要表现，病变累及黏膜层；②急性水肿型：会厌明显肿大呈球形，可进展为会厌脓肿，约占临床病例的50%~60%，梗阻风险最高；③溃疡型：病变累及黏膜下层及腺体，出现局部溃疡、坏死，症状重病程长；④出血型：少见，表现为黏膜下弥漫性出血。根据最新全国多中心急诊耳鼻咽喉疾病流行病学调查数据：我国急性会厌炎年发病率为（4.6~7.2）/10万，全年均可发病，冬春季节为发病高峰，占全年发病总量的61.2%；可发生于任何年龄，30~50岁中青年为高发人群，占比58.7%，男女发病比例约为2.5:1，男性发病率更高与吸烟、饮酒、职业暴露等因素相关；儿童急性会厌炎发病率约为1.1/10万，近年来因b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗的普及，儿童重症病例占比从2010年的32.1%下降至2023年的8.7%。本病整体病死率约为0.5%~2.0%，未及时干预的重症病例病死率可高达10%以上，死亡主要原因为延误诊治导致的窒息。二、病因与发病机制（一）主要病因1.感染：是急性会厌炎最常见病因，占所有发病病例的85%以上。成人主要致病菌为A组β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，近年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染占比上升至11.3%；儿童未接种Hib疫苗者主要致病菌为b型流感嗜血杆菌，接种后主要致病菌为肺炎链球菌。病毒感染可作为始发因素，常见为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、新型冠状病毒，2022年全国新冠感染流行期间，急性会厌炎急诊接诊量较基线升高3.1倍，其中病毒诱发水肿占比达42.6%。真菌感染少见，多见于免疫功能低下人群（长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤放化疗后）。2.变态反应：也称变态反应性急性会厌炎，占成人发病病例的10%~15%，多由药物、食物、昆虫叮咬过敏诱发，常合并全身过敏反应，水肿进展速度快于感染性病例，梗阻风险更高。单独由变态反应引发者无细菌感染征象，炎症指标多无明显升高。3.创伤与理化刺激：异物嵌顿（鱼刺、骨头、坚果壳占比最高）、医源性损伤（气管插管、胃镜检查、会厌囊肿手术）、吸入有害气体、过度饮酒、进食高温辛辣食物均可诱发会厌黏膜水肿炎症，占发病病例的3%~5%。4.邻近器官蔓延：急性扁桃体炎、急性咽炎、急性喉炎、口腔颌面部感染可直接蔓延累及会厌，继发急性会厌炎。5.全身性因素：糖尿病、肾功能不全、自身免疫性疾病、疲劳、酗酒导致免疫力降低是本病的高危诱发因素。（二）发病机制会厌为喉入口的活瓣结构，其黏膜下组织疏松，淋巴引流丰富，炎症刺激下血管通透性升高，大量组织液渗出积聚于黏膜下，导致会厌体积快速增大，严重者肿胀程度可达正常的5~7倍；肿胀的会厌向后下移位阻塞喉入口，同时炎症可累及杓会厌皱襞、杓状软骨，进一步加重气道狭窄，最终导致吸气性呼吸困难、缺氧甚至窒息。感染性病例可并发会厌脓肿、颈部蜂窝织炎、纵隔炎，严重者可发生脓毒血症。三、临床表现（一）局部症状1.咽痛：是本病最首发最常见症状，超过95%的患者以急性剧烈咽痛起病，疼痛多位于喉深部，吞咽时加重，可向同侧耳颈部放射，症状与体征分离是本病重要特征——即咽痛程度极重，但咽部检查仅见轻度充血，无明显扁桃体肿胀或溃疡，与症状程度不匹配。2.吞咽困难：会厌高度水肿导致吞咽时会厌关闭不全，同时吞咽动作牵拉肿胀会厌加重疼痛，患者常出现吞咽障碍，轻症仅进食固体困难，重症无法吞咽唾液，表现为流涎、张口拒食。3.发音改变：会厌肿胀导致发音共鸣障碍，多表现为言语含糊不清、声音低沉，很少出现声音嘶哑——这是与急性喉炎的核心鉴别点，若病变未累及声带，声带活动不受限，发音不会出现明显嘶哑。4.呼吸困难：多在起病后6~12小时出现，是导致死亡的主要症状，表现为吸气性呼吸困难，伴吸气性喉喘鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气期凹陷），患者多呈端坐前倾体位，不能平卧；若病情快速进展，可在数小时内发生气道完全梗阻，导致昏迷、窒息。约15%~20%的患者在就诊时已出现不同程度的呼吸困难。（二）全身症状感染性急性会厌炎多有全身中毒症状，表现为畏寒、发热，体温多在37.5~39.5℃，重症患者可超过40℃，伴头痛、乏力、全身酸痛；婴幼儿及老年重症患者可出现精神萎靡、面色苍白、血压下降、意识改变等脓毒症表现。变态反应性急性会厌炎全身发热少见，多以局部水肿进展为主要表现，可合并全身皮疹、瘙痒等过敏症状。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.初步评估：对于主诉急性剧烈咽痛、症状与咽部检查不符的患者，需首先考虑急性会厌炎，第一时间评估气道梗阻程度，按以下分级记录：梗阻分级临床表现血氧饱和度（静息空气）Ⅰ级（轻度）无呼吸困难，活动后轻度气促≥95%Ⅱ级（中度）安静时即有吸气性喉喘鸣、轻度三凹征，可平卧92%~94%Ⅲ级（重度）明显呼吸困难、三凹征，只能端坐前倾，烦躁不安90%~91%Ⅳ级（极重度）意识改变、发绀、呼吸微弱，即将窒息<90%2.辅助检查（1）间接喉镜检查：是首选筛查方法，操作简便，可快速观察会厌形态，若见到会厌明显充血水肿，或呈球形改变，即可确诊；部分患者咽反射敏感，可配合1%丁卡因表面麻醉后检查，确诊率可达90%以上。（2）电子纤维喉镜检查：是目前诊断的金标准，对于间接喉镜暴露不佳、症状不典型的患者，可清晰显示会厌肿胀程度、有无脓肿形成、声带及声门暴露情况，同时可观察气道梗阻程度，对后续治疗方案选择有重要指导价值，确诊率接近100%。研究显示，约7%的患者首诊仅表现为会厌局限性水肿，电子喉镜可避免漏诊。（3）影像学检查：对于无法配合喉镜检查的儿童或症状不典型患者，可行颈部增强CT检查，典型表现为会厌弥漫性增厚肿胀，即“拇指征”，CT还可发现会厌脓肿、颈部淋巴结肿大、颈部软组织间隙感染，诊断敏感度为93%~100%。颈部X线侧位片对重症患者诊断价值有限，且延误诊治，不推荐作为常规检查。（4）实验室检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，感染性病例升高比例约为82%，C反应蛋白（CRP）多>50mg/L；坏死溃疡型病例降钙素原（PCT）可明显升高，合并脓毒症者PCT多>2ng/ml。变态反应性病例血常规可见嗜酸性粒细胞升高，IgE可升高，白细胞及炎症指标多无明显升高。怀疑脓毒症者需行血培养检查，明确致病菌。（5）病原学检查：对于合并脓肿切开引流的患者，需常规行脓液细菌培养+药敏试验，指导抗生素选择；怀疑病毒感染可行呼吸道病毒核酸检测。3.诊断标准符合以下第1+2项即可确诊：①临床症状：急性起病的剧烈咽痛、吞咽困难，可伴呼吸困难、发热；②喉镜/CT检查：可见会厌充血水肿，伴或不伴脓肿形成。（二）鉴别诊断1.急性扁桃体炎：咽痛伴发热，咽部检查可见扁桃体充血肿大，可有脓性分泌物，会厌无水肿，呼吸困难少见，鉴别不难。2.急性喉炎：以声音嘶哑、犬吠样咳嗽为主要表现，咽痛程度较轻，会厌无明显肿胀，成人呼吸困难少见，儿童急性喉炎可有吸气性呼吸困难，喉镜检查可鉴别。3.会厌囊肿：多为慢性起病，无急性剧烈咽痛及发热，检查可见会厌局限性半球形隆起，黏膜无明显充血，炎症控制后囊肿仍存在，可鉴别。4.喉水肿：多由外伤、过敏、气管插管诱发，起病更急，可迅速出现呼吸困难，喉镜检查仅见会厌及喉黏膜水肿，无明显充血感染征象，可鉴别。5.喉异物：有明确异物吸入史，突发呼吸困难、呛咳，影像学检查可发现异物，喉镜可直接观察到异物嵌顿，鉴别不难。6.咽喉部恶性肿瘤：慢性起病，进行性加重的咽痛吞咽困难，无急性感染中毒症状，喉镜下可见新生物，病理活检可确诊。五、治疗急性会厌炎治疗的核心原则：第一时间维持气道通畅，控制感染与水肿，重症患者提前做好气道开放准备，避免延误抢救。治疗方案根据气道梗阻分级选择：（一）一般治疗所有确诊患者均需留观或住院治疗，密切监测呼吸、血氧饱和度、心率生命体征，轻度梗阻患者可给予吸氧（2~4L/min），保持安静，避免哭闹、剧烈活动加重耗氧，进食温凉流质或半流质饮食，无法进食者给予静脉营养支持，维持水电解质平衡。（二）药物治疗1.抗生素治疗：感染性急性会厌炎需尽早使用足量敏感抗生素，遵循“覆盖常见致病菌、静脉给药、足量足疗程”原则。轻度感染无基础疾病患者：首选β-内酰胺类抗生素，如注射用头孢噻肟钠2g静脉滴注q12h，或注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注q8h；对青霉素过敏者可选用注射用阿奇霉素0.5g静脉滴注qd，或莫西沙星0.4g静脉滴注qd，疗程一般为5~7天，改为口服用药序贯治疗至总疗程7~10天。重症感染或合并脓肿形成患者：需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用万古霉素15mg/kg静脉滴注q12h，或利奈唑胺600mg静脉滴注q12h，联合头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注q12h，根据细菌药敏结果调整用药，脓肿切开引流者总疗程需延长至10~14天。儿童患者：未接种Hib疫苗者首选头孢曲松50~100mg/kg·d静脉滴注qd，接种Hib疫苗者选用阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg·d（按阿莫西林计算）分两次静脉滴注，青霉素过敏者选用头孢克肟或阿奇霉素。不推荐轻症患者单独口服抗生素，对于水肿消退、症状明显缓解后可改为口服序贯治疗。2.糖皮质激素治疗：糖皮质激素可快速减轻会厌黏膜水肿，降低气道梗阻发生率，是急性会厌炎的常规用药，无论梗阻分级，无禁忌证者均应尽早使用。常用方案：轻度梗阻：泼尼松1mg/kg·d晨起顿服，或甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，连用2~3天。中重度梗阻：甲泼尼龙1~2mg/kg·d静脉滴注，分1~2次给药，连用3~5天，水肿消退后快速减量停药，总用药时间一般不超过7天，激素不良反应发生率不足5%，安全性良好。变态反应性急性会厌炎：需首选糖皮质激素联合抗组胺药、肾上腺素治疗，甲泼尼龙剂量可加倍至2mg/kg·d，同时给予氯雷他定10mg口服qd，对于合并全身过敏反应者，立即给予1:1000肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射。禁忌证：未控制的严重高血压、糖尿病、活动性消化道出血为相对禁忌，权衡气道风险后仍可短期使用。3.局部雾化吸入治疗：可作为辅助治疗，常用布地奈德混悬液2mg雾化吸入q12h，可减轻局部黏膜炎症水肿，缓解咽痛症状，无明显不良反应。（三）气道开放治疗气道开放是降低急性会厌炎病死率的关键措施，对于中重度气道梗阻患者，需尽早建立人工气道，不可盲目保守观察。1.适应证：①Ⅲ级及以上气道梗阻；②保守治疗后呼吸困难无缓解，梗阻进展为Ⅱ级以上；③会厌脓肿破裂导致气道梗阻；④合并休克、意识障碍。2.气道开放方式选择：（1）气管插管：是首选的气道开放方式，首选经口气管插管，操作快，对患者创伤小，成功率可达90%以上，建议由经验丰富的耳鼻咽喉科医师或麻醉科医师操作，充分表面麻醉下轻柔插管，避免暴力损伤会厌加重水肿；对于插管困难者，可联合纤维喉镜引导插管。水肿消退后一般3~5天即可拔管。（2）环甲膜穿刺/切开：对于极重度梗阻，患者即将窒息，无法快速完成气管插管，首选紧急环甲膜穿刺或切开快速开放气道，操作简单，可在数十秒内完成，挽救患者生命，后续再行常规气管切开。（3）气管切开：对于插管失败、会厌严重坏死、合并颈部蜂窝织炎的患者，可行常规气管切开，开放气道后后续感染控制，水肿消退后拔除气管套管。（4）不推荐常规预防性气管切开：对于轻度梗阻患者，激素抗生素治疗后水肿多可快速消退，无需预防性切开。（四）会厌脓肿切开引流对于喉镜或CT证实直径>1cm的会厌脓肿，需尽早行切开引流：可在电子喉镜引导下经口切开，操作简便，创伤小，术后放置引流条，引流脓液后疼痛发热可快速缓解，缩短病程；对于脓肿破裂导致气道梗阻，或脓肿位置深达会厌根部者，需行颈侧切开引流。切开引流后需常规送脓液培养+药敏，调整抗生素方案。小脓肿（直径<1cm）可先行保守治疗，部分可自行吸收，若保守治疗无缓解再行切开。（五）特殊人群治疗1.儿童急性会厌炎：儿童会厌黏膜更疏松，水肿进展更快，梗阻风险更高，即使症状较轻也建议住院观察，尽早使用抗生素+糖皮质激素，密切监测血氧饱和度，一旦出现呼吸困难尽早气道开放，Hib感染患者需按疗程使用敏感抗生素，避免并发脑膜炎等全身感染。2.免疫低下人群：急性会厌炎可合并真菌感染，需常规行病原学检查，若证实真菌感染需加用抗真菌药物（氟康唑、伊曲康唑），此类患者脓肿形成风险更高，需密切监测，尽早切开引流。3.妊娠合并急性会厌炎：权衡气道风险与药物安全性，可选用青霉素类或头孢类抗生素（B类妊娠药物），短期使用中小剂量糖皮质激素，不会增加胎儿致畸风险，对于梗阻患者需及时气道开放，保障母体供氧，避免胎儿缺氧。六、病情评估与预后（一）重症风险预测符合以下任何一项者为重症高危人群，需加强监测：①起病时间<12小时；②体温≥38.5℃；③CRP≥100mg/L；④会厌肿胀超过Ⅱ度（会厌肿胀分为：Ⅰ度肿胀<1/2会厌体积，Ⅱ度1/2~2/3，Ⅲ度>2/3）；⑤合并会厌脓肿；⑥合并糖尿病、免疫缺陷等基础疾病；⑦出现吞咽困难、流涎。Meta分析显示，同时满足2项以上危险因素的患者发生气道梗阻的风险是低危患者的11.2倍，需提前做好气道开放准备。（二）预后本病总体预后良好，经过及时规范治疗，98%以上的患者可在1~2周内痊愈，无后遗症；延误诊治的重症患者可发生窒息死亡，合并脓毒症、纵隔炎的患者预后较差；少数患者炎症消退后会厌遗