甲状腺外科规范化诊疗指南2023

甲状腺外科规范化诊疗指南2023一、甲状腺结节筛查与评估规范（一）高危人群筛查指征依据2023年美国甲状腺学会（ATA）更新的流行病学数据显示，我国成人甲状腺结节触诊检出率为3%~7%，高分辨率超声检出率达20%~67%，其中恶性结节占比约5%~10%。本指南推荐以下人群需每年进行1次甲状腺筛查：①有甲状腺癌家族史或家族性肿瘤综合征（如多发性内分泌腺瘤病2型、Cowden综合征、Carney综合征等）病史者；②既往颈部放疗史或电离辐射暴露史（如儿童时期头颈部放疗）；③既往曾行甲状腺手术史或甲状腺癌术后随访者；④年龄≥40岁的成年人群，尤其是女性（女性甲状腺结节患病率是男性的2.5~3倍；⑤合并其他自身免疫性甲状腺疾病患者。（二）术前评估规范1.超声评估：所有甲状腺结节患者均需行高分辨率颈部甲状腺及中央区、侧颈区淋巴结超声检查，超声报告需严格按照TI-RADS分类规范记录：TI-RADS分类恶性风险处理建议1类0%常规随访2类＜2%12个月随访3类2%~5%12个月随访，＞1cm可考虑细针穿刺抽吸活检（FNAB）4a类5%~10%6~12个月随访，或FNAB4b类10%~50%FNAB4c类50%~90%FNAB5类＞90%手术或主动监测2.细针穿刺抽吸活检（FNAB）指征：直径＞1cm的TI-RADS3~5类结节；直径≤1cm的TI-RADS4~5类结节合并高危因素；甲状腺结节随访中增大超过20%（体积增大超过50%）且出现新的恶性征象；可疑颈部淋巴结转移需明确性质者。FNAB采用Bethesda报告系统分类：①无法诊断（BethesdaⅠ）：重复穿刺或结合临床监测；②良性病变（BethesdaⅡ）：恶性风险＜3%，定期随访；③意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变（BethesdaⅢ）：重复FNAB，或分子检测（如BRAFV600E、RET融合基因检测），恶性风险约5%~15%；④滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（BethesdaⅣ）：恶性风险约15%~30%，建议手术诊断，或分子检测辅助评估；⑤可疑恶性肿瘤（BethesdaⅤ）：恶性风险约50%~75%，建议手术治疗；⑥恶性肿瘤（BethesdaⅥ）：恶性风险＞97%，直接行规范手术。3.实验室检查：所有患者需检测促甲状腺激素（TSH），甲状腺球蛋白（Tg）仅用于术前评估分化型甲状腺癌（DTC）复发风险的辅助指标，不用于术前良恶性鉴别；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）用于诊断合并桥本甲状腺炎；降钙素（Ct）检测推荐用于甲状腺髓样癌（MTC）高危人群筛查，要求空腹静脉血检测，基础Ct＞100pg/ml高度提示MTC。4.影像学检查：术前怀疑局部晚期甲状腺癌（侵犯气管、食管、喉返神经等）或广泛颈部淋巴结转移者，需行颈部增强CT或磁共振成像（MRI）检查；远处转移高危患者（如Tg持续升高、原发肿瘤直径＞4cm、广泛淋巴结转移）需行胸部CT、腹部超声或CT检查，怀疑骨转移者可行骨扫描或PET-CT检查；¹⁸F-FDGPET-CT不推荐作为常规术前评估手段，仅用于评估复发风险或怀疑远处转移患者。二、甲状腺癌术前危险分层依据中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CACA）2023版分层标准，甲状腺癌分为低危、中危、高危三层：1.低危分化型甲状腺癌（DTC）：①原发肿瘤直径＜1cm；②无甲状腺包膜外侵犯，无血管侵犯；③cN0，无颈部淋巴结转移；④非侵袭性病理亚型（乳头状癌经典型、滤泡型，除外高细胞亚型、柱状细胞亚型、实性亚型等）；⑤无远处转移；⑥BRAFV600E等驱动基因未发生突变。单灶或多灶微小癌均满足上述条件者归为低危。2.中危DTC：①原发肿瘤直径1~4cm；②镜下可见甲状腺包膜外侵犯；③中央区颈部淋巴结转移（转移淋巴结数目＜5枚，最大径＜2cm）；④侵袭性病理亚型；⑤BRAFV600E突变阳性但无其他高危因素。3.高危DTC：①原发肿瘤直径＞4cm；②肉眼可见甲状腺外侵犯（侵犯气管、食管、喉返神经、带状肌等周围组织）；④侧颈区淋巴结转移（转移淋巴结数目≥5枚，或任意转移淋巴结最大径≥3cm；⑤远处转移；⑥术后刺激性Tg＞10ng/ml提示残留病灶。甲状腺髓样癌（MTC）危险分层依据TNM分期，Tis/T1N0M0为低危，T2~T3N0M0为中危，T4任意NM0或任意TN1M0为高危，任意T任意NM1为晚期。未分化癌（ATC）均归为极高危。三、甲状腺手术治疗规范（一）手术方式选择1.甲状腺良性病变：①结节性甲状腺肿：结节直径＞4cm，或结节压迫气管、食管产生临床症状，或合并甲亢内科治疗无效，或位于胸骨后者，行患侧甲状腺腺叶切除，多发结节累及双侧腺体者可行近全甲状腺切除或全甲状腺切除；②甲状腺腺瘤：行患侧腺叶切除或腺叶部分切除，不推荐单纯腺瘤剜除术，残留复发率达8%~12%；③Graves病：内科药物治疗无效、复发、合并结节不能除外恶性、腺体巨大压迫者，行双侧近全甲状腺切除，术后控制TSH在正常范围。2.低危DTC：①单侧甲状腺乳头状癌（PTC）：直径≤1cm，局限于单侧腺叶，无包膜外侵犯，cN0，推荐行患侧甲状腺腺叶+峡部切除术，不常规行预防性中央区淋巴结清扫；②对侧腺叶无结节，无高危因素，不推荐行全甲状腺切除；③对于单侧微小癌，多中心研究数据显示：腺叶切除与全甲状腺切除10年总生存率分别为99.2%和99.4%，无统计学差异，过度清扫不会提升预后，反而增加并发症发生率。3.中危DTC：①肿瘤直径1~4cm，局限于腺叶，cN0，行患侧腺叶+峡部切除+预防性中央区淋巴结清扫；②肿瘤直径＞1cm，对侧腺叶合并可疑结节，或有家族史、颈部放疗史者，行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。4.高危DTC：推荐行全甲状腺切除+治疗性中央区淋巴结清扫，合并侧颈区淋巴结转移者，行治疗性侧颈区淋巴结清扫（Ⅱ~Ⅴ区系统性清扫，不推荐行区域性摘取淋巴结）。对于侵犯周围器官的局部晚期PTC，指南强调功能保留优先：侵犯带状肌者一并切除受累肌肉；侵犯喉返神经（RLN），如果肿瘤仅粘连神经外膜，可保留神经主干行锐性分离，术后辅以放射性碘（¹³¹I）治疗；如果神经已被肿瘤侵犯穿破，需切除受累段神经，同期行神经移植重建；侵犯气管壁仅累及黏膜外层者，行气管壁削除术，保留气管完整性，侵犯气管黏膜层者行气管节段切除重建；侵犯食管肌层者切除受累肌层，保留黏膜层，侵犯全层者行食管部分切除修补。5.甲状腺髓样癌（MTC）：所有散发性MTC局限于一侧腺叶者，行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，血清降钙素＞200pg/ml者常规行预防性侧颈区淋巴结清扫；遗传性MTC（RET基因突变携带者），需行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。6.未分化癌（ATC）：病变局限、可手术切除者行原发灶切除+颈部淋巴结清扫，术后辅助放化疗+靶向治疗；无法切除的ⅣB期可行姑息手术缓解压迫，ⅣC期以全身治疗为主。（二）术中操作规范1.喉返神经监测：所有甲状腺手术推荐常规行术中喉返神经监测（IONM），尤其是再次手术、巨大肿瘤、复发甲状腺癌、侵犯神经可疑病例，IONM可将永久性喉返神经损伤发生率从1.5%~3%降低至0.5%以下。操作规范：①识别气管食管沟（RLN走行区，80%的RLN位于甲状腺下动脉后方，15%位于前方，5%穿行于分支之间）；②探测信号，刺激迷走神经获得肌电信号，确认神经走行；③离断甲状腺组织过程中持续监测，若信号消失提示神经牵拉或损伤，停止操作等待信号恢复。术后声带麻痹患者，术后3个月喉镜复查无恢复者，建议行喉返神经探查修复或声带填充手术。2.甲状旁腺保护：手术中遵循“1+X+纳米碳负显影”原则：即至少保留1枚血供良好的甲状旁腺，尽可能保留所有甲状旁腺，纳米碳负显影技术可帮助识别甲状旁腺，将甲状旁腺误切率从8%~12%降低至2%以下。若术中发现甲状旁腺血供受损，或误切甲状旁腺，需立即将其切成1mm×1mm颗粒，种植于同侧胸锁乳突肌内，术后永久性甲状旁腺功能减退发生率：低危手术≤1%，全甲状腺切除+淋巴结清扫术后≤5%。3.淋巴结清扫范围：治疗性侧颈区淋巴结清扫需覆盖Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，Ⅱb区仅在超声或穿刺证实转移时清扫，不常规清扫；Ⅵ区为中央区清扫范围，上界为甲状软骨，下界为胸骨切迹，外界为颈总动脉，内界为气管食管沟后方。四、术后¹³¹I清甲清灶治疗规范依据2023年中华医学会核医学分会更新指南：（一）清甲治疗指征清甲指清除术后残留的甲状腺组织，仅推荐用于中危、高危DTC患者：①高危DTC（远处转移、残留病灶、甲状腺外广泛侵犯）必须行清甲治疗；②中危DTC合并淋巴结转移、镜下甲状腺外侵犯者推荐行清甲治疗；③低危DTC，行腺叶切除术后，不推荐常规清甲治疗，仅在术后刺激性Tg＞10ng/ml，怀疑残留病灶者考虑清甲。（二）清甲剂量选择低危残留病灶清甲剂量为30~100mCi，中危为100~150mCi，高危合并远处转移者为150~200mCi，单次剂量不超过200mCi。清甲治疗前需禁碘饮食4周，TSH升高至＞30mIU/L，可通过停用左甲状腺素（L-T4）2~4周，或重组人促甲状腺激素（rhTSH）肌内注射，rhTSH不影响甲状腺功能，避免甲减反应，适合老年、心血管疾病患者。（三）清灶治疗指征清灶治疗针对¹³¹I摄取阳性的复发或转移病灶，适应证：①无法手术切除的远处转移灶；②局部残留病灶无法再次手术切除，且病灶具备¹³¹I摄取功能；③术后Tg持续升高，影像学未见明确病灶，可经验性清灶治疗。不推荐对低危微小残留病灶行常规¹³¹I治疗。五、术后TSH抑制治疗规范TSH抑制治疗通过L-T4抑制TSH，降低DTC复发风险，依据危险分层制定目标：危险分层TSH抑制目标（mIU/L）持续时间低危DTC0.5~2.0终身维持中危DTC0.1~0.5持续5年无复发者可调整至0.5~2.0高危DTC＜0.1持续5年无复发者可调整至0.1~0.5六、术后随访与复发处理规范（一）术后随访方案1.低危DTC腺叶切除术后：每6~12个月行颈部超声检查，每年检测TSH、Tg、TgAb，无需常规行胸部CT检查，随访5年无复发后可延长随访间隔至1~2年一次。2.中高危DTC全甲状腺切除术后：术后第一年内每6个月行颈部超声+TSH、刺激性Tg检测，每年行胸部CT检查，2年后无复发可延长至每年一次随访，持续随访10年以上，DTC复发高峰在术后2~5年，10年复发率低危约2%~3%，中危约5%~10%，高危约15%~20%。3.MTC术后随访：每6个月检测基础降钙素、癌胚抗原（CEA），每年行颈部超声、胸部CT检查，降钙素进行性升高提示复发或转移。（二）复发灶处理规范1.局部区域复发（颈部淋巴结残留复发）：影像学提示可切除的复发灶，优先行再次手术切除，对于病灶直径＜1cm，无法手术，可选择主动监测，或消融治疗（微波消融、射频消融）适合无法耐受手术的患者，局部控制率可达80%以上。2.远处转移灶：¹³¹I摄取阳性的肺转移、骨转移病灶，优先行¹³¹I治疗，病灶局限的骨转移可行手术切除或外放疗缓解疼痛，预防病理性骨折；对于¹³¹I抵抗的DTC转移灶，驱动基因阳性（如BRAFV600E突变、RET融合）推荐靶向治疗：BRAFV600E突变者选用达拉非尼+曲美替尼，RET突变者选用塞普替尼，客观缓解率可达50%~70%，中位无进展生存期可达18~30个月。3.碘抵抗进展期DTC：无明确驱动基因突变者，可选用酪氨酸激酶抑制剂（如仑伐替尼、索拉非尼），可显著延长无进展生存期。七、特殊类型甲状腺病变诊疗规范（一）甲状腺微小乳头状癌（PTMC，直径≤1cm）低危PTMC（无高危因素，无淋巴结转移，远离喉返神经、气管）可选择主动监测，主动监测指征：①肿瘤直径≤5mm，局限于腺叶内，无包膜外侵犯，无高危家族史，无放射线暴露史，穿刺证实为低危亚型。主动监测要求每6个月行超声检查，若随访中肿瘤增大超过2mm，或出现淋巴结转移征象，再转为手术治疗，研究数据显示：低危PTMC主动监测10年肿瘤进展率仅为5%~8%，不影响总生存率，避免过度手术。高危PTMC（靠近包膜、侵犯重要结构、合并高危因素）仍推荐手术治疗。（二）妊娠合并甲状腺癌妊娠早期发现的甲状腺结节怀疑恶性，可在妊娠中期手术，也可等待妊娠结束后手术；妊娠晚期发现的分化型甲状腺癌，可待分娩后再手术，分化型甲状腺癌进展缓慢，妊娠期间肿瘤进展率仅为10%左右，不会增加不良妊娠结局或肿瘤预后风险，妊娠期间禁止行¹³¹I检查和治疗，L-T4抑制治疗可正常进行，TSH维持在0.1~2.5mIU/L依据风险分层调整。（三）遗传性甲状腺癌所有RET基因突变携带者，推荐在5岁前（突变位点为M918T等高风险突变）或10岁前（低风险突变）行预防性全甲状腺切除，可达到近100%治愈，避免进展为晚期MTC。八、并发症防治规范1.出血：术后24小时内是出血高发期，表现为颈部肿胀、呼吸困难，发生率约0.3%~1%，一旦发生需立即拆开缝线，清除血肿，结扎出血点，避免窒息。2.喉返神经损伤：暂时性损伤发生率约2%~5%，多数3~6个月恢复，永久性损伤发生率低于1%，表现为声音嘶哑，单侧损伤可经对