接触性皮炎诊疗指南

接触性皮炎诊疗指南一、定义与分类接触性皮炎是皮肤或黏膜单次或多次接触外源性致敏物或刺激物后，在接触部位甚至以外部位发生的炎症性反应，是临床最常见的炎症性皮肤病之一。我国一项基于社区人群的流行病学调查显示，接触性皮炎患病率约为3.8%，占所有皮炎湿疹类疾病的15%~20%，中青年女性因频繁接触化妆品、洗护用品等，患病率显著高于男性，约为男性的1.8倍。根据发病机制不同，可将接触性皮炎分为两类：1.刺激性接触性皮炎（ICD）：由非免疫介导的直接损伤引起，接触物本身具有刺激性或毒性，任何人接触后均可发病，约占所有接触性皮炎的80%。根据刺激强度可分为：急性刺激性接触性皮炎，由强酸、强碱等强刺激物一次性接触后发病；慢性累积性刺激性接触性皮炎，由弱刺激物长期反复接触导致，如长期接触洗涤剂、有机溶剂等。2.变应性接触性皮炎（ACD）：由T细胞介导的迟发型Ⅳ型变态反应引起，接触物为致敏原，仅少数过敏个体发病，约占所有接触性皮炎的20%。根据致敏过程可分为诱导期（首次接触致敏原后4~25天完成致敏）和激发期（再次接触同类致敏原后24~48小时内诱发炎症反应）。此外还有特殊类型的接触性皮炎，如系统性接触性皮炎（经口、静脉等途径摄入致敏原后引发的全身性皮肤炎症）、化妆品接触性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎（长期外用含糖皮质激素制剂导致的慢性接触性皮炎）、尿布皮炎等。二、病因与发病机制（一）常见病因1.刺激性接触性皮炎常见诱因：①无机刺激物：强酸、强碱、漂白剂、水泥、金属盐类等；②有机刺激物：肥皂、洗涤剂、有机溶剂、酒精、甲醛、除草剂、杀虫剂等；③物理因素：长期摩擦、汗液浸渍、冷/热刺激、干燥等，其中手部长期接触水和洗涤剂是慢性刺激性接触性皮炎最常见的诱因，约70%的手部接触性皮炎为刺激性因素导致。2.变应性接触性皮炎常见致敏原：①金属类：镍、铬、钴，其中镍是全球范围内最常见的接触致敏原，人群致敏率约为8%~19%，女性因佩戴合金饰品致敏率可达25%；②防腐剂：甲醛释放体、甲基异噻唑啉酮（MIT）、尼泊金酯类等，是化妆品接触性皮炎首位致敏原；③香料：芳樟醇、肉桂醛、羟基香茅醛等，约占化妆品致敏原因的20%；④橡胶添加剂：巯基苯并噻唑、秋兰姆类，是橡胶手套、鞋类接触过敏的主要原因；⑤外用药物：新霉素、苯佐卡因、糖皮质激素、磺胺类药物等，其中外用新霉素致敏率约为3%~8%；⑥植物类：毒藤、漆树、荨麻、补骨脂素等，光敏性接触性皮炎多由植物性致敏原结合紫外线诱发；⑦化妆品组分：防晒霜中的对氨基苯甲酸、染发剂中的对苯二胺，对苯二胺人群致敏率约为4%~6%，是染发皮炎的核心病因。（二）发病机制1.刺激性接触性皮炎：刺激物直接破坏皮肤屏障，改变表皮角质层通透性，激活表皮角质形成细胞释放炎症因子（TNF-α、IL-1α等），招募中性粒细胞等炎症细胞浸润，引发红斑、水肿、水疱甚至坏死。慢性累积性刺激则长期反复破坏皮肤屏障，导致经皮水分丢失增加，皮肤干燥、脱屑、皲裂，炎症持续存在。皮肤屏障功能本身异常者（如特应性皮炎患者）发生刺激性接触性皮炎的风险是健康人群的3~5倍。2.变应性接触性皮炎：低分子量致敏原（半抗原）穿透表皮后与表皮内载体蛋白结合形成完全抗原，被朗格汉斯细胞吞噬、加工后呈递给T淋巴细胞，在淋巴结内完成致敏过程；当再次接触相同致敏原，致敏T细胞快速活化，释放多种炎症因子，招募炎症细胞浸润，48小时内达到炎症高峰，出现典型的湿疹样改变。携带HLA-DR多态性位点的人群对特定致敏原的易感性显著升高。三、临床表现（一）急性期轻症表现为接触部位边界清楚的红斑，伴轻度水肿，瘙痒或灼痛感；重症可在红斑基础上出现丘疹、水疱，严重时发生大疱、表皮坏死、溃疡，水疱破裂后可出现糜烂、渗出。若接触物为气体、粉尘等，炎症可呈弥漫性，边界相对不清；发生在眼睑、包皮、阴囊等组织疏松部位时，肿胀明显。急性刺激性接触性皮炎多在接触后数分钟至数小时内发病，病程短，脱离刺激后1~2周可痊愈；急性变应性接触性皮炎多在再次接触后1~3天发病，若致敏原未清除，炎症可持续存在。（二）亚急性期急性期炎症未及时控制，或反复接触弱刺激/致敏原，可转为亚急性期，表现为红斑、丘疹基础上的鳞屑、结痂，水肿渗出减轻，边界仍相对清楚，瘙痒仍较明显。（三）慢性期长期反复接触致病原后，炎症迁延不愈，发展为慢性，表现为浸润、肥厚、苔藓样变、脱屑，皮肤干燥粗糙，可伴色素沉着或色素减退，边界可呈不规则状。慢性刺激性接触性皮炎好发于手部，表现为手部皮肤干燥、皲裂、红斑脱屑，常被误诊为手癣。（四）特殊类型接触性皮炎临床表现1.化妆品接触性皮炎：多发生于面部，表现为红斑、丘疹、脱屑，瘙痒明显，停用可疑化妆品后症状减轻，再次使用复发，长期反复发作可导致皮肤敏感、色素沉着。我国一项化妆品不良反应监测显示，化妆品接触性皮炎占所有化妆品不良反应的75%以上，致敏原前三位分别为甲醛释放体防腐剂、甲基异噻唑啉酮、香料。2.染发皮炎：由对苯二胺过敏引发，接触后48小时内发病，表现为头皮、额部、耳后甚至面部的红肿、水疱、渗出，严重时可出现眼睑肿胀、发热，继发感染可出现脓疱，少数可伴发全身性荨麻疹。3.尿布皮炎：婴幼儿尿布区域的刺激性接触性皮炎，因尿液中尿素分解产生氨刺激皮肤，加上尿布摩擦、湿热浸渍导致，表现为尿布覆盖区域（臀部、会阴部、下腹部）边界清楚的红斑、丘疹，严重时可发生糜烂、溃疡，继发念珠菌感染。4.糖皮质激素依赖性皮炎：长期外用含糖皮质激素的药膏或不合格化妆品导致，表现为面部皮肤变薄、潮红、毛细血管扩张、丘疹、脓疱，伴灼热、瘙痒、紧绷感，遇热加重，停用糖皮质激素后症状反跳，属于慢性复发性接触性皮炎。5.系统性接触性皮炎：既往接触致敏原致敏后，经全身途径摄入同类致敏原引发，表现为泛发性丘疹、水疱，伴瘙痒，可累及既往接触部位，常见于对镍过敏人群食用含镍食物、对药物过敏人群口服致敏药物后发病。6.光敏性接触性皮炎：接触光敏性物质（如补骨脂素、沥青、防晒霜中的对氨基苯甲酸等）后，经UVA照射诱发炎症，表现为暴露部位（面部、颈部、前臂伸侧）的红斑、水肿、瘙痒，慢性期可出现皮肤增厚、色素沉着。四、辅助检查（一）斑贴试验斑贴试验是诊断变应性接触性皮炎的金标准，适用于病因不明、反复发作、慢性迁延的接触性皮炎患者，可明确致敏原，指导患者规避。我国《接触性皮炎诊断和治疗指南（2020版）》推荐标准斑贴试验抗原系列包含20~30种常见致敏原，目前国内常用的是欧洲标准变应原系列（BRAVO）和中国标准化斑贴变应原系列。1.操作方法：将致敏原贴敷于患者上背部正常皮肤，用胶布固定，48小时后去除斑贴，间隔24~48小时（即贴敷后72小时）观察结果，必要时7天、14天再次观察以排除迟发反应。2.结果判读：按照国际接触性皮炎研究小组（ICDRG）标准判读：阴性（-）：无反应；可疑（±）：仅轻度红斑，无浸润；弱阳性（+）：红斑、浸润，伴散在丘疹；强阳性（++）：红斑、浸润、水疱，直径＜斑贴直径；极强阳性（+++）：大疱、坏死，直径＞斑贴直径。3.注意事项：斑贴试验前1周停用系统糖皮质激素（泼尼松＞20mg/日），试验前3天停用抗组胺药物；皮炎急性期避免试验，以免加重炎症；妊娠期、严重过敏体质者慎用。斑贴试验的阳性预测值约为70%~85%，阴性结果不能完全排除接触过敏，需结合临床判断。（二）激发试验适用于化妆品、职业接触等特殊情况，将可疑接触物按照实际使用浓度和方法涂抹于正常皮肤或前臂内侧，封闭24~48小时，观察是否出现红斑、丘疹等炎症反应，辅助明确病因，多用于斑贴试验结果不明确时，阳性符合率可达90%以上。（三）光斑贴试验针对光敏性接触性皮炎，将可疑光敏原同时贴敷于两处相同部位的背部皮肤，一处去除斑贴后给予5~10J/cm²的UVA照射，另一处避光，48小时后对比两处反应，若照射处出现阳性反应而避光处阴性，即可诊断为光敏性接触性皮炎。（四）其他检查对于慢性皮损怀疑合并真菌感染者，可行真菌镜检或培养，与手癣、体癣鉴别；怀疑接触性皮炎为系统性疾病皮肤表现者，可结合血常规、免疫功能检查排除其他疾病；斑贴试验结果阴性但高度怀疑变应性接触性皮炎者，可结合嗜碱性粒细胞活化试验等体外检测辅助诊断，但其特异性和敏感性仍低于斑贴试验。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史：明确的接触史，发病前接触过可疑刺激物或致敏原，潜伏期符合疾病特点；2.皮损特点：皮损主要发生于接触部位，边界清楚，形态与接触物大体一致；若接触物为气体、粉尘或搔抓后可将致敏原带至其他部位，可出现泛发性皮损；3.病程特点：去除接触物后，经适当处理，多数患者1~2周内可痊愈，再次接触同类物质可复发；4.病因诊断：斑贴试验阳性可明确变应性接触性皮炎的致敏原。（二）鉴别诊断1.急性湿疹：病因多不明确，无明确接触史，皮损多为对称性、泛发性，边界不清，病程慢性，容易反复发作，斑贴试验多无明确阳性致敏原，可与接触性皮炎鉴别。2.丹毒：急性接触性皮炎发生于下肢时若出现红肿热痛，需与丹毒鉴别：丹毒为细菌感染性疾病，全身症状明显，常伴发热、寒战，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，无接触史，瘙痒不明显，疼痛显著，抗感染治疗有效。3.手癣：慢性手部接触性皮炎需与手癣鉴别：手癣多为单侧发病，常伴足癣病史，真菌镜检阳性，抗真菌治疗有效，斑贴试验多阴性。4.接触性荨麻疹：多为IgE介导的速发型过敏反应，接触致敏原后数分钟至数十分钟内发病，表现为风团、红斑，1~2小时内可自行消退，与接触性皮炎的迟发炎症反应不同。六、治疗接触性皮炎的治疗原则为：去除病因，迅速脱离接触物，积极对症处理，修复皮肤屏障，预防复发。（一）一般治疗1.脱离致敏/刺激物：立即用大量流动清水冲洗接触部位，冲洗时间至少15~30分钟，避免热水、肥皂等刺激，避免搔抓，对于强酸、强碱等腐蚀性物质，需按化学烧伤急救原则处理：酸性物质用弱碱性溶液（2%~5%碳酸氢钠溶液）中和，碱性物质用弱酸性溶液（1%~3%硼酸溶液）中和后再冲洗。2.规避诱发因素：明确致敏原后需终生规避，镍过敏者避免佩戴合金饰品、接触镀镍餐具，减少食用含镍高的食物（如坚果、罐头、粗粮）；对化妆品防腐剂过敏者选用不含该成分的温和护肤品，职业性接触致病者需调整工作岗位，做好职业防护。3.修复皮肤屏障：所有接触性皮炎患者均需全程使用具有修复功能的医用保湿剂，修复受损的皮肤屏障，降低复发风险，研究显示坚持使用保湿剂可使慢性接触性皮炎复发率降低30%~40%。（二）局部药物治疗根据皮损分期选择合适的药物剂型：1.急性期：无渗液时可选用炉甘石洗剂，每日3~4次，收敛止痒；渗液较多时用3%硼酸溶液、0.9%氯化钠溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次湿敷15~20分钟，每日2~3次，湿敷可减少渗出，控制炎症。面部、黏膜等部位避免使用刺激性药物。2.亚急性期：渗出减少后可选用糖皮质激素糊剂、氧化锌油，或弱效/中效糖皮质激素乳膏，每日2次外用。3.慢性期：可选用糖皮质激素软膏、硬膏，对于肥厚、苔藓样变皮损可采用封包治疗，增强药物吸收。4.感染防控：若继发细菌感染，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等抗感染治疗，严重感染需系统使用抗生素。5.外用糖皮质激素选择指南：根据发病部位、病情严重程度选择合适强度的激素：轻度皮损、面部、婴幼儿皮肤：选用弱效激素，如1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，连续使用不超过2周；躯干四肢中度皮损：选用中效激素，如0.1%糠酸莫米松乳膏、0.025%丙酸氟替卡松乳膏，连续使用不超过4周；手足、肥厚性慢性皮损：选用强效激素，如0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德软膏，连续使用不超过6周，症状控制后逐渐减量停药，避免长期大面积使用导致不良反应。6.非激素外用药物：对于面部、褶皱部位需长期用药者，可选用钙调磷酸酶抑制剂（0.03%~0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏），或磷酸二酯酶抑制剂（克立硼罗软膏），无激素相关不良反应，可长期维持使用，尤其适用于糖皮质激素依赖性皮炎患者。（三）系统药物治疗1.抗组胺药物：适用于瘙痒明显的变应性接触性皮炎患者，可缓解瘙痒，减轻炎症反应，第二代无镇静作用的抗组胺药物为首选，如氯雷他定10mg每日1次口服，西替利嗪10mg每日1次口服，依巴斯汀10mg每日1次口服；瘙痒严重影响睡眠者可联合第一代抗组胺药物（氯苯那敏4mg每晚1次口服），增强止痒效果。2.糖皮质激素：适用于病情严重的急性接触性皮炎，如泛发性皮损、大疱性皮损、重度红肿渗出，可短期使用：轻症用泼尼松30~40mg/日，分2~3次口服，症状控制后3~5天逐渐减量停药；重症患者可使用甲泼尼龙40~80mg/日静脉滴注，2~3天症状缓解后改为口服，总疗程不超过2周，避免长期使用导致不良反应。慢性接触性皮炎不建议长期系统使用糖皮质激素。3.**糖皮质激素依赖性皮炎治疗：需逐渐停用含糖皮质激素的制剂，采用阶梯治疗：急性期以冷湿敷、外用钙调磷酸酶抑制剂控制炎症，配合医用保湿剂长期修复屏障，红斑明显者可联合强脉冲光、红光等物理治疗封闭扩张的毛细血管，改善潮红症状。4.其他药物：继发细菌感染伴全身发热、淋巴结肿大者，可系统使用抗生素，如头孢类、青霉素类抗生素；慢性顽固性接触性皮炎可配合使用免疫调节剂，如雷公藤多苷20mg每日3