急性上呼吸道感染基层诊疗指南

急性上呼吸道感染基层诊疗指南1概述急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是基层医疗机构最常见的呼吸道感染性疾病。广义的上感不是单一疾病诊断，而是一组疾病的集合，主要包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎；临床通常所说的上感多为狭义定义，即普通感冒。根据全国基层医疗卫生机构诊疗数据统计，上感占基层门诊总就诊量的25%~35%，占急性呼吸道感染就诊病例的80%以上，人群发病率高：成人平均每年罹患2~3次，儿童由于免疫功能尚未完善，每年发病可达6~8次，学龄前儿童甚至可达每年8~10次。本病多数预后良好，可自愈，但部分患者可出现并发症，且基层临床存在普遍的抗菌药物过度使用问题，规范基层诊疗对降低并发症发生率、减少不合理医疗支出、延缓细菌耐药具有重要意义。2流行病学2.1传染源：主要为上感患者及无症状病毒携带者，潜伏期即具有传染性，发病后1~3天传染性最强。2.2传播途径：主要以飞沫传播为主，也可通过接触被病原体污染的手、毛巾、餐具等物品间接接触传播，人群密集场所如学校、托幼机构、养老院可出现聚集性发病。2.3易感人群：所有人群均普遍易感，免疫力低下人群如老年人（≥65岁）、5岁以下儿童、孕产妇、合并慢性基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、恶性肿瘤、免疫缺陷病）、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的人群，发病后症状更重，更易出现并发症。2.4流行特征：本病全年均可发病，以冬春季节气候骤变时高发，多为散发性，可因病毒变异出现周期性流行，不同病毒的流行高峰存在差异，鼻病毒多在春秋季流行，腺病毒多在夏季流行。3病因与发病机制3.1病因：上感的病原体70%~80%为病毒，仅20%~30%为细菌感染，可单独发生或继发于病毒感染之后。3.1.1病毒感染：最常见的病原体为鼻病毒，占病毒性上感的30%~50%，其次为冠状病毒，占10%~15%，其他常见病毒包括腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，流感病毒、新型冠状病毒也可表现为上呼吸道感染症状。3.1.2细菌感染：最常见的致病菌为A组β溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，少数为革兰阴性杆菌，偶可见支原体、衣原体感染。3.2诱发因素：当存在以下诱因时，呼吸道局部防御功能下降，可诱发本病：①受凉、淋雨、过度劳累、睡眠不足；②长期接触有害气体、粉尘刺激，大量饮酒；③原有慢性鼻咽部疾病如慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎；④免疫功能低下。3.3发病机制：病原体经上呼吸道侵入后，病毒首先吸附于呼吸道上皮细胞并复制增殖，导致上皮细胞坏死脱落、黏膜充血水肿，同时炎症介质如组胺、前列腺素等释放，进一步引起血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多，从而出现鼻塞、流涕、咽痛等症状；细菌感染多直接侵犯鼻咽部组织，引起局部化脓性炎症反应，可出现脓性分泌物、高热等表现。少数病原体可侵入血液或引起全身免疫反应，导致远处器官并发症。4临床表现根据不同的感染部位和病原体，上感可分为不同临床类型，表现存在差异：4.1普通感冒：最常见，以鼻咽部卡他症状为主要表现，潜伏期1~3天，起病较急。初期主要表现为咽部干痒、灼热感，可伴轻度咳嗽，数小时后出现鼻塞、流清水样鼻涕，部分患者可出现流泪、听力减退、味觉迟钝。2~3天后鼻涕逐渐变稠，可伴咽痛、轻度头痛或全身乏力，多数患者无明显发热或仅为低热，少数可有高热，伴全身肌肉酸痛。体格检查可见鼻腔黏膜充血水肿、分泌物增多，咽部轻度充血。本病为自限性，若无并发症，5~7天可自行痊愈，免疫力低下人群可迁延不愈，发展为下呼吸道感染。4.2急性病毒性咽炎、喉炎：急性病毒性咽炎以咽部瘙痒、灼热感为主要表现，咽痛较轻，无明显咳嗽，全身症状轻微，体格检查可见咽部轻度充血水肿，无脓性分泌物；急性病毒性喉炎以声音嘶哑、讲话费力、咳嗽时咽痛加重为主要表现，可伴轻度发热、乏力，体格检查可见喉部充血水肿，局部淋巴结轻度肿大。4.3急性疱疹性咽峡炎：主要由柯萨奇A组病毒感染引起，好发于儿童，夏季多见，起病急，主要表现为明显咽痛、发热，体温可达38℃~40℃，体格检查可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽峡部可见散在灰白色疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后可形成小溃疡，病程多为1周左右，预后良好。4.4急性咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒感染引起，好发于儿童，夏季高发，多经游泳传播，具有传染性，主要表现为发热、咽痛、畏光、流泪，体格检查可见咽部充血、结膜明显充血，颈部、颌下淋巴结肿大，病程多为4~6天。4.5急性细菌性咽-扁桃体炎：多由A组溶血性链球菌感染引起，起病急骤，全身症状及局部症状均较重，主要表现为明显咽痛、畏寒、高热，体温可达39℃以上，头痛、全身乏力、食欲下降明显，体格检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，部分患者可出现皮疹。4.6并发症：少数患者可出现并发症，以邻近器官感染多见，如急性鼻窦炎、急性中耳炎、颈部淋巴结炎、急性气管支气管炎；少数溶血性链球菌感染可引起全身免疫反应，并发急性肾小球肾炎、风湿热；部分病毒感染可并发病毒性心肌炎，严重者可危及生命；对于合并慢性基础疾病的患者，上感可诱发基础疾病急性加重，如慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等。5诊断与鉴别诊断5.1诊断：基层医疗机构根据病史、临床表现即可作出临床诊断，辅助检查用于明确病原体类型、鉴别细菌/病毒感染、排除其他疾病。5.1.1病史与体格检查：询问发病前有无受凉、劳累、接触类似症状患者，结合鼻咽部症状及体格检查的炎症体征，即可初步诊断。5.1.2辅助检查：①血常规：为基层必查项目，病毒感染多表现为白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染多表现为白细胞计数升高、中性粒细胞计数升高，可出现核左移；C反应蛋白（CRP）：细菌感染多表现为CRP明显升高（＞10mg/L），病毒感染多为轻度升高或正常，可辅助鉴别；②病原学检查：不推荐常规开展，对于怀疑流感病毒感染、免疫低下人群合并感染、经验性治疗无效的患者，可完善咽拭子流感抗原/核酸检测，怀疑细菌感染可完善咽拭子培养及药敏试验，指导用药；③影像学检查：不推荐常规行胸部影像学检查，若患者出现咳嗽咳痰加重、高热不退、呼吸困难、肺部听诊闻及啰音，怀疑合并下呼吸道感染（肺炎、急性气管炎）时，可完善胸部X线检查，排除肺炎。5.1.3诊断标准：①存在鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状；②体格检查可见鼻咽部或扁桃体炎症体征；③排除下呼吸道感染及其他具有类似症状的疾病，即可诊断。5.2鉴别诊断5.2.1流行性感冒：流感全身症状重，局部卡他症状轻，多表现为高热（39℃以上）、头痛、全身肌肉酸痛、乏力，传染性强，冬春季节性高发，可并发肺炎，结合流感病原学检测可鉴别。5.2.2过敏性鼻炎：多反复发作，起病急，突发鼻痒、连续喷嚏、流清水样鼻涕，发作多与接触过敏原（花粉、尘螨、冷空气）有关，无发热、咽痛等炎症表现，持续数小时至数天可自行缓解，体格检查可见鼻粘膜苍白水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞升高，可鉴别。5.2.3急性气管支气管炎：以咳嗽、咳痰为主要表现，鼻咽部卡他症状轻，体格检查可闻及散在干湿性啰音，胸部X线可见肺纹理增粗，可鉴别。5.2.4传染性疾病前驱期：麻疹、手足口病、流行性脑脊髓膜炎、新型冠状病毒感染等传染性疾病，早期均可表现为上呼吸道感染症状，需详细询问流行病学史（疫区接触史、类似患者接触史），观察有无皮疹、脑膜刺激征等特征性体征，对于聚集性发病的病例需高度警惕，及时排查。6基层治疗上感的治疗原则为：对症缓解症状为主，缩短病程，预防并发症，严格把握抗菌药物、抗病毒药物使用指征，避免不合理用药。6.1一般治疗：症状明显或病情较重者应卧床休息，保证充足睡眠，多饮水（每日1500~2000ml），选择清淡易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，保持室内空气流通，注意口腔、鼻咽部卫生，避免继发细菌感染。6.2对症治疗：针对不同症状选择合适药物，避免重复用药。6.2.1发热、头痛、肌肉酸痛：体温≥38.5℃或全身疼痛症状明显者，可予解热镇痛药治疗：①成人用药：对乙酰氨基酚，每次0.3~0.6g口服，每日不超过2g，疗程不超过3天；或布洛芬，每次0.2~0.4g口服，每6~8小时1次，每日最大剂量不超过1.2g；②儿童用药：按体重计算剂量，对乙酰氨基酚10~15mg/(kg·次)，布洛芬5~10mg/(kg·次)，两次用药间隔至少6小时，24小时用药不超过4次；③注意事项：禁止同时使用两种及以上解热镇痛药，避免肝肾功能损伤；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者禁用对乙酰氨基酚，以免诱发急性溶血；老年人合并肾功能不全、消化道溃疡者应减量使用；18岁以下患者禁止使用阿司匹林类药物退热，避免诱发瑞氏（Reye）综合征；连续用药3天发热仍无缓解需进一步评估病情。6.2.2鼻塞、鼻黏膜充血：可予减充血剂缓解症状，首选盐酸伪麻黄碱，成人每次15~30mg口服，每日3次，也可予1%麻黄碱滴鼻液局部滴鼻，注意连续用药不得超过7天，以免引起药物性鼻炎；冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、前列腺增生患者慎用减充血剂。6.2.3喷嚏、流清涕：症状明显者可予抗组胺药物治疗，首选第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏，成人每次4mg口服，每日3次，或第二代抗组胺药氯雷他定，成人每次10mg口服，每日1次；第一代抗组胺药有中枢镇静作用，驾驶员、高空作业者应避免使用，或选择无镇静作用的第二代抗组胺药。6.2.4咳嗽：以干咳为主者可予镇咳治疗，首选右美沙芬，成人每次10~20mg口服，每日3~4次，无成瘾性，适合基层使用；也可选择喷托维林，成人每次25mg口服，每日3次；咳嗽有痰、痰液粘稠不易咳出者，予祛痰药治疗，可选择氨溴索，成人每次30mg口服，每日3次，或乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。6.2.5复方感冒制剂：对于同时存在多种症状的患者，可选择复方感冒制剂（如复方氨酚烷胺片、酚麻美敏片等），此类制剂多包含解热镇痛、减充血、抗组胺等成分，可同时缓解多种症状，使用时应注意：不得超剂量服用，不得同时服用多种复方制剂，不得与相同成分的单方制剂联用，避免药物过量。6.3抗菌药物治疗：严格把握使用指征，普通病毒感染无需使用抗菌药物，仅存在以下情况时考虑使用：①明确细菌感染：出现咽部脓性分泌物、化脓性扁桃体炎，持续高热≥3天，血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，CRP＞10mg/L；②免疫低下人群合并细菌感染。抗菌药物选择：首选口服青霉素类或第一代头孢菌素，常用方案：①青霉素V钾，成人每次0.236g口服，每日3~4次；②阿莫西林，成人每次0.5g口服，每日3次；③头孢氨苄，成人每次0.25~0.5g口服，每日4次。青霉素过敏者可选择大环内酯类：阿奇霉素，成人第1天0.5g口服，第2~5天每日0.25g口服，总疗程5天；或罗红霉素，成人每次0.15g口服，每日2次；18岁以上患者也可选择呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星，成人每次0.5g口服，每日1次，18岁以下禁用喹诺酮类药物。疗程：急性细菌性咽-扁桃体炎（A组溶血性链球菌感染）疗程需足量足疗程，为10天，以彻底清除病原菌，降低风湿热、肾小球肾炎的发生风险；其他部位细菌感染疗程为3~5天，根据病情调整。6.4抗病毒药物治疗：不推荐常规使用抗病毒药物治疗普通上感，仅怀疑流感病毒感染的患者，推荐在发病48小时内尽早使用抗病毒药物，神经氨酸酶抑制剂为首选：奥司他韦，成人每次75mg口服，每日2次，疗程5天；对于高危人群（老年人、儿童、孕产妇、免疫低下人群、合并基础病），即使发病超过48小时，也推荐使用奥司他韦，可降低重症发生风险。不推荐利巴韦林等广谱抗病毒药物用于普通上感治疗，其对普通上感病毒无明确疗效，且不良反应较多。6.5中医药治疗：根据中医辨证论治选择药物：①风寒感冒：以恶寒重、发热轻、无汗、流清涕、舌苔薄白为辨证要点，可选用感冒清热颗粒、正柴胡饮颗粒；②风热感冒：以发热重、咽痛、流黄脓涕、舌苔薄黄为辨证要点，可选用连花清瘟颗粒、蒲地蓝消炎口服液、银翘解毒颗粒；③暑湿感冒：夏季发病，伴头昏沉重、胸闷恶心、舌苔腻，可选用藿香正气水/胶囊。6.6特殊人群基层管理6.6.1儿童患者：2岁以下婴幼儿不推荐使用复方感冒制剂，避免发生严重不良反应；禁止使用阿司匹林及喹诺酮类药物；高热患儿需及时退热，避免发生高热惊厥；对于反复发热、精神萎靡、拒食的患儿，需密切评估病情，警惕并发症。6.6.2老年患者：老年患者症状不典型，部分患者仅表现为乏力、食欲下降，无明显发热，需常规完善血常规检查，避免漏诊；老年患者使用解热镇痛药需减半剂量，避免大量出汗导致脱水、肾损伤及消化道出血；合并基础病者需监测基础病指标，及时发现病情变化。6.6.3孕产妇：发热会增加胎儿不良事件风险，体温≥38℃需及时退热，对乙酰氨基酚是妊娠及哺乳期相对安全的退热药物，禁用布洛芬（尤其是孕晚期）；流感感染可尽早使用奥司他韦，治疗获益远大于药物风险；抗菌药物选择青霉素类或头孢菌素类，相对安全，禁用四环素、喹诺酮、氨基糖苷类药物。6.6.4合并慢性基础病患者：慢性阻塞性肺疾病患者上感是急性加重的最常见诱因，需密切观察咳嗽咳痰、呼吸困难变化，及时干预；糖尿病患者感染会导致血糖波动，需监测血糖，调整降糖方案；心功能不全患者发热、感染会增加心脏负荷，需控制体温，监测心功能，避免诱发急性心衰。7转诊指征基层医疗机构出现以下情况，及时转诊至上级医院：①诊断不明确：发热持续超过5天原因不明，或怀疑存在肺炎、心肌炎、传染病等严重疾病，基层无法明确诊断者；②出现严重并发症：并发急性心肌炎、肺炎、急性肾小球肾炎、风湿热，