接触性皮炎诊疗指南2023

接触性皮炎诊疗指南20231定义与分类接触性皮炎是皮肤或黏膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至以外部位发生的炎症性反应，是临床最常见的炎症性皮肤病之一。根据发病机制不同，2023年国际接触性皮炎研究组（ICDRG）最新分类将其分为4大类：①刺激性接触性皮炎（IrritantContactDermatitis，ICD）：为非免疫介导的炎症反应，由外源性物质直接损伤皮肤屏障及表皮细胞所致，占所有接触性皮炎的60%~70%；②变应性接触性皮炎（AllergicContactDermatitis，ACD）：为T细胞介导的IV型迟发型超敏反应，占接触性皮炎的20%~30%；③混合型接触性皮炎：同时存在刺激损伤和过敏反应，临床占比约10%，常见于慢性反复接触的病例；④特殊类型接触性皮炎：包括系统性接触性皮炎（SystemicContactDermatitis，SCD）、光敏性接触性皮炎、化妆品接触性皮炎、激素依赖性接触性皮炎、职业性接触性皮炎等。2流行病学根据中国医师协会皮肤科医师分会（CDA）变应性疾病学组2023年全国多中心流调数据，接触性皮炎占我国皮肤科门诊总就诊量的7.2%~10.3%，占所有过敏性皮肤病的18.6%，人群中变应性接触性皮炎的终生患病率为10%~15%，刺激性接触性皮炎的人群患病率可达20%以上。疾病分布特征显示：女性患病率（12.8%）显著高于男性（8.2%），主要与女性接触化妆品、首饰、染发剂等变应原的概率更高有关；发病高峰年龄为18~55岁，与该年龄段职业暴露、日常接触各类化学品频率更高相关；特应性皮炎患者发生接触性皮炎的风险是健康人群的2.3~4.2倍，与患者固有皮肤屏障功能缺陷、经皮过敏原渗透增加有关。职业性接触性皮炎是我国最常见的职业性皮肤病，占所有职业病总病例数的30%以上，占职业性皮肤病的85%左右，高发职业包括理发师、医护人员、建筑工人、保洁人员、化工从业者、厨师、园艺工作者等，上述人群慢性刺激性接触性皮炎的患病率可达15%~30%。3病因与发病机制3.1病因外源性接触物质是接触性皮炎的核心病因，根据性质可分为刺激性物质和变应原两大类：3.1.1刺激性物质可分为急性刺激性物质和慢性累积性刺激物：①急性刺激性物质：包括强酸、强碱、高浓度有机溶剂、石灰等，一次接触即可造成皮肤急性损伤；②慢性累积性刺激物：临床最为常见，包括肥皂、洗涤剂、洗手液、酒精、有机溶剂、化纤织物、汗水（长期浸渍）等，长期反复接触低浓度此类物质即可诱发炎症，约80%的刺激性接触性皮炎由此类因素导致。常见诱发因素包括：皮肤屏障功能不全、长期处于湿冷或高温环境、接触频率高、接触面积大等。3.1.2变应原大部分变应原为小分子半抗原，穿透皮肤后与表皮蛋白结合形成全抗原，诱发免疫致敏。根据CDA变应性疾病学组2023年发布的全国变应原监测数据，我国接触性皮炎患者排名前十位的变应原及其阳性检出率依次为：硫酸镍（16.8%）、硫酸新霉素（12.3%）、甲醛（11.7%）、松香（9.8%）、对苯二胺（8.9%）、重铬酸钾（7.5%）、环氧树脂（6.2%）、羊毛脂醇（5.8%）、混合香料I（5.3%）、秋兰姆混合物（4.7%）。常见变应原的暴露场景：镍主要存在于合金首饰、皮带扣、眼镜架、手机壳、硬币中；新霉素主要存在于外用抗生素制剂、皮肤消毒用品中；甲醛及甲醛释放体是常见化妆品、纺织品防腐剂；对苯二胺存在于染发剂、纹身墨水、黑色染料中；重铬酸钾存在于水泥、皮革、防锈漆中；环氧树脂存在于粘合剂、涂料、塑料制品中。系统性接触性皮炎的变应原多通过口服、静脉、吸入途径进入体内，常见包括药物（氨基糖苷类抗生素、抗组胺药）、食物添加剂、金属（镍、钴）等。光敏性接触性皮炎的致敏原多为外用光敏物质，包括防晒霜中的对氨基苯甲酸、化妆品香料、煤焦油、补骨脂素等。3.2发病机制3.2.1刺激性接触性皮炎传统认为ICD为外源性物质直接损伤表皮细胞所致，近年研究证实固有免疫激活在发病中发挥核心作用：外源性刺激物首先破坏皮肤脂质屏障，导致经皮水分丢失（TEWL）升高，神经酰胺合成减少，角质形成细胞损伤后释放IL-1α、TNF-α、IL-8等炎症因子，激活真皮树突状细胞及中性粒细胞，进一步放大炎症反应。慢性ICD还存在皮肤屏障修复功能异常，长期炎症导致角质形成细胞增殖分化紊乱，形成“屏障破坏-炎症加重-进一步屏障破坏”的恶性循环。3.2.2变应性接触性皮炎ACD为典型的IV型迟发型超敏反应，分为致敏期和激发期两个阶段：①致敏期：半抗原穿透皮肤与表皮蛋白结合形成全抗原，被朗格汉斯细胞吞噬、处理后迁移至局部淋巴结，将抗原呈递给初始T细胞，诱导抗原特异性效应T细胞和记忆T细胞产生，该阶段一般需要5~14天；②激发期：再次接触相同变应原后，抗原被皮肤局部记忆T细胞识别，24~72小时内即可诱发炎症反应，主要由CD8+细胞毒性T细胞介导杀伤角质形成细胞，同时CD4+辅助T细胞分泌炎症因子放大炎症反应，最终出现皮肤红斑、水肿、丘疹等临床表现。近年研究证实，表观遗传调控（如miRNA-155、miRNA-146a异常表达）、皮肤菌群失调也参与了ACD的发生发展，特应性体质个体的炎症反应强度显著高于普通人群。3.2.3系统性接触性皮炎既往经皮肤致敏的个体，变应原通过全身途径进入体内后，循环中的致敏T细胞游走至全身皮肤，诱发炎症反应，部分病例可出现全身过敏症状。4临床表现接触性皮炎的临床表现因接触物性质、接触时间、个体敏感性不同差异较大，按病程可分为急性、亚急性、慢性三类：4.1急性接触性皮炎起病急，一般在接触后数分钟至数天内发病，皮疹局限于接触部位，边界清楚，典型表现为接触部位红斑、丘疹，严重者出现水肿、水疱、大疱，水疱破溃后可出现渗液、糜烂，少数严重病例可出现表皮坏死、溃疡。患者多伴不同程度瘙痒，部分刺激性接触性皮炎可出现灼痛、胀痛。去除接触物后，经规范治疗一般1~2周可痊愈，遗留暂时性色素沉着。4.2亚急性接触性皮炎接触物刺激性较弱、浓度较低，或急性期处理不当可进展为亚急性，表现为红斑基础上轻度浸润、脱屑、丘疹，边界欠清，瘙痒仍较明显。4.3慢性接触性皮炎长期反复接触弱刺激物或变应原可导致慢性病程，表现为局部皮肤干燥、增厚、苔藓样变、脱屑、皲裂，好发于手部等暴露部位，瘙痒反复，病程可迁延数月甚至数年。4.4特殊类型接触性皮炎的临床表现1.系统性接触性皮炎：常见临床表型包括4种：①泛发型湿疹型：全身散在红斑、丘疹，瘙痒明显，多由口服致敏药物或食物诱发；②汗疱疹型：突发双侧手掌、手指侧缘深在小水疱，瘙痒剧烈，多由镍、钴过敏诱发；③狒狒综合征型：臀部、腹股沟、生殖器部位边界清楚的红斑，伴瘙痒，多由镍、药物过敏诱发；④荨麻疹型：罕见，表现为全身风团，伴瘙痒，由变应原全身暴露诱发。2.光敏性接触性皮炎：皮疹仅发生于暴露部位（面部、颈部、手背等），表现为红斑、水肿、丘疹，瘙痒明显，避免日晒后可逐渐缓解，再次接触光敏物质+日晒可复发。3.化妆品接触性皮炎：好发于面部，皮疹发生于化妆品接触部位，表现为红斑、肿胀、丘疹、脱屑，伴瘙痒或灼热，停用可疑化妆品后症状逐渐缓解，再次使用可复发，部分慢性病例可出现皮肤增厚、色素沉着。4.激素依赖性接触性皮炎：又称激素依赖性皮炎，因长期外用含糖皮质激素的化妆品或药物诱发，表现为面部潮红、灼热、毛细血管扩张、丘疹、脱屑，遇热后症状加重，停药后反跳，病程迁延。5.职业性接触性皮炎：好发于手、前臂、面部等暴露部位，与职业接触史明确相关，多为慢性刺激性接触性皮炎，表现为皮肤干燥、脱屑、皲裂、增厚，脱离接触后可逐渐好转。4.5并发症轻度接触性皮炎无严重并发症，重度泛发病例可出现继发细菌感染、水电解质紊乱，极少数严重过敏反应可出现大疱性表皮坏死松解，危及生命。5诊断与鉴别诊断5.1诊断流程接触性皮炎的诊断遵循“病史-体格检查-辅助检查”的流程，核心为明确病因：1.病史采集：详细询问发病前接触史，包括接触物质种类、接触时间、接触频率，发病与接触的时间关联，停用接触物后症状是否缓解，再次接触是否复发，同时询问职业、生活习惯、化妆品使用史、外用药物史、过敏史等。临床研究显示，详细的病史采集可明确约60%接触性皮炎的病因。2.体格检查：重点观察皮疹分布、边界、形态，皮疹部位往往提示接触过敏原：如颈部皮疹提示项链过敏，腕部皮疹提示手表或手链过敏，鼻背、耳后皮疹提示眼镜架过敏，头皮、面部皮疹提示染发剂过敏，手部皮疹提示职业接触或洗涤剂刺激，会阴部皮疹提示避孕套、卫生巾过敏等。3.辅助检查：①斑贴试验：是诊断变应性接触性皮炎的金标准，适应证包括：怀疑变应性接触性皮炎、慢性复发性湿疹原因不明、化妆品皮炎、职业性皮肤病、激素依赖性皮炎病因排查。禁忌证包括：严重过敏发作期、妊娠、哺乳期、严重免疫功能缺陷、恶性肿瘤、贴敷部位有急性皮炎。操作规范：将标准变应原贴于患者上臂外侧正常皮肤，48小时后去除变应原，分别于去除后24小时（贴后72小时）、48小时（贴后96小时）判读结果，延迟至第7天判读可提高10%~15%的阳性检出率。结果判读：阴性：无反应；+：淡红斑，无浸润；++：红斑、浸润，伴丘疹；+++：红肿、水疱、大疱。需注意区分刺激反应和过敏反应：刺激反应多在去除变应原后2~3天消退，仅表现为红斑，无浸润丘疹；过敏反应红斑持续时间长，多伴浸润、丘疹，可维持1周以上。我国目前推荐使用ICDRG标准系列变应原，共20~30种常见变应原，可满足临床大部分需求，对怀疑化妆品过敏者可加做化妆品开放斑贴试验。②光斑贴试验：是诊断光敏性接触性皮炎的金标准，同时做两处斑贴试验，一处贴后避光，一处贴后给予UVA照射，照射处阳性而避光处阴性即可诊断光敏性接触性皮炎。③其他检查：对怀疑继发感染的病例可做创面细菌培养+药敏，常规不推荐检测过敏原特异性IgE，因其对IV型超敏反应无诊断价值。5.2鉴别诊断1.急性湿疹：急性湿疹病因多不明确，皮疹多形性、对称分布、边界不清，病程迁延，容易复发；接触性皮炎有明确接触史，皮疹局限于接触部位，边界清楚，去除病因后多短期痊愈，可鉴别。2.丹毒：丹毒为细菌感染性疾病，好发于下肢，表现为边界清楚的红肿热痛，伴发热、寒战，外周血白细胞升高，无瘙痒，压痛明显；接触性皮炎以瘙痒为主，全身症状轻，白细胞多正常，可鉴别。3.疥疮：疥疮好发于皮肤薄嫩部位（指缝、腕部、下腹部、会阴部），夜间瘙痒剧烈，可查到疥虫隧道，接触传染史明显；接触性皮炎无上述特征，斑贴试验可阳性，可鉴别。4.发疹型药疹：发疹型药疹有明确用药史，皮疹泛发，对称分布，无明确接触史；接触性皮炎皮疹多局限，有接触史，可鉴别。6治疗接触性皮炎的治疗原则为：去除病因，控制炎症，修复皮肤屏障，预防复发，根据疾病严重程度采用阶梯治疗方案。6.1一般治疗立即去除可疑接触物，避免再次接触；避免搔抓、热水烫洗、肥皂擦洗等不良刺激；发病期间清淡饮食，避免辛辣刺激食物；全程规范使用皮肤屏障修复剂，推荐选用含神经酰胺、透明质酸、胆固醇的医用保湿护肤品，研究证实规范使用屏障修复剂可缩短病程3~5天，降低复发率约30%。6.2局部治疗局部治疗是接触性皮炎的核心治疗手段，根据病程分期选择药物：1.急性渗出期：渗液较多时采用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次，可收敛渗液、控制炎症；渗液较少或无渗液时，可选用糖皮质激素乳膏或糊剂。2.亚急性期：选用糖皮质激素乳膏，根据发病部位选择不同强度激素：①面部、颈部、会阴部等皮肤薄嫩部位：选用弱效或中效激素，如地奈德乳膏、丁酸氢化可的松乳膏，连续使用不超过2周；②躯干、四肢等厚皮肤部位：可选用中效或强效激素，如糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏，连续使用不超过4周。对薄嫩部位或需要长期维持治疗的病例，可选用非糖皮质激素抗炎药物，包括0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏、2%克立硼罗软膏，此类药物无激素相关副作用（皮肤萎缩、毛细血管扩张），适合长期使用。3.慢性期：表现为皮肤肥厚、苔藓样变，可选用强效糖皮质激素乳膏，或采用封包治疗增强疗效，也可选用曲安奈德新霉素贴膏等硬膏制剂，同时加强保湿修复。4.继发感染处理：局部出现脓性分泌物、脓疱时，加用外用抗生素，如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，每日2次，疗程5~7天。6.3系统治疗根据疾病严重程度选择系统用药：1.轻度接触性皮炎（皮疹面积<10%体表面积，瘙痒VAS评分<3分）：不需要系统用药，仅局部治疗+屏障修复即可。2.中度接触性皮炎（皮疹面积10%~30%体表面积，瘙痒VAS评分3~7分）：首选第二代非镇静抗组胺药物，常用药物包括氯雷他定10mg每日1次、西替利嗪10mg每日1次、依巴斯汀10mg每日1次，疗程至症状消退后1~2天停药，此类药物嗜睡副作用轻，不影响日常工作生活。3.重度接触性皮炎（皮疹面积>30%体表面积，瘙痒VAS评分>7分，或出现水疱、大疱、全身症状）：可短期系统使用糖皮质激素，推荐剂量为泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，晨起顿服，疗程3~7天，症状控制后即可直接停药或快速减量，不需要长期维持，避免激素相关副作用。对出现大疱性表皮坏死松解等严重病例，可采用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d冲击治疗，连用3天后减量，同时予以补液、维持水电解质平衡、支持治疗。4.难治性反复发作者：对规范治疗后仍反复发作、不能避免接触变应原的重度病例，可选用免疫抑制剂或生物制剂：环孢素2~3mg/(kg·d)，疗程1~2周，症