急性缺血性脑卒中诊疗指南2025

急性缺血性脑卒中诊疗指南2025一、院前管理1.1卒中识别与呼救推荐采用FAST-PLUS识别量表提升院前识别准确率：F（面部不对称）、A（肢体无力）、S（言语障碍）、T（发病时间记录）、P（后循环症状：眩晕/复视/行走不稳）、L（凝视麻痹）、U（突发意识障碍）、S（严重头痛/呕吐）。该量表对大血管闭塞（LVO）的识别敏感度达92%，特异度85%，优于传统FAST量表。公众呼叫120时需准确提供发病时间（若为醒后卒中，以最后正常时间为发病起点）、核心症状、既往病史（房颤、高血压、糖尿病、抗凝药物使用史），调度中心需优先派单具备卒中救治能力的救护车，急救人员到达现场后10分钟内完成初筛，对疑似卒中患者启动“卒中绿色通道”预警，提前通知目标卒中中心做好接诊准备。1.2院前转运与预处理转运优先级：发病4.5小时内疑似缺血性卒中患者、发病6小时内疑似LVO患者，需转运至最近的具备静脉溶栓+血管内治疗能力的高级卒中中心，避免逐层转诊延误时间。对发病6-24小时的疑似LVO患者，直接转运至具备多模态影像评估能力的卒中中心。转运途中需维持生命体征稳定：①血压管理：收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时，可予拉贝洛尔静脉滴注，20分钟内将血压降低15%，避免低于140/90mmHg；②血糖管理：血糖＜3.9mmol/L时予50%葡萄糖20ml静脉推注，＞10mmol/L时予短效胰岛素静脉滴注，维持在7.8-10mmol/L；③避免低氧血症，血氧饱和度维持在94%以上。有条件的院前急救单元可开展移动式卒中单元（MSU）服务，配置车载CT、快速凝血/血糖检测设备，2024年多中心临床数据显示，MSU可将静脉溶栓中位时间缩短至发病42分钟，患者90天良好预后率提升18%。转运过程中需持续监测患者意识、瞳孔、肢体肌力变化，每10分钟记录一次生命体征。二、急诊评估与诊断2.1急诊快速流程患者到达卒中中心后严格执行“1小时时间窗”要求：10分钟内：完成神经内科医师接诊、生命体征评估、建立静脉通路（优先选择肘正中静脉，避免下肢静脉穿刺）、采集血样（血常规、凝血功能、血糖、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、同型半胱氨酸）。25分钟内：完成头颅CT平扫+CT血管造影（CTA）检查，LVO高风险患者同时完成CT灌注成像（CTP）。45分钟内：获得影像学报告、血检结果，明确治疗决策。60分钟内：符合静脉溶栓指征者启动溶栓给药，符合血管内治疗指征者完成术前准备送入导管室。对疑似后循环卒中、CT平扫未见明确异常的患者，可加做头颅MRI弥散加权成像（DWI），DWI对发病2小时内缺血病灶的识别敏感度达98%，优于CT平扫。2.2诊断标准核心诊断要素：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧肢体无力/麻木、言语障碍、凝视麻痹、视野缺损、共济失调等），少数为全面神经功能缺损；③影像学（CT/MRI）排除脑出血、肿瘤、炎症等非血管性病因；④DWI/CTP证实存在缺血性责任病灶，或症状持续≥24小时排除其他病因。病因分型采用TOAST+ASCOD联合分型：TOAST分型明确大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型；ASCOD分型细化动脉粥样硬化（A）、小血管病（S）、心源性（C）、其他病因（O）、高凝状态（D）的分层，指导二级预防精准施策。2.3血管评估与影像筛选所有疑似急性缺血性卒中患者需完成颅内外血管评估：一级评估：头颅CTA+颈部CTA，明确是否存在LVO（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉、椎动脉颅内段闭塞），评估血管狭窄程度、斑块形态（易损斑块判定标准：斑块内出血、纤维帽破裂、脂质核心占比＞40%）。灌注评估：发病时间不明、发病4.5-24小时的患者，需完成CTP或MR灌注成像（PWI），计算缺血核心区（脑血流量＜正常30%）与缺血半暗带（Tmax＞6s）体积，错配比≥1:2且缺血核心体积＜70ml为血管内治疗获益指征；2025年新增人工智能辅助灌注评估，可将影像报告出具时间缩短至5分钟，评估准确率达94%。特殊人群评估：醒后卒中患者若DWI显示病灶体积＜1/3大脑中动脉供血区，且FLAIR像未见相应区域高信号，提示发病时间在4.5小时内，可纳入静脉溶栓指征。三、急性期治疗3.1静脉溶栓治疗3.1.1适应证与禁忌证更新绝对适应证：发病4.5小时内的急性缺血性卒中，年龄≥18岁，NIHSS评分4-25分，无绝对禁忌证。2025年指南新增：发病4.5-9小时、存在明确灌注错配且未计划行血管内治疗的患者，可予阿替普酶静脉溶栓；12-18岁青少年发病4.5小时内，获益大于风险时可予溶栓治疗。相对禁忌证调整：既往颅内微出血灶数量＜10个、发病前服用新型口服抗凝药（NOAC）但停药时间≥48小时、近3个月非致残性缺血性卒中、血糖2.7-22.2mmol/L，经获益风险评估为高获益的患者，可予溶栓。绝对禁忌证：颅内出血史、近3个月颅脑外伤/症状性卒中史、已知颅内肿瘤/动脉瘤/血管畸形、活动性内出血、收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg且降压无法达标、血小板计数＜100×10^9/L、INR＞1.7或APTT＞正常上限。3.1.2药物选择与给药方案首选阿替普酶（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量持续静脉泵入60分钟。低剂量（0.6mg/kg）仅推荐用于近期手术、出血风险较高的患者，2024年临床数据显示标准剂量组90天良好预后率较低剂量组高11%，出血风险无显著差异。替奈普酶：发病4.5小时内、NIHSS评分＜20分、无颅内大血管闭塞的患者，可予替奈普酶0.25mg/kg（最大剂量25mg）单次静脉推注，给药时间更短，适合院前MSU场景使用，疗效与阿替普酶相当，出血风险无差异。尿激酶：发病6小时内无法获得阿替普酶的基层单位，可予尿激酶100万-150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，需严格筛选无溶栓禁忌证患者。3.1.3溶栓后管理溶栓后24小时内绝对卧床，避免留置胃管、导尿管、动脉穿刺等有创操作，每15分钟监测一次生命体征与神经功能变化，2小时后每30分钟监测一次，6小时后每1小时监测一次。若出现头痛、恶心呕吐、血压骤升、神经功能恶化，立即停用溶栓药物，急诊复查头颅CT排除出血。24小时后复查头颅CT无出血，启动抗血小板治疗。3.2血管内治疗（EVT）3.2.1指征拓展时间窗内标准指征：发病6小时内前循环LVO患者，NIHSS评分≥6分，ASPECTS评分≥6分，优先推荐直接EVT；发病24小时内前循环LVO患者，符合DEFUSE3或DAWN研究入组标准（缺血核心＜70ml，错配比≥1:2），无论是否接受静脉溶栓，均推荐EVT。2025年新增指征：①发病6-24小时的基底动脉闭塞患者，基线NIHSS评分≥10分，脑桥缺血核心体积＜10ml，推荐EVT治疗，较单纯药物治疗90天良好预后率提升22%；②大脑中动脉M3段闭塞、NIHSS评分≥8分、发病6小时内的患者，可予EVT治疗；③年龄≥90岁、缺血核心体积＜30ml的LVO患者，评估获益大于风险时可行EVT。非劣效性证据：发病4.5小时内的LVO患者，直接EVT的90天良好预后率不劣于静脉溶栓桥接EVT，且出血风险更低，适合存在溶栓绝对禁忌证、转运至导管室时间＜30分钟的患者。3.2.2技术规范首选支架取栓联合血栓抽吸技术（ADAPT技术），血管再通率（mTICI2b/3级）可达90%以上，优于单纯支架取栓。对颈动脉颅外段重度狭窄合并颅内闭塞的患者，可同期行颈动脉支架置入术，无需分期治疗。血管开通后血压管理：维持收缩压在120-140mmHg，避免过度灌注；若血管未成功开通，收缩压维持在140-160mmHg，保证侧支循环灌注。术后24小时复查头颅CT+CTA，无出血者予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗3个月，同期予他汀类药物强化降脂。3.2.3并发症处理高灌注综合征：发生率约5%，表现为术后头痛、癫痫、意识障碍、对侧肢体肌力下降，CT可见术区水肿/出血，需立即予甘露醇+呋塞米脱水降颅压，维持收缩压＜120mmHg，癫痫发作者予丙戊酸钠静脉泵入止痉。血管穿孔：发生率＜2%，立即中和肝素，予弹簧圈或明胶海绵封闭穿孔，若出现大量蛛网膜下腔出血/脑实质出血，需急诊行去骨瓣减压术。远端栓塞：取栓过程中出现远端小血管栓塞，可予小剂量替罗非班动脉内注射，或使用小口径取栓支架尝试取栓。3.3特殊人群治疗3.3.1老年患者年龄≥80岁的患者，发病4.5小时内静脉溶栓获益明确，不推荐仅因年龄排除溶栓治疗。80岁以上LVO患者，若ASPECTS评分≥6分、发病6小时内，EVT获益与80岁以下患者无显著差异；但缺血核心体积＞50ml的老年患者，EVT后出血风险升高3倍，需严格评估获益风险比。3.3.2妊娠/产后患者妊娠中晚期发病4.5小时内的患者，评估神经功能缺损严重、预期获益大于出血/流产风险时，可予阿替普酶静脉溶栓，分娩后2周内为溶栓相对禁忌证。妊娠患者LVO需行EVT时，需做好腹部铅衣防护，减少胎儿辐射暴露，优先选择局部麻醉。3.3.3抗栓治疗期间卒中发病前服用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板的患者，发病4.5小时内仍可予静脉溶栓，出血风险较未服用抗板患者升高2%，但获益仍大于风险。服用华法林的患者，INR＜1.7时可溶栓，INR≥1.7时禁止溶栓。服用NOAC的患者，停药＜48小时且肾功能正常时，若检测血药浓度＜30ng/ml，可予溶栓，否则推荐直接EVT治疗。四、急性期并发症管理4.1颅内压升高与脑水肿发病后2-5天为脑水肿高峰期，推荐：①床头抬高30°，维持头颈部中立位，避免颈静脉回流受阻；②渗透性脱水：甘露醇0.25-0.5g/kg每4-6小时静脉滴注，与呋塞米20-40mg交替使用，维持血浆渗透压在300-320mOsm/L，肾功能不全患者选用甘油果糖或人血白蛋白；③若出现意识进行性下降、脑疝前期表现，急诊行去骨瓣减压术，大脑半球大面积梗死患者术后30天死亡率较内科治疗降低35%。4.2出血转化分型采用ECASS分型：①出血性梗死1型（HI1）：梗死灶边缘散在小出血点，无占位效应，无需停用抗栓药物，密切观察；②HI2：梗死灶内融合出血点，无占位效应，暂停抗栓1-2天，复查CT无进展后重启；③脑实质出血1型（PH1）：血肿体积＜梗死灶30%，轻度占位效应，停用溶栓/抗栓药物，予中性治疗，24小时后评估血肿稳定，可重启低剂量阿司匹林；④PH2：血肿体积＞梗死灶30%，或脑室出血/蛛网膜下腔出血，伴明显占位效应，予脱水降颅压，必要时行血肿清除术，2周后评估卒中复发风险，权衡是否重启抗栓。症状性出血转化发生率约3%，需立即复查凝血功能，溶栓后出血予冷沉淀+氨甲环酸止血，抗凝后出血予相应拮抗剂（华法林予维生素K+凝血酶原复合物，NOAC予特异性拮抗剂如依达赛珠单抗、安德沙奈）。4.3感染与发热发病前3天发热（体温＞38.5℃）的患者，90天不良预后风险升高2倍，需立即完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、痰/尿培养，明确感染源。卒中相关性肺炎发生率约10%，吞咽障碍患者常规行洼田饮水试验评估，Ⅲ级及以上患者予留置鼻胃管，避免误吸；经验性抗感染选用覆盖革兰阴性菌+厌氧菌的β-内酰胺类/酶抑制剂，根据药敏结果调整用药。体温＞38.5℃时予物理降温或对乙酰氨基酚退热，维持核心体温在37℃以下。4.4深静脉血栓（DVT）与肺栓塞瘫痪患者DVT发生率约15%，推荐：①术后/卧床24小时后，无出血风险者予低分子肝素4000U皮下注射每日1次，预防DVT；②鼓励患肢被动活动、穿梯度压力弹力袜，避免下肢静脉穿刺；③出现下肢肿胀、疼痛，立即行下肢静脉超声，确诊DVT后予低分子肝素抗凝，若发生肺栓塞伴血流动力学不稳定，无禁忌证时予静脉溶栓或介入取栓。4.5血糖异常急性期高血糖（血糖＞10mmol/L）予短效胰岛素静脉泵入，每1-2小时监测血糖，维持在7.8-10mmol/L，避免血糖＜3.9mmol/L，低血糖可导致缺血脑组织损伤不可逆加重。发病后24-48小时常规完善糖化血红蛋白检测，明确既往糖代谢状态，出院后调整长期降糖方案。4.6癫痫发作急性期痫性发作发生率约5%，多见于皮质受累、大面积梗死、出血转化患者。单次发作予地西泮或丙戊酸钠静脉推注止痉，无需长期抗癫痫治疗；反复发作（≥2次）或癫痫持续状态，予丙戊酸钠或左乙拉西坦静脉泵入维持，2周后评估脑电图无异常可逐步停药，不推荐常规预防性使用抗癫痫药物。五、二级预防5.1危险因素控制血压管理：发病2周后病情稳定的患者，降压目标＜130/80mmHg，合并双侧颈动脉狭窄＞70%的患者可放宽至＜140/90mmHg。首选长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），单药控制不佳时联合用药，避免血压波动过大。血脂管理：非心源性卒中患者，LDL-C目标值＜1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线降幅≥50%；极高危患者（合并多支血管病变、近1年复发卒中）LDL-C目标值＜1.0mmol/L（40mg/dl）。首选高强度他汀（阿托伐他汀40mg、瑞舒伐他汀20mg），他汀不耐受或达标困难者联合依折麦布、PCSK9抑制剂。血糖管理：合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标值＜7.0%，年轻、无并发症患者可放宽至＜6.5%，老年、低血糖高风险患者放宽至＜8.0%。优先选择具有心脑血管获益的降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）。生活方式干预：戒烟（包括二手烟）、限酒（男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g）、低盐低脂饮食（每日钠盐摄入＜5g）、每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），体重指数维持在18.5-23.9kg/㎡。5.2抗栓治疗非心源性缺血性卒中：发病24小时内启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，轻型卒中（NIHSS≤3分）维持21天，TIA患者维持10天，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药长期维持。合并颅内动脉狭窄（70%-99%）的患者，双抗维持3个月后改为单药，不推荐长期双抗治疗，出血风险升高无额外获益。心源性栓塞性卒中：合并非瓣膜性房颤患者，发病后2-14天启动抗凝治疗，出血转化高风险患者可延迟至14天后。首选NOAC（达比加群、利伐沙班等），瓣膜性房颤、机械瓣置换术后患者选用华法林，维持INR在2.0-3.0。抗凝禁忌证患者，可予左心耳封堵术降低卒中复发风险。特殊情况：高同型半胱氨酸血症（＞15μmol/L）患者，补充叶酸+维生素B6+维生素B12，可降低卒中复发风险10%。抗磷脂综合征患者，予华法林长期抗凝，INR维持2.0-3.0。5.3血管干预颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄＞70%的患者，发病2周内行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），CEA为首选，长期卒中复发率较CAS低5%，适合高龄、斑块易损患者。无症状颈动脉狭窄＞70%、预期寿命＞5年的患者，可评估后行CEA/CAS治疗。颅内动脉狭窄：症状性颅内动脉狭窄＞70%、规范药物治疗后仍复发的患者，可评估行球囊扩张或支架置入术，首选药物涂层球囊，再狭窄率