股骨头坏死诊疗指南（2024版）

股骨头坏死诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是由于股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，继而发生股骨头结构改变、塌陷，最终导致髋关节功能障碍的难治性髋关节疾病。根据2023年中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死专业委员会最新流行病学统计，我国现有ONFH患者约812万~1000万，好发年龄为30~50岁，约62%的患者累及双侧髋关节，每年新增确诊病例15万~20万。非创伤性ONFH占所有病例的70%以上，其中激素相关性ONFH占非创伤性病例的30.5%~42.7%，酒精相关性ONFH占20%~30%，特发性ONFH约占10%，其余为继发于镰状细胞贫血、减压病、凝血功能异常等疾病的特殊类型。病因分型目前临床通用分型为：1.创伤性ONFH：髋部创伤直接破坏股骨头血供是主要病因，包括股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部严重扭挫伤等，其中移位型股骨颈骨折后ONFH发生率高达42%~45%，无移位型股骨颈骨折发生率也可达10%~15%。2.非创伤性ONFH：①激素性ONFH：目前循证医学证实，累计使用泼尼松等效剂量糖皮质激素超过2000mg、连续使用超过30天或每日剂量超过80mg时，ONFH发生风险升高13.2倍，即使低剂量长期使用（每日泼尼松<10mg，持续超过1年），ONFH风险也较普通人群升高2.8倍；②酒精性ONFH：每周摄入纯酒精超过400g（约相当于每日饮用50度白酒2两），ONFH发生风险升高3.5倍，每周摄入纯酒精超过1000g，风险升高超过11倍；③其他特殊类型：包括减压病性、镰状细胞病性、凝血功能异常相关性等；④特发性ONFH：无明确病因的ONFH，可能与遗传易感性、亚临床髋部损伤相关。二、临床表现与辅助检查（一）临床表现ONFH的临床表现与疾病分期、坏死范围密切相关：1.早期（ARCO0~1期）：约40%~50%的早期患者无明显临床症状，仅在高危人群筛查中发现，最先出现的症状通常为髋部不适或疼痛，以内收肌起点处疼痛最早出现，逐渐进展为腹股沟区深部疼痛，可放射至同侧臀部、膝关节，疼痛活动后加重，休息后可缓解。2.进展期（ARCO2~3期）：疼痛进行性加重，可出现静息痛、夜间痛，股骨头塌陷后可出现跛行，髋关节旋转活动受限，以内旋受限最为典型。3.终末期（ARCO4期）：出现明显髋关节功能障碍，下肢短缩畸形，行走困难，严重影响日常生活。常见体征包括：早期腹股沟区深压痛，“4”字试验阳性；进展期出现髋关节内旋、外展活动受限，大腿肌肉萎缩；终末期可见下肢短缩畸形，Allis征阳性，Trendelenburg征阳性，跛行明显。（二）辅助检查1.影像学检查（1）X线检查：为ONFH初始筛查与分期的基础检查，常规拍摄双侧髋关节正位片、蛙位片。典型表现为：早期无异常，逐渐出现骨密度不均、斑片状硬化、囊性变，特征性表现为软骨下骨的“新月征”，终末期可见股骨头塌陷变扁、髋关节间隙狭窄、继发性骨关节炎改变。X线对早期ONFH的灵敏度仅为30%左右，仅当骨密度改变超过30%时才可显影，因此漏诊率较高。（2）CT检查：对骨结构改变的显示优于X线，可清晰显示新月征、坏死灶边界、股骨头塌陷程度，术前评估价值较高，对早期ONFH的灵敏度约为70%，低于MRI。（3）MRI检查：为早期ONFH诊断的金标准，灵敏度达98%以上，特异度超过95%，可检出ARCO0期的无症状病变。典型表现为：T1加权像呈低信号带包绕的坏死灶，T2加权像呈“双线征”（坏死区周边外层高信号、内层低信号的特征性改变），对骨髓水肿、关节积液的显示清晰，可用于疼痛程度评估与预后判断。因此对于有高危因素的疑似患者，推荐直接行双髋MRI检查，避免漏诊。（4）核素骨扫描：适合多发骨坏死的筛查，灵敏度较高，但特异度仅为70%左右，目前已被MRI替代，仅用于排查全身多部位骨坏死。（5）骨密度检查：ONFH患者尤其是长期使用激素的患者，多合并全身骨质疏松，骨密度检查可评估全身骨健康状态，指导抗骨质疏松治疗。2.实验室检查ONFH无特异性实验室检查指标，主要用于病因排查与鉴别诊断：怀疑凝血功能异常者检测D-二聚体、蛋白C、蛋白S、抗磷脂抗体；怀疑镰状细胞贫血者行血常规、血红蛋白电泳；怀疑自身免疫病者检测抗核抗体、血沉、C反应蛋白；怀疑感染性疾病者行血常规、结核菌素试验等，用于鉴别髋关节结核、化脓性关节炎。三、诊断与分期（一）诊断标准参考2020年中国ONFH诊疗指南修订版，本次2024版保留循证医学验证的临床诊断标准：①存在ONFH高危因素（激素使用史、酗酒史、髋部创伤史、家族史或相关基础疾病）；②存在髋部疼痛、腹股沟区压痛、髋关节活动受限等临床表现；③影像学检查符合ONFH特征性改变；病理诊断仅用于疑难病例，骨活检见空骨陷窝比例超过10%、骨细胞坏死、骨髓纤维化即可确诊。（二）鉴别诊断需与以下常见髋关节疾病鉴别：①暂时性骨髓水肿综合征/髋关节暂时性骨质疏松：好发于中青年，MRI表现为全股骨头颈部弥漫性骨髓水肿，无低信号包绕的局限性坏死灶，6~12个月可自行缓解，无需手术治疗；②原发性髋关节骨关节炎：好发于60岁以上老年人，X线以关节间隙狭窄、股骨头边缘骨刺增生为主要表现，早期无股骨头坏死特征性改变；③类风湿性关节炎：多为对称性多关节受累，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，X线以关节软骨侵蚀破坏为主要表现；④强直性脊柱炎：多有骶髂关节受累，HLA-B27阳性，影像学可见韧带骨化，不难鉴别。（三）分期与分型目前国际通用ARCO（国际骨循环研究学会）2019年更新分期，本次指南推荐沿用：ARCO0期：X线、CT、MRI均无异常，仅病理发现骨坏死，多为高危人群筛查或对侧确诊ONFH后检出的对侧病变；ARCO1期：X线、CT无异常，MRI可见坏死灶，按坏死范围分：1a（<15%股骨头体积）、1b（15%~30%）、1c（>30%）；ARCO2期：X线、CT可见骨密度改变（硬化、囊性变），无新月征，股骨头外形正常，分型同1期：2a<15%、2b15%~30%、2c>30%；ARCO3期：出现新月征，股骨头发生塌陷，按塌陷程度分：3a（新月征长度<15mm，塌陷深度<2mm）、3b（新月征15~30mm，塌陷2~4mm）、3c（新月征>30mm，塌陷>4mm）；ARCO4期：股骨头塌陷变扁，继发髋关节间隙狭窄、骨关节炎改变。此外，坏死部位分型对预后判断价值高于坏死范围，推荐临床采用三柱分型：将股骨头冠状位分为内侧、中央、外侧柱，坏死累及外侧柱的患者塌陷风险是未累及者的7.2倍，预后更差，是治疗决策的重要参考。四、治疗本次指南治疗原则为：早期诊断、分期干预、个体化保髋，延缓疾病进展，尽量保留自身髋关节，终末期患者采用人工髋关节置换改善功能，提高生活质量，强调根据患者年龄、分期、坏死范围部位、身体状态选择个体化方案，避免过度保髋或不必要的关节置换。（一）非手术治疗适合人群：ARCO0~1a期，坏死范围小、无症状或症状轻微的患者；不能耐受手术的老年终末期患者。1.生活方式干预：为基础治疗，所有患者均需执行：①限制负重：避免长时间站立、行走，避免剧烈运动、重体力劳动，避免髋部外伤，必要时扶拐行走，降低股骨头负重压力；②减重：BMI≥28kg/㎡的肥胖患者建议减重10%以上，可降低股骨头负重，延缓塌陷；③病因干预：戒酒，原发病允许的情况下停用或调整糖皮质激素至最低维持剂量，禁止突然停用激素导致原发病加重，需在相关学科指导下调整剂量。2.药物治疗：①改善局部血供：对于凝血功能异常、血栓前状态的患者，给予低分子肝素钙4100IU皮下注射每日1次，疗程4~6周，或前列地尔静脉滴注改善微循环，可降低早期ONFH塌陷率约15%；中成药如通络生骨胶囊、仙灵骨葆胶囊，国内多中心临床研究显示，ARCO1~2期患者规范用药2年，保髋成功率可达68%，适合长期应用；②抑制骨吸收、促进成骨：双膦酸盐类药物，推荐阿仑膦酸钠70mg口服每周1次，或唑来膦酸5mg静脉滴注每年1次，荟萃分析显示，ARCO1~2期患者应用双膦酸盐2年，塌陷率较对照组降低22%，合并骨质疏松的激素性ONFH患者获益更明显，需注意监测肾功能，下颌骨坏死发生率<0.1%，安全性良好；他汀类药物，对于合并高脂血症的激素性ONFH患者，推荐阿托伐他汀20mg口服每晚1次，兼具调脂与促进成骨作用，可降低坏死进展风险；③对症止痛：对于疼痛明显的患者，给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mg每日1次）缓解疼痛，避免长期大剂量应用，监测胃肠道与心血管不良反应。3.物理治疗：①体外冲击波（ESWT）：低能量体外冲击波可促进坏死区血管再生、诱导成骨，适合ARCO1~2期无塌陷的患者，每周1次，4~6次为1疗程，临床研究显示治疗后3年保髋成功率可达75%~80%，优于单纯药物治疗；②高压氧治疗：可改善坏死区缺氧状态，促进组织修复，每日1次，10次为1疗程，连用2~3疗程，可有效缓解早期患者疼痛症状；③脉冲电磁场治疗，可促进骨代谢，延缓疾病进展，适合早期患者辅助治疗。（二）保髋手术治疗适合人群：ARCO1~3b期，年龄<65岁，股骨头塌陷深度<4mm，无严重继发性骨关节炎的患者。1.髓芯减压术：是早期ONFH的经典保髋术式，适合ARCO1~2期，坏死范围<30%，无塌陷的患者。目前推荐多孔细针髓芯减压，通过多个直径3~5mm的针道直达坏死区，降低骨内压，促进血供重建，对正常骨组织损伤远小于传统大直径单孔减压，ARCO1期患者术后5年保髋成功率可达82%以上。2.髓芯减压联合植骨术：适合ARCO2~3a期，坏死范围>30%，轻度塌陷的患者。彻底清除坏死病灶后植入自体骨、异体骨或复合BMP的人工骨，结构性植骨支撑软骨下骨，防止塌陷。荟萃分析显示，该术式治疗ARCO2~3a期患者后5年保髋成功率可达70%~75%。对于年轻、塌陷2~4mm的患者，推荐带血管蒂髂骨/腓骨移植，可重建股骨头血供，提高支撑效果，术后5年保髋成功率可达70%~85%，缺点是手术创伤较大，供区疼痛并发症发生率约5%。3.截骨术：适合坏死病灶局限于负重区，坏死范围<50%的ARCO2~3a期患者，经粗隆旋转截骨将坏死区转移至非负重区，保留自身股骨头功能，合适适应证患者术后5年保髋成功率可达75%~80%，缺点是手术技术要求高，改变髋部正常解剖，后续若行关节置换手术难度增加。4.多孔钽棒植入术：适合ARCO1~3a期，塌陷<2mm，坏死范围<30%的患者，多孔钽棒的弹性模量接近骨组织，可有效支撑软骨下骨，促进骨长入，严格掌握适应证的患者术后5年保髋成功率可达70%以上，对于坏死范围大、已存在轻度塌陷的患者，术后5年翻修率可达30%左右，因此需严格限制适应证。5.新兴保髋技术：髓芯减压联合富血小板血浆（PRP）/间充质干细胞（MSC）移植，可促进坏死区血管再生与成骨，荟萃分析显示，该方法较单纯髓芯减压可提高5年保髋成功率15%~20%，适合年轻早期患者，推荐在有资质的临床中心规范开展；机器人辅助保髋手术可精准定位坏死病灶，提高减压与植骨准确性，减少正常骨组织损伤，目前已逐步推广应用。（三）人工髋关节置换术是终末期ONFH的标准治疗方法，适合人群：ARCO3c~4期，股骨头塌陷>4mm，继发严重骨关节炎，疼痛明显、功能障碍的患者；年龄>65岁的进展期患者也优先推荐。1.术式选择：绝大多数患者推荐全髋关节置换术（THA），半髋关节置换仅适合年龄>80岁，身体基础条件差，预期寿命<10年的患者，半髋置换术后10年髋臼磨损翻修率可达30%以上，因此不推荐年轻患者应用。2.假体选择：对于年龄<70岁、活动量较大的患者，推荐陶瓷对陶瓷界面假体，20年假体生存率可达92%以上，磨损率低，适合长期使用；对于年龄>70岁、活动量较小的患者，推荐高交联聚乙烯对钴铬钼界面假体，性价比高，满足患者需求。3.入路选择：直接前方入路（DAA）为肌间隙入路，创伤小，出血少，术后恢复快，适合身材适中、不复杂的病例，术后第二天即可下地行走；对于复杂病例（股骨头明显塌陷、髋关节畸形）推荐后入路，手术视野清晰，安全性更高。4.**疗效评估：目前我国THA技术成熟，ONFH患者THA术后总体满意度超过92%，术后Harris髋关节评分从术前平均35分提升至术后平均88分，绝大多数患者术后3个月可恢复正常日常生活，可满足散步、跳舞、轻家务等活动需求，适合年龄的患者假体可终身使用，无需二次翻修。基于ARCO分期的推荐治疗方案总结：1.ARCO0期：生活方式干预+定期随访，每3个月复查MRI；2.ARCO1a期：非手术治疗，定期随访；3.ARCO1b~1c期：髓芯减压联合/不联合干细胞治疗；4.ARCO2a期：非手术治疗联合体外冲击波，效果不佳转手术；5.ARCO2b~2c期：髓芯减压联合植骨/钽棒植入；6.ARCO3a期：病灶清除植骨/带血管骨移植保髋；7.ARCO3b期：年龄<60岁、身体条件好者尝试保髋，年龄>60岁推荐THA；8.ARCO3c~4期：推荐THA，不能耐受手术者非手术对症治疗。五、高危人群筛查与随访管理（一）高危人群筛查目前我国约80%的ONFH患者确诊时已进展至ARCO3期以上，错过最佳保髋时机，因此强化高危人群筛查意义重大。高危人群包括：①累计使用泼尼松剂量超过1000mg或连续使用激